楊新霞，鄒向競(jìng)

(1.廣州市花都區(qū)第二人民醫(yī)院手術(shù)室，廣東 廣州 510850； 2.廣州市花都區(qū)第二人民醫(yī)院普外科，廣東 廣州 510850)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療是改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和代謝機(jī)能的重要手段，相較于腸外營(yíng)養(yǎng)支持，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持更符合機(jī)體自身消化代謝的特點(diǎn)，但容易出現(xiàn)腹瀉、反流等并發(fā)癥[1-2]。谷氨酰胺為小腸黏膜代謝的必需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，對(duì)維持腸黏膜上皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性具有重要意義。本研究探討了谷氨酰胺連續(xù)輸注對(duì)腹部手術(shù)患者術(shù)后腸道屏障功能及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

回顧性選取廣州市花都區(qū)第二人民醫(yī)院普外科行腹部手術(shù)治療的患者70例，均因需行腹部手術(shù)入院；手術(shù)類型：闌尾切除術(shù)42例，胃穿孔修補(bǔ)術(shù)16例，膽囊切除手術(shù)12例；排除合并其他嚴(yán)重疾病者；無(wú)合并多臟器損傷者；無(wú)慢性腸道疾病者；經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均被告知風(fēng)險(xiǎn)和簽署治療方案知情同意書(shū)。根據(jù)營(yíng)養(yǎng)支持方法的不同分為觀察組和對(duì)照組，每組35例。觀察組患者中，男性22例，女性13例；年齡32～55歲，平均(41.23±7.14)歲；手術(shù)類型：闌尾切除術(shù)20例，胃穿孔修補(bǔ)術(shù)8例，膽囊切除手術(shù)7例。對(duì)照組患者中，男性21例，女性14例；年齡31～54歲，平均(42.33±8.12)歲，手術(shù)類型：闌尾切除術(shù)19例，胃穿孔修補(bǔ)術(shù)9例，膽囊切除手術(shù)7例。兩組患者基線資料的均衡性較高，具有可比性。

1.2 方法

術(shù)前，兩組患者均進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，包括年齡、凝血功能、肝腎功能和基礎(chǔ)疾病等方面；術(shù)后常規(guī)對(duì)癥處理，并留置鼻胃管。對(duì)照組患者于術(shù)后第1日給予10%葡萄糖250 ml+KCl 2 g+NaCl 3 g+NaCO33 g經(jīng)鼻胃管滴注，連續(xù)滴注5 d，每日增加輸注量約500 ml，注意觀察有無(wú)腹痛、腹瀉及嘔吐等不適。觀察組患者于術(shù)后1 d即經(jīng)鼻胃管連續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，營(yíng)養(yǎng)液中添加谷氨酰胺0.4 mg/kg，連續(xù)應(yīng)用5 d。注意復(fù)查患者肝功能和血常規(guī)。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)腸道細(xì)菌移位情況。治療前、治療后5 d收集患者新鮮大便標(biāo)本1 g，并根據(jù)操作要求將其稀釋后接種在乳酸桿菌、大腸桿菌、酵母菌和雙歧桿菌等的培養(yǎng)基上，室溫(26～28 ℃)下培養(yǎng)24 h后觀察細(xì)菌生長(zhǎng)情況，計(jì)算各腸道細(xì)菌的菌株數(shù)所占比例。(2)腸黏膜通透性評(píng)價(jià)。治療前后測(cè)算患者乳果糖/甘露醇的比值(L/M)，將乳果糖10 mg加甘露醇5 mg制作成混合液1 000 ml，患者排空小便后口服，口服2 h后繼續(xù)口服1 000 ml清水以增加尿量，收集患者6 h內(nèi)的尿液，搖勻后取樣本2 ml送檢，檢測(cè)乳果糖、甘露醇含量，計(jì)算L/M。(3)并發(fā)癥。主要觀察患者治療5 d內(nèi)有無(wú)出現(xiàn)腹瀉、腹痛、腹脹、嘔吐及反流等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后腸黏膜通透性(L/M)比較

治療前，觀察組、對(duì)照組患者的平均L/M分別為0.152±0.021、0.143±0.025，兩組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.369，P=0.541)。治療后，觀察組患者的平均L/M為0.066±0.011，明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.226，P=0.034)；且明顯低于對(duì)照組治療后(0.102±0.012)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.251，P=0.032)。

2.2 兩組患者治療前后腸道糞便培養(yǎng)腸道細(xì)菌移位情況比較

腸道糞便培養(yǎng)顯示，治療前，兩組患者乳酸桿菌、雙歧桿菌、大腸桿菌及酵母菌菌株數(shù)所占比例的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組患者乳酸桿菌、雙歧桿菌的菌株數(shù)所占比例明顯高于對(duì)照組，大腸桿菌、酵母菌的菌株數(shù)所占比例明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

組別乳酸桿菌菌株數(shù)所占比例/%雙歧桿菌菌株數(shù)所占比例/%大腸桿菌菌株數(shù)所占比例/%酵母菌菌株數(shù)所占比例/%治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組(n=35)7.13±0.2512.36±2.658.02±0.3613.26±0.547.99±0.544.69±0.588.12±0.365.22±0.32對(duì)照組(n=35)7.22±0.367.48±2.037.99±0.249.14±0.327.88±0.474.25±0.398.07±0.486.87±0.74t0.594.120.793.260.332.980.363.05P0.5610.0330.4120.0410.3620.0470.4470.045

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組治療方案并不增加并發(fā)癥發(fā)生率，觀察組患者中僅2例出現(xiàn)嘔吐，無(wú)反流現(xiàn)象，而腹瀉發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]
Tab2Comparisonofcomplicationsbetweentwogroups
[cases(%)]

組別腹瀉嘔吐反流觀察組(n=35)1(2.86)2(5.71)0(0)對(duì)照組(n=35)5(14.29)3(8.57)0(0)χ26.320.690P0.0230.560

3 討論

術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良是影響腹部手術(shù)患者傷口愈合和病情康復(fù)的重要因素，而術(shù)后患者腸道功能恢復(fù)較慢，若營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差和免疫功能低下，必將影響患者的腸道功能，腸道黏膜屏障功能低下和腸內(nèi)細(xì)菌移位又將影響患者的腸功能，兩者形成惡性循環(huán)[3]。因此，如何打破該惡性循環(huán)，盡早改善腹部手術(shù)患者術(shù)后的腸道功能，是臨床醫(yī)師最為關(guān)注的問(wèn)題之一。谷氨酰胺是人體血液中存在一種氨基酸，可為人體多種上皮細(xì)胞提供基本的能量來(lái)源，機(jī)體缺乏食物刺激或缺乏谷氨酰胺時(shí)，腸道黏膜功能將受損，進(jìn)而影響機(jī)體的免疫功能[4]。國(guó)外研究結(jié)果顯示，在應(yīng)激狀態(tài)下如手術(shù)、外傷等，人體血漿中的谷氨酰胺含量將大幅度降低，而補(bǔ)充外源性谷氨酰胺后，可有效減輕胃腸道黏膜上皮細(xì)胞應(yīng)激損傷的發(fā)生，改善機(jī)體的免疫狀態(tài)[5]。國(guó)內(nèi)研究結(jié)果顯示，谷氨酰胺是腸道黏膜上皮細(xì)胞的重要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，通過(guò)補(bǔ)充外源性谷氨酰胺可有效維持腸道黏膜上皮細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能的完整性，防止上皮細(xì)胞萎縮，增強(qiáng)腸道平滑肌細(xì)胞的活性，進(jìn)而改善腸道功能和減少細(xì)菌移位的發(fā)生[6]。施曉雷等[7]將谷氨酰胺應(yīng)用于肝硬化患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持治療，結(jié)果顯示，患者的腸道黏膜通透性降低，腸道屏障功能增強(qiáng)，提示谷氨酰胺可有效改善患者的黏膜屏障功能。谷氨酰胺在機(jī)體的蛋白質(zhì)代謝中具有重要作用，可作為條件必需氨基酸而發(fā)揮調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)代謝的作用，亦可以作為腸道黏膜損傷后自我修復(fù)的重要營(yíng)養(yǎng)成分[8-9]。

腹部手術(shù)作為一項(xiàng)應(yīng)激刺激反應(yīng)，術(shù)后補(bǔ)充外源性谷氨酰胺可有效調(diào)節(jié)機(jī)體的氨基酸代謝，糾正負(fù)氮平衡，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[10]。腹部手術(shù)后的禁食和腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，將導(dǎo)致腸道黏膜失去食物刺激，腸黏膜上皮細(xì)胞萎縮，腸道細(xì)菌移位，甚至出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)和免疫功能低下等表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)可威脅患者生命安全[11]。傳統(tǒng)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持并不能有效改善腹部手術(shù)患者的腸道微環(huán)境[12]。為進(jìn)一步明確谷氨酰胺在預(yù)防細(xì)菌移位和改善腸道功能中的作用，本研究進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者腸道糞便培養(yǎng)乳酸桿菌、雙歧桿菌的菌株數(shù)所占比例明顯高于對(duì)照組，大腸桿菌、酵母菌的菌株數(shù)所占比例明顯低于對(duì)照組，上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明谷氨酰胺在增強(qiáng)患者腸道益生菌的含量和抑制致病菌增殖中具有確實(shí)的作用，在維持腸道菌群平衡和預(yù)防腸道細(xì)菌移位方面發(fā)揮了重要作用。本研究結(jié)果還顯示，治療后，觀察組患者的腸黏膜通透性(L/M)明顯低于治療前和對(duì)照組治療后，表明通過(guò)腸內(nèi)途徑補(bǔ)充外源性谷氨酰胺對(duì)促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)具有重要作用。經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療具有腹痛、嘔吐、反流和腹瀉等并發(fā)癥[13-14]。如何有效減少并發(fā)癥是臨床需要解決的問(wèn)題，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的補(bǔ)給應(yīng)遵循由少到多、分次逐量補(bǔ)給和由慢到快等原則，使腸道可有一個(gè)較好的適應(yīng)過(guò)程[15]。本研究結(jié)果顯示，給予谷氨酰胺腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療并不增加并發(fā)癥發(fā)生概率，觀察組患者僅2例出現(xiàn)嘔吐，無(wú)反流現(xiàn)象，而腹瀉發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明谷氨酰胺在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)胃腸道順應(yīng)性的影響較小，在臨床應(yīng)用中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。