支偉鋒

(蘇州大學附屬常熟醫(yī)院/常熟市第一人民醫(yī)院藥劑科，江蘇 常熟 215500)

近年來，惡性腫瘤的發(fā)病率呈升高趨勢，已成為嚴重危害人類生命健康、制約社會經(jīng)濟發(fā)展的一大類疾病。為了延長患者的生命，化療成為臨床常用手段，但化療藥的細胞毒性較大，在殺滅腫瘤細胞的同時，也會殺滅一定量的正常細胞，導致患者出現(xiàn)一系列的不良反應。為減輕化療藥的不良反應，恢復患者機體的各項功能，臨床上常使用各種輔助藥物[1]。現(xiàn)對常熟市第一人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)惡性腫瘤患者輔助用藥的應用合理性進行調查與分析，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)，2017年每月隨機抽查15份惡性腫瘤腫瘤患者出院病歷，共180例惡性腫瘤患者，提取其住院號、姓名、性別、年齡、住院時間(d)、診斷及費用等信息。

1.2 方法

采用Excel軟件處理數(shù)據(jù)。根據(jù)《藥品管理法》《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》及《中藥注射劑臨床應用基本原則》等有關法律規(guī)定及相關藥品說明書、臨床用藥指南等，對惡性腫瘤患者輔助用藥的使用情況進行綜合點評與分析。

2 結果

2.1 患者的基本情況

180例惡性腫瘤患者中，男性91例(占50.56%)，女性89例(占49.44%)；年齡32～82歲，平均(63.94±9.83)歲；住院時間10～38 d，平均(25.06±4.75)d；平均住院總費用為17 640.26元，平均藥品總費用為9 097.09元，藥占比為51.57%；平均抗菌藥物費用為866.51元，平均中藥注射劑費用為1 356.71元。

2.2 抗腫瘤輔助用藥不合理應用情況

180例惡性腫瘤患者的整體化療方案基本合理，但輔助用藥的應用存在不合理現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為聯(lián)合用藥不適宜或重復用藥，其次為個別藥品用法與用量不合理，見表1；其中聯(lián)合用藥不適宜情況見表2。

表1180例惡性腫瘤患者輔助用藥的不合理應用類型分布
Tab1Distributionofirrationalapplicationtypesof
adjuvantmedicationin180patientswithmalignanttumor

時間不合理用藥類型/例次聯(lián)合用藥不適宜或重復用藥個別藥品用法與用量不合理用藥指征不明確療程偏長2017年1月73822017年2月84222017年3月114112017月4月96622017年5月96422017年6月74242017年7月73322017年8月43152017年9月74232017年10月74812017年11月75732017年12月71071合計/例次90565128構成比/%40.0024.8922.6712.44

表2180例惡性腫瘤患者的聯(lián)合用藥不適宜情況
Tab2Inappropriatecombinationmedicationofadjuvant
medicationin180patientswithmalignanttumor

時間聯(lián)合應用不適宜涉及藥物類別/例次保肝藥免疫調節(jié)劑腸外營養(yǎng)劑止血藥化痰藥止痛藥其他2017年1月21300102017年2月11212102017年3月30310042017年4月22020122017年5月21020042017年6月31002012017年7月50100012017年8月12000012017年9月32100012017年10月34000002017年11月21111012017年12月2200003合計/例次29171175318構成比/%32.2218.8912.227.785.563.3320.00

3 討論

3.1 聯(lián)合用藥不適宜或重復用藥

本調查發(fā)現(xiàn)，抗腫瘤輔助用藥的不合理應用情況以聯(lián)合用藥不適宜或重復用藥為主，其中，以保肝藥的聯(lián)合應用最為突出，其次為免疫調節(jié)劑，腸外營養(yǎng)劑的聯(lián)合應用也較普遍。(1)例如，患者因“左肺腺癌伽瑪?shù)吨委熀?個月”入院，實驗室檢查結果顯示肝功能指標偏高，予以保肝、退黃治療，聯(lián)合應用注射用復方甘草酸苷、異甘草酸鎂注射液和多烯磷脂酰膽堿注射液。復方甘草酸苷、異甘草酸鎂均有抗炎、保護肝細胞膜和改善肝功能的作用，兩者作用機制基本相同；多烯磷脂酰膽堿通過影響膜結構使受損的肝功能恢復正常，具有調節(jié)肝臟的能量平衡等功能，上述3藥均為肝功能保護劑[2]。此類藥物的聯(lián)合應用應注意患者肝臟的承受力，保肝藥多數(shù)也需要在肝臟代謝，其代謝產(chǎn)物也可能有毒，應用過多會增加肝臟的負擔，使肝功能受損進一步加重，故其聯(lián)合應用的必要性有待商榷[3]。(2)免疫調節(jié)劑的聯(lián)合應用也較突出，多以中西藥注射劑聯(lián)合應用為主。例如，香菇多糖注射液與小牛脾提取物注射液、參芪扶正注射液聯(lián)合應用。香菇多糖為具有免疫調節(jié)作用的抗腫瘤輔助用藥，能促進T、B淋巴瘤細胞增殖，提高自然殺傷細胞活性；小牛脾提取物具有激活機體非特異性免疫功能的作用，并能刺激骨髓干細胞的增殖，有助于造血功能的提高；參芪扶正注射液為中藥注射劑，可益氣扶正，用于肺脾氣虛引起的神疲乏力、少氣懶言、自汗眩暈及肺癌、胃癌見上述證候者的輔助治療。三者同為免疫調節(jié)類抗腫瘤輔助用藥，均可調節(jié)機體免疫功能。對于進行放化療的惡性腫瘤患者，應根據(jù)實際病情適當使用免疫調節(jié)劑，提高患者的機體免疫功能，但常規(guī)使用多種注射用免疫調節(jié)劑的必要性有待商榷[4]。建議嚴格控制用藥適應證，合理控制藥品費用。(3)另外，本調查還發(fā)生中藥注射劑重復用藥的現(xiàn)象。例如，艾迪注射液與參芪扶正注射液聯(lián)合應用。艾迪注射液的成分為斑蝥、人參、黃芪和刺五加，參芪扶正注射液的成分為黨參、黃芪，兩者均含黃芪成分，屬于重復用藥，不建議聯(lián)合應用[5]。

3.2 個別藥品用法與用量不合理

個別藥品用法與用量不合理主要表現(xiàn)為藥物單次劑量偏大、溶劑選擇不合理及溶劑量不足等情況。(1)單次劑量偏大。例如，1例食道癌患者入院期間有咳嗽咳痰癥狀，醫(yī)囑開具注射用氨溴索(30 mg/支)化痰治療，用法為1次90 mg，1日1次。藥品說明書指出，該藥可促進呼吸道內黏稠分泌物的排除及減少黏液的滯留，因而可顯著促進排痰，改善呼吸狀況；成人及12歲以上兒童的用法與用量為1次15 mg，1日2～3次，嚴重病例可增至1次30 mg[6]。而案例中的用法與用量與藥品說明書不符，導致給藥頻次過少和單次劑量偏大。盡管有文獻報道，增加單次用量、減少給藥頻次的用法對患者咳嗽咳痰的療效與藥品說明書中用法與用量相當，且可提高患者的依從性，但在臨床上的循證醫(yī)學證據(jù)不足，故建議臨床仍應按藥品說明書給藥[7]。(2)溶劑選擇不合理。例如，1例患者血鉀水平偏低，醫(yī)囑開具門冬氨酸鉀鎂注射液20 ml加入0.9%氯化鈉注射液250 ml中靜脈滴注。門冬氨酸鉀鎂注射液的藥品說明書用法為10～20 ml加入5%葡萄糖注射液250或500 ml中緩慢滴注，該患者無糖尿病既往史，住院期間血糖水平正常，故其選用的溶劑不合理。門冬氨酸鉀鎂注射液含有門冬氨酸鉀和門冬氨酸鎂，能提高細胞內鉀離子、鎂離子濃度[8]；選用0.9%氯化鈉注射液作為溶劑會影響其pH，可能影響其理化性質，使不溶性微粒增加，導致不良反應的發(fā)生[9]。(3)溶劑量不足。例如，醫(yī)囑開具艾迪注射液50 ml加入0.9%氯化鈉注射液250 ml中靜脈滴注。艾迪注射液的藥品說明書規(guī)定，成人的用法與用量為1次50～100 ml加入溶劑400～450 ml中。雖然按照藥品說明書中最高劑量100 ml加入溶劑450 ml中進行藥物濃度推算，該案例沒有超出配置中的最高濃度。但是，目前普遍對艾迪注射液藥品說明書中的溶劑量規(guī)定存在異議[10]。因為艾迪注射液為中藥注射劑，成分復雜，本身容易引起不良反應，藥品說明書記載其不良反應包括過敏性休克；而且，該藥含微量斑蝥素，外周靜脈給藥時會有一定的刺激性，溶劑量過小，會導致藥物濃度過高，增強刺激性。因此，該藥輸注濃度過高有可能會增加不良反應的發(fā)生風險，建議臨床保證充足的溶劑量，合理控制給藥速度，避免不良反應的發(fā)生。

3.3 用藥指征不明確

比較典型的無明確指征用藥為腸外營養(yǎng)劑的使用。

例如，1例肺癌患者入院行放療，期間一般情況可，納食尚可，二便調，能正常進食，無放療不良反應，體內電解質水平均正常，但醫(yī)囑開具復方氨基酸注射液進行腸外營養(yǎng)補充。腸外營養(yǎng)劑是指通過腸道以外的途徑(通常是靜脈)給機體提供所需要的營養(yǎng)素，包括熱量、維生素、必需和非必需氨基酸及電解質等，使患者在不能正常進食或代謝的情況下，仍可以維持良好的營養(yǎng)狀況[11]。腸外營養(yǎng)雖然能給機體補充營養(yǎng)，提高機體免疫功能，幫助機體維持營養(yǎng)狀況，但在適應證不明確的情況下使用會帶來過度喂養(yǎng)與高血糖及各種并發(fā)癥等發(fā)生風險，故建議在腸內營養(yǎng)允許的情況下不推薦腸外營養(yǎng)[12]。

3.4 療程偏長

藥物使用療程偏長的現(xiàn)象也普遍存在，主要涉及質子泵抑制劑、利尿劑。例如，1例患者因“直腸癌術后1年余，頭暈伴咳嗽1周”入院，連續(xù)使用注射用奧美拉唑鈉近1個月。該患者無消化道出血等癥狀，因放化療預防性用藥，但遠遠超出預防性用藥的療程。根據(jù)我院《靜脈用質子泵抑制劑臨床使用原則》，質子泵抑制劑于每次化療前單次給藥即可。有研究指出，長期使用質子泵抑制劑會引起鈣離子吸收障礙，導致骨質疏松癥，從而增加骨折的發(fā)生概率，而且有產(chǎn)生依賴性的風險，會出現(xiàn)撤藥后反酸反跳的現(xiàn)象[13-14]。故建議臨床嚴格控制用藥療程，減少藥品不良反應的發(fā)生風險，合理控制藥品費用。

綜上所述，本調查發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤患者的輔助用藥存在不合理應用現(xiàn)象。為了確?；颊哂盟幇踩?、有效、經(jīng)濟，建議臨床醫(yī)師嚴格按照藥品說明書及診療指南，嚴格控制臨床用藥指征，提高療程合理率；同時也呼吁院部制訂相關規(guī)章制度、點評方案，出臺相關干預政策，規(guī)范抗腫瘤輔助用藥的使用，保障腫瘤患者的用藥安全性、經(jīng)濟性[15]。