周慶秋，王 莉，杜 松，舒 東

(泰安市中心醫(yī)院藥學部，山東 泰安 271000)

安宮牛黃丸出自清代吳鞠通的《溫病條辨》[1]，是中醫(yī)治療高熱癥的“溫病三寶”之一，素有“救急癥于即時，挽垂危于頃刻”之美譽?，F(xiàn)探討建立安宮牛黃丸合理應用點評標準，并對臨床藥師實施藥學干預的有效性進行分析、評價，為規(guī)范和促進安宮牛黃丸及其他中成藥的臨床合理應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從泰安市中心醫(yī)院(以下簡稱“該院”)信息中心數(shù)據(jù)庫中調(diào)取使用安宮牛黃丸的所有出院患者病歷，其中，干預期(2017年第4季度)60例，干預后(2018年第1季度)60例。

1.2 方法

采用Excel軟件對相關信息進行統(tǒng)計分析，包括患者基本情況，安宮牛黃丸的使用數(shù)量及銷售金額等；對安宮牛黃丸的應用情況及合理性(適應證、用法與用量、療程、藥品不良反應及注意事項)進行評價與分析，計算各項指標的合理率，比較臨床藥師干預前后的差異；采用雷達圖分析法[2-3]，對安宮牛黃丸應用合理性評價的4個指標，即適應證、用法與用量、用藥療程和藥品不良反應，進行綜合評價，可全面、直觀、量化評價臨床藥師干預前后安宮牛黃丸合理性應用情況。

1.3 安宮牛黃丸合理應用點評標準

依據(jù)《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》《中成藥臨床應用指導原則》《中華人民共和國藥典》(2015年版)及藥品說明書，結合安宮牛黃丸臨床應用文獻等資料，臨床藥師與中醫(yī)科醫(yī)師、資深中藥藥師共同協(xié)商，從以下4個方面入手，建立“安宮牛黃丸點評標準”，對其使用的合理性進行評價。

1.3.1 適應證：安宮牛黃丸具有清熱解毒、鎮(zhèn)驚開竅的功效，用于熱病，邪入心包，高熱驚厥，神昏譫語。根據(jù)中醫(yī)理論，邪入心包是溫病發(fā)展過程中，由于邪熱熾盛，熱毒深陷，灼津為痰，內(nèi)閉心包，心竅被阻而導致的癥候，臨床常見身熱灼手、神昏譫語或昏聵不語等癥。神昏即神志昏迷，是以神志不清為特征的一種癥候，多為外感熱邪，灼傷清竅，出現(xiàn)神志昏迷、意識喪失、譫妄煩躁及運動感覺功能障礙[4-7]。綜上，邪入心包、高熱驚厥和神昏譫語的共性特征為高熱、昏迷和驚厥。因此，安宮牛黃丸的適應證應為中風、腦炎、腦膜炎、中毒性腦病、腦出血及敗血癥導致的高熱、昏迷和驚厥等[8-10]。需注意中風昏迷應用安宮牛黃丸的辨證，用于熱閉神昏。

1.3.2 用法與用量：依據(jù)安宮牛黃丸的藥品說明書，其用法與用量為口服，1次1丸，1日1次；用于兒童，≤3歲者1次1/4丸，4～6歲者1次1/2丸，1日1次；或遵醫(yī)囑。由于安宮牛黃丸需辨證施治，對于特殊用法與用量，應由中醫(yī)科醫(yī)師會診，根據(jù)患者病情的輕重、體質(zhì)的強弱，斟酌選定。

1.3.3 用藥療程：安宮牛黃丸為熱閉神昏所設，臨床應用原則為“中病即止”，達到退熱、開竅促醒和止抽搐的用藥目的就應停藥。研究結果顯示，安宮牛黃丸一般1日1丸，連續(xù)服用3～7丸為宜[11-12]。安宮牛黃丸中的朱砂和雄黃分別含有硫化汞和硫化砷等毒性成分，主要分布于肝臟、腎臟和腦等組織，不宜久服。

1.3.4 藥品不良反應：有文獻報道，不當使用安宮牛黃丸致體溫過低；亦有個別患者發(fā)生過敏反應。安宮牛黃丸中含有雄黃，雄黃遇到亞硝酸鹽或亞鐵鹽類藥物(硫酸亞鐵、葡萄糖酸亞鐵及富馬酸亞鐵等)后可生成硫代砷酸鹽，降低安宮牛黃丸的療效；雄黃遇到硝酸鹽或硫酸鹽后可使雄黃所含的硫化砷氧化，從而可增強其毒性[13-14]。因此，安宮牛黃丸不可與亞硝酸鹽類、亞鐵鹽類、硝酸鹽類及硫酸鹽類藥物同服。

1.4 干預方法

以“安宮牛黃丸點評標準”為依據(jù)，對該院住院患者安宮牛黃丸的使用情況進行專項點評和干預。(1)將“安宮牛黃丸點評標準”、不合理用藥情況等通過院內(nèi)科主任例會、辦公OA系統(tǒng)進行通報，臨床藥師采用專題授課等方式對重點干預科室的臨床醫(yī)護人員進行培訓。(2)定期分析與建議：臨床藥師每月依據(jù)“安宮牛黃丸點評標準”對住院患者的醫(yī)囑進行合理性評價及分析，并提出有針對性的合理用藥建議。(3)反饋與干預：在查房或交接班時，由臨床藥師向處方醫(yī)師當面溝通反饋。(4)效果追蹤：與醫(yī)務部溝通，將安宮牛黃丸等中成藥的使用情況納入科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核，與績效相關聯(lián)。(5)評價及完善標準：根據(jù)追蹤結果對“安宮牛黃丸點評標準”進行修訂、完善，然后進行下一階段的評價，實施PDCA循環(huán)，以達到持續(xù)改進的目的。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 干預前后患者的基本情況比較

干預前后患者的性別、平均年齡等基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1干預前后使用安宮牛黃丸患者的基本情況比較
Tab1Comparisonofgeneraldataofpatientswith
Angongniuhuangpillsbeforeandafterintervention

時間男性/例(%)女性/例(%)平均年齡/(x±s,歲)干預前(n=60)37(61.67)23(38.33)52.40±9.18干預后(n=60)31(51.67)29(48.33)54.85±10.53χ2/t1.2222.600P0.2690.177

2.2 干預前后安宮牛黃丸臨床應用合理性評價結果比較

干預后，安宮牛黃丸的適應證、用法與用量、用藥療程、藥品不良反應和總體用藥合理性方面均有所改善：適應證合理率、總體用藥合理率分別為81.67%、71.67%，明顯高于干預前的23.33%、15.00%，差異有極顯著統(tǒng)計學意義(P<0.001)；用法與用量合理率、用藥療程合理率分別為91.67%、76.67%，明顯高于干預前的76.67%、46.67%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而干預前后藥品不良反應發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。干預前后安宮牛黃丸臨床應用合理性評價的雷達圖見圖1。

表2干預前后安宮牛黃丸臨床應用合理性評價結果比較
[例(%)]
Tab2ComparisonofrationalityevaluationonAngongniuhuang
pillsbeforeandafterintervention[cases(%)]

時間適應證合理用法與用量合理用藥療程合理藥品不良反應總體合理干預前(n=60)14(23.33)46(76.67)28(46.67)4(6.67)9(15.00)干預后(n=60)49(81.67)55(91.67)46(76.67)2(3.33)43(71.67)χ240.3965.06511.4220.17539.231P0.0000.0240.0010.6750.000

圖1 干預前后安宮牛黃丸臨床應用合理性評價的雷達圖Fig 1 Radar chart of rationality evaluation on Angong-niuhuang pills before and after intervention

2.3 干預前后人均應用安宮牛黃丸的金額、人均藥品總金額比較

干預后，人均應用安宮牛黃丸的金額明顯低于干預前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；干預前后人均藥品總金額與干預前的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

3 討論

目前，大量研究結果證實了臨床藥師在藥物管理工作中的重要作用。本研究通過建立安宮牛黃丸合理應用點評標準，對臨床藥師干預安宮牛黃丸臨床應用的效果進行了評價與分析。結果提示，臨床藥師干預對提高安宮牛黃丸臨床應用合理率、改善不合理用藥情況和減少藥品費用等方面具有積極作用；安宮牛黃丸臨床安全性較好，干預前后藥品不良反應發(fā)生率均較低，且差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表3干預前后人均應用安宮牛黃丸的金額、人均藥品總金額比較
Tab3ComparisonofcostandtotalamountofmedicinepercapitaofAngongniuhuangpillsbeforeandafterintervention

時間人均應用安宮牛黃丸的金額/(x±s,元)人均藥品總金額/(x±s,元)人均住院金額/(x±s,元)人均應用安宮牛黃丸的金額占人均藥品總金額的比例/%人均應用安宮牛黃丸的金額占人均住院金額的比例/%干預前(n=60)1 502.08±639.667 495.00±2 922.6620 494.97±3 922.6620.046.32干預后(n=60)1 000.00±463.167 759.12±3 109.7121 759.12±3 109.7112.894.95t12.780.4791.9614.262-0.353P0.0000.6320.0530.0000.0725

3.1 提高安宮牛黃丸適應證合理率

由于臨床應用安宮牛黃丸的醫(yī)師多為西醫(yī)醫(yī)師，對安宮牛黃丸的臨床應用指征存在一定的認識差異。干預前，安宮牛黃丸主要用于神志清楚、神智模糊及嗜睡等神經(jīng)系統(tǒng)疾病或感染性疾病患者，高熱、昏迷患者僅占23.33%。臨床藥師干預后，安宮牛黃丸的使用嚴格參照藥品說明書的功能主治辨證施藥，嚴禁超功能主治用藥。干預后，安宮牛黃丸適應證合理率達81.67%，與干預前(23.33%)的差異有極顯著統(tǒng)計學意義(P<0.000 1)，提示臨床藥師干預有助于改變醫(yī)師的用藥習慣，減少安宮牛黃丸的超適應證用藥和無指征用藥。

3.2 提高安宮牛黃丸用法與用量合理率

干預前，部分臨床醫(yī)師處方開具安宮牛黃丸1次1丸，1日2次，判定為用法與用量超說明書用藥。干預后，安宮牛黃丸用法與用量合理率達91.67%，與干預前(76.67%)的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3.3 提高安宮牛黃丸用藥療程合理率

安宮牛黃丸中的朱砂和雄黃分別含有硫化汞和硫化砷等毒性成分，不宜大量或長期服用；方中的牛黃、犀角、雄黃、黃連、黃芩及梔子等藥材都為大寒之品，易損傷脾胃，脾胃虛弱患者不宜久服。干預前，23.33%的患者使用安宮牛黃丸的療程為7～14 d，30.00%的患者使用安宮牛黃丸的療程>14 d。臨床藥師干預后，安宮牛黃丸的用藥療程合理率為76.67%，與干預前(46.67%)的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；但干預后仍有23.33%患者用藥療程過長，提示臨床藥師仍需要加強對用藥療程的干預力度。

3.4 減少應用安宮牛黃丸的金額

臨床藥師對安宮牛黃丸的藥學干預有效地減少了臨床不合理用藥，對其銷售數(shù)量和銷售金額產(chǎn)生了影響。干預后，人均應用安宮牛黃丸的金額降低，與干預前比較，差異有極顯著統(tǒng)計學意義(P<0.001)，表明臨床藥師對安宮牛黃丸的藥學干預是有效、可行的。然而，干預前后人均藥品總金額、人均住院金額的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可能是其他相關治療藥物的金額有所升高，也可能與人均應用安宮牛黃丸的金額占人均住院金額的比例較小，所產(chǎn)生的影響較小有關?？梢姡R床藥師有效的干預，減少了不合理用藥，減輕了患者的用藥費用，減少了醫(yī)保支出，節(jié)約了醫(yī)療成本，建議通過醫(yī)務管理和醫(yī)保管理層面對臨床藥師的藥學干預給予積極的行政支持。

3.5 安宮牛黃丸專項點評標準建立的意義和干預效果

臨床藥師通過與中醫(yī)醫(yī)師、資深中藥師共同協(xié)商，建立了安宮牛黃丸合理應用點評標準，首次提出中成藥的點評標準。標準以相關管理規(guī)范、藥品說明書和循證證據(jù)等級較高的文獻等為依據(jù)，細化合理用藥的標準；針對中成藥說明書中的功能主治進行探討，制訂宜于西醫(yī)醫(yī)師理解、接受并執(zhí)行的合理用藥指征。在用法與用量、用藥療程、藥品不良反應及用藥注意事項方面給予了具體量化的推薦建議；克服了普通處方點評不易于被臨床醫(yī)師接受等問題。通過安宮牛黃丸處方專項點評，并采取有效形式的藥學干預，安宮牛黃丸臨床應用的合理率明顯得到改善。

綜上所述，安宮牛黃丸作為中成藥，臨床藥師首次建立其合理應用點評標準，實施藥學干預措施，使其臨床應用趨于規(guī)范化，減少了不合理用藥支出。通過建立中成藥的點評標準、規(guī)范臨床醫(yī)師的用藥模式，使醫(yī)師開具處方有據(jù)可依；結合臨床藥師有針對性的點評和干預，可顯著提高用藥的合理性；為臨床藥師在其他中成藥應用管理方面積累了經(jīng)驗；臨床藥師在合理用藥管理中也體現(xiàn)了價值并得到了鍛煉，促進了臨床藥學工作的深化。