王丹婷，尹志國，祁 平，趙正杭

(1.西安交通大學醫(yī)學部藥理學系，陜西 西安 710061； 2.安康市中心醫(yī)院藥學部，陜西 安康 725000)

近年來，隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，細菌耐藥情況逐年增加，給臨床抗感染治療帶來了極大的挑戰(zhàn)。為了更好地了解醫(yī)院臨床感染病原菌的種類、分布和耐藥情況，更加規(guī)范、合理地應(yīng)用抗菌藥物，有效防止和控制耐藥菌的擴散和流行，應(yīng)定期監(jiān)測抗菌藥物的使用情況和細菌耐藥性，這對指導臨床用藥具有十分重要的意義。為此，本研究對安康市中心醫(yī)院(以下簡稱“我院”)近2年來臨床分離的細菌的耐藥情況進行監(jiān)測與分析，為臨床合理應(yīng)用抗菌藥物提供參考。

1 材料與方法

1.1 材料來源

材料來源于2016—2017年我院臨床分離的5 614株非重復細菌。

1.2 方法

分析臨床分離菌的耐藥情況。

1.2.1 菌株的選擇：選取分離率排序靠前的幾種常見致病菌，并結(jié)合致病菌的臨床意義及藥物敏感試驗結(jié)果的連續(xù)性等因素；耐藥率=耐藥菌株數(shù)/總樣本數(shù)×100%；多重耐藥菌的定義為一種微生物對3類(如氨基糖苷類、紅霉素類和β-內(nèi)酰胺類)或3類以上抗菌藥物同時耐藥，而不是對同一類的3種抗菌藥物耐藥。

1.2.2 藥物敏感試驗：細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗結(jié)果由我院微生物檢驗室提供，標本采集自住院患者的痰液、咽拭子、血液、尿液、膿液及創(chuàng)口分泌物等；采用紙片擴散法(K-B法)或自動化儀器法進行藥物敏感試驗；按照美國臨床和實驗室標準協(xié)會2015年版標準判讀藥物敏感試驗結(jié)果，采用WHONET 5.6軟件進行數(shù)據(jù)分析；藥物敏感試驗紙片購自賽默飛世爾生物化學制品公司，M-H培養(yǎng)基購自梅里埃生物有限公司。

1.3 統(tǒng)計學方法

收集2016年與2017年微生物室分離出的細菌藥物敏感試驗結(jié)果的原始數(shù)據(jù)，輸入Excel軟件，進行分類匯總，計算各種細菌的分離率及耐藥率。對于2016年與2017年檢出的多重耐藥菌菌株資料，采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行處理，其差異性比較采用卡方檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 常見細菌分離率

5 614株非重復細菌中(不包括真菌、支原體和衣原體)，革蘭陽性菌1 415株(占25.2%)，革蘭陰性菌4 199株(占74.8%)；分離率排序居前5位的細菌依次為肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌和陰溝腸桿菌，其分離率分別為17.7%、16.8%、11.2%、5.5%和5.4%，見表1。

表12016—2017年我院常見細菌分離率
Tab1Commonbacterialisolationrateinourhospital
during2016-2017

細菌2016年(n=2 833)2017年(n=2 781)合計(n=5 614)菌株數(shù)占當年總菌株數(shù)的比例/%菌株數(shù)占當年總菌株數(shù)的比例/%菌株數(shù)占總菌株數(shù)的比例/%革蘭陽性菌66423.475127.01 41525.2 金黃色葡萄球菌1204.21866.73065.5 表皮葡萄球菌762.7662.41422.5 其他革蘭陽性菌46816.549917.996717.2革蘭陰性菌2 16976.62 03073.04 19974.8 大腸埃希菌47916.946516.794416.8 肺炎克雷伯菌49817.649717.999517.7 陰溝腸桿菌1505.31545.53045.4 銅綠假單胞菌31111.031511.362611.2 鮑曼不動桿菌1304.61354.92654.7 嗜麥芽窄食假單胞菌883.11374.92254.0 其他革蘭陰性菌51318.132711.884015.0

2.2 常見細菌對常用抗菌藥物的耐藥率

2016—2017年我院分離出的革蘭陰性菌中，肺炎克雷伯菌對阿米卡星、頭孢他啶、頭孢吡肟和氨曲南的耐藥率升高；鮑曼不動桿菌除對上述4種抗菌藥物的耐藥率升高外，對哌拉西林他唑巴坦、亞胺培南的耐藥率也升高；陰溝腸桿菌對阿米卡星、頭孢他啶、哌拉西林他唑巴坦、氨曲南和亞胺培南的耐藥率降低，見表2；革蘭陽性菌中，金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌對頭孢呋辛、苯唑西林、頭孢西丁、克林霉素和紅霉素的耐藥率升高，見表3。

表22016—2017年我院臨床分離的常見革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥率
Tab2Resistancerateofclinicalisolatesofgram-negativebacteriatoantibioticsinourhospitalduring2016-2017

革蘭陰性菌年份菌株數(shù)耐藥/[菌株數(shù)(%)]阿米卡星頭孢唑林頭孢他啶頭孢西丁頭孢吡肟哌拉西林他唑巴坦氨曲南亞胺培南左氧氟沙星大腸埃希菌2016年47719(4.0)344(72.1)163(34.2)39(8.2)193(40.5)23(4.8)189(39.6)6(1.3)199(41.7)2017年4597(1.5)300(65.4)142(30.9)44(9.6)178(38.8)29(6.3)173(37.7)5(1.1)196(42.7)合計93626(2.8)644(68.8)305(32.6)83(8.9)371(39.6)52(5.6)362(38.7)11(1.2)395(42.2)肺炎克雷伯菌2016年49811(2.2)172(34.5)73(14.7)78(15.7)75(15.1)22(4.4)66(13.3)14(2.8)51(10.2)2017年49725(5.0)167(33.6)88(17.7)79(15.9)109(21.9)22(4.4)104(20.9)10(2.0)46(9.3)合計99536(3.6)339(34.1)161(16.2)157(15.8)184(18.5)44(4.4)170(17.1)24(2.4)97(9.7)銅綠假單胞菌2016年30941(13.3)—47(15.2)—55(17.8)36(11.7)68(22.0)34(11.0)54(17.5)2017年31014(4.5)—36(11.6)—29(9.4)42(13.5)61(19.7)53(17.1)56(18.1)合計61955(8.9)—83(13.4)—84(13.6)78(12.6)129(20.8)87(14.1)110(17.8)鮑曼不動桿菌2016年13022(16.9)—31(23.8)—32(24.6)29(22.3)—28(21.5)33(25.4)2017年13538(28.1)—46(34.1)—44(32.6)45(33.3)—46(34.1)35(25.9)合計26560(22.6)—77(29.1)—76(28.7)74(27.9)—74(27.9)68(25.7)陰溝腸桿菌2016年1505(3.3)96(64.0)52(34.7)135(90.0)17(11.3)22(14.7)42(28.0)9(6.0)10(6.7)2017年1532(1.3)151(98.7)34(22.2)146(95.4)18(11.8)13(8.5)35(22.9)3(2.0)10(6.5)合計3037(2.3)247(81.5)86(28.4)281(92.7)35(11.6)35(11.6)77(25.4)12(4.0)20(6.6)

注：“—”表示未做藥物敏感試驗

Note：“—”means without sensitivity tests

表32016—2017年我院臨床分離的常見革蘭陽性菌對常用抗菌藥物的耐藥率
Tab3Resistancerateofclinicalisolatesofgram-positivebacteriatoantibioticsinourhospitalduring2016-2017

革蘭陽性菌年份菌株數(shù)耐藥/[菌株數(shù)(%)]慶大霉素頭孢呋辛苯唑西林頭孢西丁青霉素克林霉素紅霉素左氧氟沙星四環(huán)素萬古霉素復方磺胺甲唑金黃色葡萄球菌2016年12021(17.5)50(41.7)52(43.3)53(44.2)115(95.8)32(26.7)60(50.0)33(27.5)50(41.7)—8(6.7)2017年18628(15.1)81(43.5)85(45.7)85(45.7)182(97.8)103(55.4)129(69.4)28(15.1)57(30.6)—9(4.8)合計30649(16.0)131(42.8)137(44.8)138(45.1)297(97.1)135(44.1)189(61.8)61(19.9)107(35.0)—17(5.6)表皮葡萄球菌2016年765(6.6)15(19.7)40(52.6)44(57.9)68(89.5)13(17.1)53(69.7)6(7.9)14(18.4)2(2.6)28(36.8)2017年669(13.6)15(22.7)50(75.8)50(75.8)65(98.5)24(36.4)52(78.8)7(10.6)10(15.2)—17(25.8)合計14214(9.9)30(21.1)90(63.4)94(66.2)133(93.7)37(26.1)105(73.9)13(9.2)24(16.9)2(1.4)45(31.7)

注：“—”表示未做藥物敏感試驗

Note：“—”means without sensitivity tests

2.3 常見細菌中多重耐藥菌檢出情況

與2016年比較，2017年我院其他常見細菌中多重耐藥菌檢出率增幅均較明顯，而金黃色葡萄球菌中多重耐藥菌株(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)檢出率基本持平，見表4。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌中，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌株所占比例分別為58.0%、34.1%。2017年我院多重耐藥菌總檢出率較2016年明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=127.931，P=0.000)，見表5。

表42016年與2017年我院常見細菌中多重耐藥菌檢出率比較
Tab4Comparisonofdetectionrateofmulti-drugresistantbacteriaincommonbacteriainourhospitalin2016and2017

細菌2016年2017年合計菌株數(shù)多重耐藥菌/株多重耐藥菌檢出率/%菌株數(shù)多重耐藥菌/株多重耐藥菌檢出率/%菌株數(shù)多重耐藥菌/株多重耐藥菌檢出率/%大腸埃希菌47722847.845931568.693654358.0肺炎克雷伯菌49810521.149723447.199533934.1金黃色葡萄球菌1204840.01867339.230612139.5銅綠假單胞菌3093110.03105317.16198413.6鮑曼不動桿菌1302317.71354533.32656825.7合計1 53443528.41 58772045.43 1211 15537.0

表52016年與2017年我院多重耐藥菌總檢出率比較
Tab5Comparisonoftotaldetectionrateofmulti-drug
resistantbacteriainourhospitalin2016and2017

年份菌株數(shù)非多重耐藥菌/株多重耐藥菌/株多重耐藥菌檢出率/%2016年2 8332 33749617.52017年2 7811 93584630.4合計5 6144 2721 34223.9

3 討論

3.1 常見病原菌分離情況分析

2016—2017年我院分離出病原菌5 614株，其中革蘭陽性菌占25.2%，革蘭陰性菌占74.8%，與2016年CHINET細菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果(革蘭陽性菌占28.4%，革蘭陰性菌占71.6%)基本一致[1]。與2016年CHINET報道的數(shù)據(jù)相比，我院除肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌的分離率明顯升高外，大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌和陰溝腸桿菌的分離率較低。研究結(jié)果表明，不同地區(qū)、醫(yī)院以及同一醫(yī)院不同科室、不同時期的細菌耐藥菌均可能存在差異[2]。在非發(fā)酵菌中，除鮑曼不動桿菌分離率低于2016年CHINET報道的數(shù)據(jù)外，銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌分離率高于2016年CHINET報道的數(shù)據(jù)[1]。由此可見，革蘭陰性菌的構(gòu)成并未發(fā)生根本變化，即腸桿菌科細菌的檢出率依舊占據(jù)主導地位；而非發(fā)酵菌的檢出率呈逐漸升高的趨勢，其已成為醫(yī)院感染的主要菌群之一[3]。

3.2 革蘭陰性菌耐藥情況

本次監(jiān)測的3種腸桿菌科細菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率仍較低(2%～6%)，低于2015年四川省細菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果[4]和張功武等的報道[5]。由此，可考慮將碳青霉烯類抗菌藥物作為臨床重癥感染降階梯治療的首選藥物。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌中，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌株數(shù)所占比例高于2016年CHINET報道的數(shù)據(jù)，可能與我院臨床醫(yī)師習慣性選用第3代頭孢、含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復方制劑等廣譜抗菌藥物，誘導了超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌株產(chǎn)生有關(guān)。2017年肺炎克雷伯菌對頭孢他啶、頭孢吡肟和氨曲南耐藥率較2016年升高，可能與我院臨床科室使用頭孢吡肟、氨曲南等特殊使用級抗菌藥物指征不足，存在濫用現(xiàn)象，導致細菌耐藥率升高有關(guān)。陰溝腸桿菌對頭孢唑林、頭孢西丁天然耐藥，其對第4代頭孢菌素的敏感率最高(約89%)，其次為第3代頭孢菌素及氨曲南，高于潘愷等的報道[6]。由于陰溝腸桿菌中含產(chǎn)AmpCβ-內(nèi)酰胺酶及超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌株，故其對含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復方制劑如哌拉西林他唑巴坦的敏感率總體在90%左右，明顯高于不含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的單一抗菌藥物。因此可見，對于產(chǎn)AmpCβ-內(nèi)酰胺酶及超廣譜β-內(nèi)酰胺的陰溝腸桿菌感染，可考慮首選哌拉西林他唑巴坦或亞胺培南經(jīng)驗用藥；對于不產(chǎn)上述酶的陰溝腸桿菌感染，可選除第1、2代頭孢菌素外的任何一種抗菌藥物[7]。

銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌2種非發(fā)酵菌是醫(yī)院感染的常見病原菌，2017年我院上述2種細菌的分離率較2016年升高。銅綠假單胞菌對抗菌藥物的敏感性均明顯高于鮑曼不動桿菌。銅綠假單胞菌總體耐藥率維持在9%～21%，對亞胺培南、頭孢他啶等的耐藥率略低于國內(nèi)文獻報道[8]。2017年鮑曼不動桿菌對阿米卡星、頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦、亞胺培南及左氧氟沙星的耐藥率較2016年明顯升高；且與我院2012年報道的數(shù)據(jù)比較，2016—2017年我院鮑曼不動桿菌對上述6種抗菌藥物的平均耐藥率均有明顯升高趨勢[9]。銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對亞胺培南的耐藥率分別為14.0%、44.8%，均明顯低于范會等[10]的報道。銅綠假單胞菌對阿米卡星、頭孢他啶和哌拉西林他唑巴坦的耐藥率較低，上述3種抗菌藥物可作為臨床治療銅綠假單胞菌感染首選藥物。

3.3 革蘭陽性菌耐藥情況

金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌對青霉素的耐藥率分別約為97%、94%，青霉素已經(jīng)不適用于上述2種細菌感染的治療[11]。金黃色葡萄球菌對頭孢呋辛、頭孢西丁的耐藥率均>40%，可能與我院手術(shù)預防性用藥不合理有關(guān)，導致細菌耐藥率升高。2016年與2017年金黃色葡萄球菌中多重耐藥菌株(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)的檢出率基本持平(平均檢出率為39.5%)，略高于相關(guān)報道[1]；未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素金黃色葡萄球菌，但發(fā)現(xiàn)2株耐萬古霉素表皮葡萄球菌，應(yīng)引起重視。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌不僅對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥，而且對大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類及早期上市的氟喹諾酮類抗菌藥物具有多重耐藥性[12]。萬古霉素可作為治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染的首選藥物。

3.4 多重耐藥菌耐藥性監(jiān)測分析

2016—2017年，我院住院患者感染標本中檢出的多重耐藥菌菌株數(shù)占分離總菌株數(shù)的23.9%，低于相關(guān)文獻報道[13]。2016年與2017年多重耐藥菌總檢出率的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。檢出多重耐藥菌的科室大多集中在重癥加強護理病房、呼吸內(nèi)科和感染科等抗菌藥物使用頻率高的科室，與上述科室患者基礎(chǔ)情況差、病情較重、常需使用機械通氣和接受侵入性操作較多有關(guān)，也與上述科室患者多大量、長期應(yīng)用廣譜抗菌藥物有關(guān)[14]。

綜上所述，我院細菌耐藥情況仍較嚴重，特別是多重耐藥菌感染情況比較嚴重，多重耐藥菌檢出率呈逐漸升高的趨勢。多重耐藥菌感染對人類健康造成的危害日益嚴重，已成為臨床抗感染治療的難題之一[15]。因此，應(yīng)根據(jù)本地區(qū)最新的細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果指導臨床合理應(yīng)用抗菌藥物，重視醫(yī)院感染控制，遏制多重耐藥菌的產(chǎn)生和傳播。