沈海云 黃備建,2△ 李翠仙,2 陸 清,2 陽 軍 王文平,2

(1復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院超聲科 上海 200032; 2上海市影像醫(yī)學(xué)研究所 上海 200032)

2004年,WHO腎腫瘤分類首次將其作為腎細(xì)胞癌的一種獨(dú)立類型命名為多房囊性腎癌(multilocular cystic renal cell carcinoma,MCRCC),其惡性程度低,目前未發(fā)現(xiàn)明顯復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移[2-4],2016年,WHO將其改名低度惡性潛能多房囊性腎瘤(MCRCC of low malignant potential,MCRCNLMP)是腎細(xì)胞癌的一種少見類型,發(fā)病率僅占腎腫瘤的不到1%[1]。目前國內(nèi)外對MCRCNLMP超聲造影表現(xiàn)的報(bào)道較少,本研究通過比較MCRCNLMP常規(guī)超聲及超聲造影的表現(xiàn),探討超聲造影對MCRCNLMP的診斷價值。

資 料 和 方 法

研究對象收集2004年7月至2015年10月于復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院行術(shù)前常規(guī)超聲及超聲造影(contrast-enhanced ultrasound,CEUS)檢查并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為MCRCNLMP的患者21例,其中男性15例,女性6例,男女比例為2.5∶1,年齡20～73歲,平均年齡(49.89±14.08)歲。18例患者均為體檢時檢出病灶,其中2例有血尿,1例有腰痛癥狀,其余無明顯臨床癥狀。

儀器和方法采用Technos DU8(意大利Esaote公司,型號CA430E 5-2,2～5 MHz)、IU22(荷蘭Philips Medical Systems公司,型號C5-1,1～5 MHz)及Logic E9(美國GE Healthcare公司,型號C1-5,1～5 MHz)彩色多普勒超聲診斷儀,具有超聲造影功能,造影劑采用意大利Bracco公司生產(chǎn)的SonoVue。所有檢查均由同一位在腹部常規(guī)超聲及超聲造影方面經(jīng)驗(yàn)豐富的檢查者完成。經(jīng)患者肘前靜脈注入造影劑1.2 mL,隨后緊跟注入5 mL生理鹽水,囑患者調(diào)節(jié)呼吸幅度及速度或屏息以配合檢查,每個病灶從注射造影劑開始至少連續(xù)觀察3 min。檢查圖像數(shù)據(jù)存儲于超聲診斷儀及拷貝至硬盤,全程錄像。

圖像分析由兩位具有5年以上超聲造影工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師對病灶的增強(qiáng)方式及特點(diǎn)進(jìn)行讀圖分析。所有患者在行超聲造影檢查前均行常規(guī)超聲檢查觀察病灶大小、位置、邊緣、形狀及回聲,囊壁及病灶內(nèi)分隔厚度及彩色血流情況等,選取病灶受呼吸運(yùn)動及深度等影響最小的切面行超聲造影檢查。超聲造影時觀察病灶囊壁及分隔有無強(qiáng)化,開始增強(qiáng)、達(dá)峰及開始減退時間,造影劑進(jìn)入囊壁或分隔的快慢程度與周圍實(shí)質(zhì)相比分為快進(jìn)/快退、同進(jìn)/同退及慢進(jìn)/慢退,強(qiáng)化囊壁及分隔的條數(shù)、厚度、分隔的增強(qiáng)程度及均勻程度以及囊壁或分隔上有無增強(qiáng)的實(shí)性結(jié)節(jié)。測量條數(shù)時立體觀察整個病灶,以減小分隔條數(shù)的主觀性帶來的誤差,參照Israel等[5]的分組方法,根據(jù)分隔條數(shù)將病灶分為4組:1組,0條;2組,1～4條;3組,5～9條;4組,大于9條;交叉處順延的2條分隔(夾角約為180°)作為1條計(jì)數(shù),交叉處2分隔形成夾角(夾角明顯小于180°)的作為2條計(jì)數(shù)。測量分隔最厚處厚度計(jì)為該病灶的分隔厚度。15例病灶的測量數(shù)據(jù)由DICOM格式的圖片導(dǎo)回彩色多普勒超聲儀進(jìn)行測量,6例病灶的測量數(shù)據(jù)根據(jù)JPEG圖像中的標(biāo)尺,利用圓規(guī)進(jìn)行對比測量。所有病灶均根據(jù)Bosniak標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級[6]:Ⅰ級,良性單純腎囊腫,可有極細(xì)囊壁,不包含囊內(nèi)分隔、鈣化或?qū)嵭越Y(jié)節(jié),囊內(nèi)呈水樣密度且不增強(qiáng)。Ⅱ級,良性腎囊腫包含少量囊內(nèi)極細(xì)分隔,可輕度增強(qiáng),囊壁或囊內(nèi)分隔上可有良性鈣化或少部分稍粗大鈣化,小于3 cm的高密度不均勻且不強(qiáng)化的病灶也包含于Ⅱ級。ⅡF級,囊腫包含多條極細(xì)的囊內(nèi)分隔或囊壁光滑較厚,囊壁或囊內(nèi)分隔輕度增強(qiáng),但強(qiáng)化不明顯,囊壁或囊內(nèi)分隔可能包含細(xì)小或結(jié)節(jié)狀鈣化,但無明顯增強(qiáng);>3 cm的邊界清晰的高密度不增強(qiáng)病灶屬于該分級。Ⅲ級,不定性囊性團(tuán)塊包含較厚的不規(guī)則或光滑的囊壁或囊內(nèi)分隔并明顯強(qiáng)化。Ⅳ級,包含所有Ⅲ級病灶的特點(diǎn)同時有明顯增強(qiáng)的實(shí)性結(jié)節(jié)的病例,該實(shí)性結(jié)節(jié)可獨(dú)立、附壁或分隔上;根據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)的報(bào)道總結(jié),含有實(shí)性結(jié)節(jié)的病灶均分為Ⅳ級,同時增強(qiáng)分隔條數(shù)>9條且分隔厚薄不均的病灶亦分為Ⅳ級。鈣化在良惡性病灶中均可見,Israel等[7]認(rèn)為在腎臟囊性病灶中鈣化對診斷結(jié)果的影響遠(yuǎn)不如實(shí)性結(jié)節(jié)的大。有學(xué)者[5,8]認(rèn)為鈣化對病灶的良惡性診斷沒有幫助,甚至有些病例中鈣化會影響病灶內(nèi)分隔或結(jié)節(jié)的測量與計(jì)算,所以在測量分隔的條數(shù)、厚度及結(jié)節(jié)時應(yīng)避開鈣化。

結(jié) 果

MCRCNLMP的常規(guī)超聲表現(xiàn)21例MCRCNLMP病灶,8例位于左腎,13例位于右腎,位于腎臟上極的13例,中部的5例,下極的3例,病灶大小為(36.33±14.73)mm (18～73 mm)。常規(guī)超聲僅有1例病灶未見囊內(nèi)分隔,表現(xiàn)為低回聲團(tuán)塊,余20例病灶囊內(nèi)見數(shù)條分隔,分隔平均厚度為(2.15±0.90)mm (0.8～5.1 mm),彩色多普勒圖像上有7例病灶未測及血流(其中分隔條數(shù)>5條的4例,<5條的3例),14例病灶測得少量或稍豐富彩色血流(圖1),囊內(nèi)分隔的厚度與分隔血流相關(guān)(P=0.020,rs=0.502),囊內(nèi)分隔條數(shù)(表1)與分隔血流不相關(guān)(P=0.969)。本組21例病灶于常規(guī)超聲上均未見明顯中等回聲實(shí)性結(jié)節(jié),5例病灶囊壁或囊內(nèi)分隔上可見鈣化。

MCRCNLMP的超聲造影表現(xiàn)21例MCRCNLMP病灶內(nèi)均可見明顯增強(qiáng)的分隔(常規(guī)超聲上囊內(nèi)未見分隔的病灶超聲造影上可見5條分隔,分隔厚度約2.7 mm)(圖2),且分隔較纖細(xì)但粗細(xì)欠均,分隔平均厚度為(2.54±0.66)mm (1.6～4.2 mm),病灶內(nèi)分隔在超聲造影上較常規(guī)超聲上厚(P=0.023)。病灶內(nèi)條數(shù)較多的分隔走行稍扭曲,條數(shù)較少的分隔走行尚平整,分隔及囊壁上均未見明顯增強(qiáng)的實(shí)性結(jié)節(jié)。5例病灶于分隔交叉處出現(xiàn)“偽結(jié)節(jié)”,其中2例病灶分隔交叉處可見分隔較厚,似呈“結(jié)節(jié)”狀,動態(tài)圖像上可見該“結(jié)節(jié)”邊緣毛糙,周圍似呈“蟹足狀”展開,延遲期可見“結(jié)節(jié)”較皮髓質(zhì)期明顯縮小,并可見周圍“蟹足狀”與鄰近分隔相連;余3例表現(xiàn)為分隔交叉處結(jié)節(jié)較大,但增強(qiáng)不均勻,隨造影劑減退,“偽結(jié)節(jié)”中央出現(xiàn)低回聲表現(xiàn),而周圍增強(qiáng)分隔仍呈高回聲。病灶內(nèi)分隔平均開始增強(qiáng)時間為(14.43±4.07)s,平均達(dá)峰時間為(19.86±4.03)s,平均開始減退時間為(27.86±4.15) s,與周圍腎實(shí)質(zhì)相比,同進(jìn)同退的病灶有3例,同進(jìn)快退的有15例,慢進(jìn)快退的有3例。囊內(nèi)分隔條數(shù)分組情況(表1)在常規(guī)超聲和超聲造影上一致的有13例,有6例超聲造影分組較常規(guī)超聲分組低,2例超聲造影分組較常規(guī)超聲分組高,兩種檢查分隔條數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.305)。MCRCNLMP超聲造影上Bosniak分級ⅡF級有2例,Ⅲ級有14例,Ⅳ級有5例(圖3)。

A and B:Male,20 years old,MCRCNLMP mass of the left kidney.A:Acystic mass with a number of hyperechoic septa on conventional ultrasound,clear boundary;B:Intrasepta with rich color flow.C and D:Male,73 years old,MCRCNLMP mass of left kidney.C:Acystic mass with a number of hyperechoic septa on conventional ultrasound,clear boundary;D:Intrasepta without obvious color flow.

圖1 MCRCNLMP常規(guī)超聲及彩色多普勒超聲圖像Fig 1 Images of MCRCNLMP lesions on conventional ultrasound and color Doppler ultrasound

Wilcoxon rank sum test,Z=-1.027,P=0.305.

Male,58-year-old,MCRCNLMP mass of right kidney.A:Cystic mass with clear boundaries on conventional ultrasound,no obvious separation in the capsule;B:Several enhanced septa on CEUS.

圖2MCRCNLMP病灶的常規(guī)超聲及超聲造影圖像
Fig2ImagesofMCRCNLMPmassonconventionalultrasoundandCEUS

討 論

MCRCNLMP為一種少見的腎細(xì)胞癌,男女比例為3∶1,發(fā)病年齡為20～76歲,惡性程度低,未見明顯復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的報(bào)道。病理上表現(xiàn)為囊性團(tuán)塊內(nèi)由多條纖維分隔分為多個囊腔,囊腔內(nèi)液體多為淡黃色或膠凍狀,纖維分隔上被覆單層含大量透明細(xì)胞質(zhì)的立方上皮細(xì)胞,細(xì)胞核輕度異型,多為Fuhrman Ⅰ級或Ⅱ級,分隔上排列著單個或成組的透明細(xì)胞,但不形成膨脹性結(jié)節(jié)。

目前在臨床上超聲造影應(yīng)用較為廣泛,本研究中常規(guī)超聲上未見明顯分隔的1例低回聲病灶于CEUS上見數(shù)條分隔,且常規(guī)超聲上僅14例病灶分隔上可見彩色血流,但CEUS上21例病灶內(nèi)均可見數(shù)條增強(qiáng)分隔,該結(jié)果與目前公認(rèn)的超聲造影對微小血供的顯示優(yōu)于彩色多普勒超聲相一致,且超聲造影增加了含血供分隔與周圍囊性部分的對比度,使得病灶內(nèi)分隔顯示更清晰。但是本研究還發(fā)現(xiàn),病灶內(nèi)分隔條數(shù)分組中有6例病灶在超聲造影上較常規(guī)超聲低,該現(xiàn)象似乎與上述觀點(diǎn)相矛盾,我們認(rèn)為可能說明病灶內(nèi)并非所有分隔含血供。常規(guī)超聲中有1例病灶分隔厚度為5.1 mm,于超聲造影上則為3.7 mm,該現(xiàn)象可能與分隔的血供有關(guān),亦可能與超聲造影增加了分隔與周圍的對比度有關(guān)。

A:Bosniak ⅡF,cystic mass contain multiple hairline thin septa with perceived enhancement;B:Bosniak Ⅲ,cystic mass contain several thicken septa with measured enhancement;C:Bosniak Ⅳ,cystic mass contain a lot of thicken coarse septa with obviously measured enhancement.

圖3MCRCNLMP超聲造影圖像
Fig3ImagesofMCRCNLMPmassesonCEUS

病灶內(nèi)分隔平均開始增強(qiáng)時間為(14.43±4.07)s,與周圍腎實(shí)質(zhì)同步增強(qiáng)的有18例,慢進(jìn)的有3例,未出現(xiàn)快進(jìn)的病例,這可能與腎臟是單血供供血有關(guān),腫塊的血供與腎實(shí)質(zhì)來源于同一套血供系統(tǒng),故未出現(xiàn)快進(jìn)的病例。且未出現(xiàn)慢退的病例,大部分是快退的病例,這可能與分隔過細(xì)受部分容積效應(yīng)影響較大有關(guān),也可能是因?yàn)椴≡畹拇x較正常腎實(shí)質(zhì)快。Xu等[9]收集的9例MCRCNLMP平均開始增強(qiáng)時間為(13.2±4.3)s,與本研究結(jié)果接近。

超聲造影上病灶內(nèi)分隔厚度較常規(guī)超聲更厚,這可能與超聲造影二次諧波成像的原理有關(guān),其空間分辨率較低,但對比度高,使得病灶內(nèi)的分隔顯示更清晰。本研究中常規(guī)超聲上未見明顯中等回聲實(shí)性結(jié)節(jié),超聲造影中可見5例病灶中存在“偽結(jié)節(jié)”,可能是由于常規(guī)超聲下囊性部分后方回聲增強(qiáng)使得病灶內(nèi)的分隔回聲更高。存在“偽結(jié)節(jié)”病灶于造影劑進(jìn)入早期呈現(xiàn)結(jié)節(jié)狀,而晚期則可見分隔清晰顯示,故延長造影觀察時間對鑒別“偽結(jié)節(jié)”與真性結(jié)節(jié)具有較大意義。

Bosniak分級用于評價腎臟囊性病灶的良惡性,目前已被泌尿科及影像科醫(yī)師廣泛應(yīng)用。Bosniak分級根據(jù)增強(qiáng)CT表現(xiàn)發(fā)展而來,也可用于其他增強(qiáng)影像學(xué)表現(xiàn),如增強(qiáng)MRI及超聲造影。本研究組中21例MCRCNLMP的Bosniak分級為ⅡF級至Ⅳ級,其中有14例病灶分為Bosniak Ⅲ級,Ⅲ級病灶為需手術(shù)切除但術(shù)后可能出現(xiàn)良性結(jié)果的病灶,MCRCNLMP為低度惡性病灶,與該分級結(jié)果相一致。Hindman等[3]及Bhatt等[4]的研究結(jié)果與本研究相一致。 Xu等[9]收集的11例MCRCNLMP于超聲造影上均表現(xiàn)為Bosniak Ⅲ級,這可能與病例數(shù)較少有關(guān)。

綜上所述,超聲造影診斷MCRCNLMP較常規(guī)超聲能準(zhǔn)確鑒別分隔上有無血供,延長觀察超聲造影時間可有效鑒別“偽結(jié)節(jié)”,但行超聲造影前需常規(guī)超聲檢出病灶并進(jìn)行簡單觀察,所以兩種方法可互為補(bǔ)充。臨床篩查時若發(fā)現(xiàn)囊性團(tuán)塊伴較多分隔可建議其行超聲造影檢查幫助定性診斷。