史香芬，劉學(xué)輝，胡幼紅，丁 娟，孫志勇

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，河南 鄭州 450052)

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展，兒童健康和用藥水平逐步提高，兒童用藥安全問題越來越受到關(guān)注。兒童處于生長發(fā)育期，與成人相比，其疾病種類、用藥特點(diǎn)等均存在諸多不同之處，客觀上決定了兒童用藥有著不同于成人的特殊要求[1]。鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院(以下簡稱“我院”)為三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，兒科門診患者多、病情復(fù)雜，如何保證兒童安全、有效地使用藥物是首要問題。藥品說明書是醫(yī)師、藥師和患者用藥時(shí)的指南，也是有關(guān)部門鑒定醫(yī)療責(zé)任的法律依據(jù)[2-4]。現(xiàn)對(duì)我院兒科門診處方涉及的藥品說明書內(nèi)容進(jìn)行整理分析，為兒童用藥提供安全保障。

1 資料與方法

隨機(jī)抽取2017年10月我院兒科門診處方1 000張，對(duì)處方中涉及藥品的藥品說明書“適應(yīng)癥”“用法用量”“兒童用藥”“不良反應(yīng)”“禁忌”和“注意事項(xiàng)”等信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

1 000張門診兒科處方共涉及148個(gè)藥品品規(guī)，其作用類別分布見表1。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，148個(gè)藥品中，兒童專用藥品[5]有32個(gè)(占21.6%)，其作用類別分布見表2。32個(gè)兒童專用藥品中，口服劑型25個(gè)(占78.1%)，以咀嚼片、顆粒劑、干混懸劑、溶液劑和滴劑為主；注射劑4個(gè)(占12.5%)，為生長激素和凝血因子類藥物；外用劑型3個(gè)(占9.4%)，為吸入劑、氣霧劑等。藥品說明書各項(xiàng)下兒童用藥信息標(biāo)注情況見表3。129個(gè)藥品的說明書標(biāo)準(zhǔn)了“兒童用藥”項(xiàng)，其內(nèi)容表述明確的有31個(gè)藥品(占24.0%)，尚不明確的有49個(gè)藥品(占38.0%)，表述模糊的有35個(gè)藥品(占27.1%)，不推薦兒童使用的有14個(gè)藥品(占10.9%)。80個(gè)藥品的說明書標(biāo)注了兒童“用法用量”項(xiàng)，其中，按照年齡計(jì)算的有24個(gè)(占30.0%)，多為國產(chǎn)口服劑型；按體質(zhì)量計(jì)算的有26個(gè)(占32.5%)，注射劑中抗菌藥物居多，口服劑型多為進(jìn)口藥品；同時(shí)按年齡和體質(zhì)量計(jì)算的有6個(gè)(占7.5%)，均為進(jìn)口的口服劑型；按體表面積計(jì)算的有2個(gè)(占2.5%)；未標(biāo)注年齡和計(jì)算方法的有22個(gè)(占27.5%)，僅標(biāo)注“兒童”“小兒”等。

表1148個(gè)藥品的作用類別分布
Tab1Distributionofpharmacologicalactiontypesin148drugs

藥物作用類別藥品數(shù)/個(gè)構(gòu)成比/%神經(jīng)系統(tǒng)用藥2013.5呼吸系統(tǒng)用藥1711.5免疫系統(tǒng)用藥1510.1調(diào)節(jié)電解質(zhì)、酸堿平衡及營養(yǎng)藥1510.1消化系統(tǒng)用藥149.5抗菌藥物149.5代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥85.4血液系統(tǒng)用藥85.4心血管系統(tǒng)用藥74.7外用藥64.1解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥53.4麻醉用藥53.4抗腫瘤藥42.7抗變態(tài)反應(yīng)藥32.0糖皮質(zhì)激素32.0泌尿系統(tǒng)用藥32.0精神障礙用藥10.7合計(jì)148100.0

表2兒童專用藥品的作用類別分布
Tab2Distributionofpharmacologicalactiontypes
inspecificdrugsinchildren

藥物作用類別藥品數(shù)/個(gè)構(gòu)成比/%呼吸系統(tǒng)用藥515.6代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥412.5調(diào)節(jié)電解質(zhì)、酸堿平衡及營養(yǎng)藥412.5抗菌藥物412.5神經(jīng)系統(tǒng)用藥39.4消化系統(tǒng)用藥39.4解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥39.4抗變態(tài)反應(yīng)藥26.2免疫系統(tǒng)用藥26.2血液系統(tǒng)用藥26.2合計(jì)32100.0

表3藥品說明書各項(xiàng)下兒童用藥信息標(biāo)注情況
Tab3Statisticsonchildren’smedicationinformation
undertheinstructions

藥品說明書項(xiàng)目標(biāo)注兒童用藥信息的藥品/個(gè)占全部藥品的比例/%“適應(yīng)癥”3322.3“用法用量”8054.1“兒童用藥”12987.2“不良反應(yīng)”2214.9“禁忌”149.5“注意事項(xiàng)”1610.8

3 討論

通過分析我院門診兒科用藥情況，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)[6-8]，可見兒童用藥存在藥品選擇難、“用法用量”項(xiàng)標(biāo)注不規(guī)范、“兒童用藥”項(xiàng)信息模糊或缺失、兒童藥品不良反應(yīng)數(shù)據(jù)缺失及超說明書用藥普遍等現(xiàn)象。

3.1 兒童藥品選擇難

與成人相比，兒童的生理特征、疾病種類、用藥劑量、藥品口感和劑型要求特殊，這給臨床治療選擇藥品增加了難度。我國藥品注冊申請(qǐng)信息中明確標(biāo)注為兒科專用藥物的僅占2.27%，新藥批準(zhǔn)信息中明確標(biāo)注為兒科專用藥物的占批準(zhǔn)品種的6%，在市場流通的藥物制劑品種中兒科專用藥物劑型所占比例<2%[1]。我院門診1 000余種藥品中，兒童專用藥品所占比例不足5%。文獻(xiàn)報(bào)道，我國醫(yī)院兒童專用藥品所占比例普遍偏低[5]，很多情況下需要使用成人的劑型和規(guī)格，為達(dá)到安全劑量，家長只能靠掰開、磨粉及溶解后分刻度等方法，在分劑量的過程中不但會(huì)破壞一些特殊劑型如腸溶片、緩釋片和膠囊等的特點(diǎn)，還會(huì)造成藥品污染或劑量不準(zhǔn)確，影響療效或發(fā)生不良反應(yīng)。

3.2 兒童“用法用量”項(xiàng)標(biāo)注不規(guī)范

“用法用量”項(xiàng)是藥品說明書的核心部分，直接關(guān)系到臨床用藥的安全與療效，兒童用藥劑量一般按照體質(zhì)量、年齡和體表面積等計(jì)算。本調(diào)查統(tǒng)計(jì)的148個(gè)藥品中，僅80個(gè)藥品(占54.1%)的說明書標(biāo)注了兒童“用法用量”項(xiàng)，其中，按照年齡計(jì)算的有24個(gè)，按體重計(jì)算的有26個(gè)，同時(shí)按年齡和體重計(jì)算的有6個(gè)，按體表面積計(jì)算的有2個(gè)，未標(biāo)注年齡和計(jì)算方法的有22個(gè)?！秲嚎茖W(xué)》(8版)中對(duì)兒童年齡的劃分有詳細(xì)的描述，即分為新生兒期(0～28 d)、嬰兒期(28 d至1周歲)、幼兒期(1～3周歲)、學(xué)齡前期(3～6周歲)、學(xué)齡期(6～10周歲)和青春期(10～18周歲)等6個(gè)年齡段。按年齡標(biāo)注“用法用量”項(xiàng)的藥品說明書中關(guān)于年齡和年齡段的描述不一，如“新生兒”“嬰兒”“幼兒”“3個(gè)月以下”及“2歲至12歲”等，有待統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

3.3 “兒童用藥”項(xiàng)信息模糊或缺失

“兒童用藥”項(xiàng)下內(nèi)容是臨床治療方案參考的重要依據(jù)，關(guān)系到用藥安全與臨床療效。根據(jù)《化學(xué)藥品和治療用生物制品說明書規(guī)范細(xì)則》要求，“兒童用藥”主要包括兒童由于生長發(fā)育的關(guān)系而對(duì)于該藥品在藥理、毒理或藥動(dòng)學(xué)方面與成人的差異，并寫明可否應(yīng)用本品及用藥注意事項(xiàng)，未進(jìn)行該項(xiàng)試驗(yàn)且無可參考文獻(xiàn)的，應(yīng)當(dāng)在該項(xiàng)下予以說明。本調(diào)查中，129個(gè)藥品的說明書標(biāo)注了“兒童用藥”項(xiàng)，其中，僅24.0%的藥品說明書內(nèi)容表述明確，對(duì)臨床有指導(dǎo)意義；38.0%的藥品說明書內(nèi)容表述為“尚不明確”“安全性和療效尚未確定”及“未進(jìn)行該項(xiàng)實(shí)驗(yàn)且無可靠參考文獻(xiàn)”等，這種流于形式的描述對(duì)臨床治療無指導(dǎo)意義；27.1%的藥品說明書內(nèi)容表述模糊，如“遵醫(yī)囑”“用量酌減”及“在醫(yī)師或藥師指導(dǎo)下使用”；10.9%的藥品因缺乏臨床數(shù)據(jù)、安全性和有效性未被證實(shí)、劑量過大等原因不推薦兒童使用或禁用。兒科藥品研發(fā)成本高、市場容量相對(duì)有限、臨床試驗(yàn)受試者招募難、臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)數(shù)量相對(duì)較少、政府關(guān)于兒科藥品研發(fā)的激勵(lì)政策尚未真正發(fā)揮作用及企業(yè)對(duì)兒童用藥研究與評(píng)價(jià)重視不夠等，都是造成“兒童用藥”項(xiàng)信息標(biāo)注不足的原因[9]。

3.4 兒童藥品不良反應(yīng)數(shù)據(jù)缺失

根據(jù)原國家食品藥品監(jiān)督管理總局發(fā)布的《國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報(bào)告(2016年)》，兒童用藥安全性成為關(guān)注點(diǎn)，報(bào)告指出，2016年國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)收到的來自醫(yī)療機(jī)構(gòu)的120萬份藥品不良反應(yīng)/事件病例報(bào)告中，14歲(含)以下兒童患者的報(bào)告12.8萬份(占10.6%)，其中嚴(yán)重的報(bào)告6 986份(占兒童報(bào)告總量的5.5%)。本調(diào)查統(tǒng)計(jì)的148個(gè)藥品中，僅22個(gè)藥品的說明書中描述了兒童不良反應(yīng)，以抗菌藥物和注射劑為主。兒童藥品不良反應(yīng)數(shù)據(jù)的缺失使醫(yī)師在兒童的藥物治療過程中對(duì)不良反應(yīng)的發(fā)生沒有可預(yù)見性，且發(fā)生不良反應(yīng)后不能盡快確定發(fā)生源，為臨床用藥帶來了安全隱患。

3.5 超說明書用藥現(xiàn)象普遍

超說明書用藥是指藥物的應(yīng)用超出了國家藥物監(jiān)管部門認(rèn)可的生產(chǎn)廠家提供的藥品說明書界定范圍，包括超出了適用年齡、劑量、劑型、給藥途徑或適應(yīng)證等。超說明書用藥通常是經(jīng)過多年或多例臨床觀察，且有文獻(xiàn)和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

支持，但由于缺乏法律支持，使醫(yī)師存在執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在法律風(fēng)險(xiǎn)，可能增加患兒用藥不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。在兒童疾病治療過程中，由于兒童專用藥品的缺乏和一些不規(guī)范的臨床應(yīng)用，使得超說明書用藥現(xiàn)象更為普遍，主要表現(xiàn)為超適應(yīng)證、超給藥劑量、超給藥頻次、超給藥時(shí)間、超給藥途徑和超適用人群等，帶來很大的兒童用藥安全隱患[11-12]。

綜上所述，兒科患者使用成人藥品的現(xiàn)象較普遍，常規(guī)使用的藥品說明書中標(biāo)示的兒童用藥信息不夠完整，給兒童疾病的臨床治療帶來困擾，且存在用藥風(fēng)險(xiǎn)。多年來，政府相關(guān)部門不斷出臺(tái)相關(guān)政策鼓勵(lì)和支持兒童用藥的研發(fā)和生產(chǎn)[1]；也有研究通過對(duì)國內(nèi)多家醫(yī)院兒科用藥數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，嘗試建立藥品說明書兒童用藥信息撰寫模板，指導(dǎo)企業(yè)修訂藥品說明書[9]；兒童用藥安全也引起了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的足夠重視[13]。激勵(lì)與強(qiáng)制措施并行是促進(jìn)兒童用藥發(fā)展的有效途徑，建議國家采取修改《處方管理辦法》中關(guān)于“一品雙規(guī)”的條款、在保證藥品安全性前提下加速相關(guān)兒童用藥的審批、對(duì)相關(guān)兒童藥品生產(chǎn)企業(yè)實(shí)行稅收優(yōu)惠政策、推進(jìn)兒童用藥納入醫(yī)保報(bào)銷目錄、賦予國家藥品監(jiān)管部門強(qiáng)制藥品生產(chǎn)企業(yè)開展兒科研究的權(quán)力等措施，保障我國兒童用藥的可及性和安全性[14-15]。相信通過多方合作努力，兒童用藥安全會(huì)得到合理改善和有效保障。