趙 昕 吳鴻誼 徐化潔 沈 靂 樊 冰 葛均波△

(1復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科-上海市心血管病研究所 上海 200032;2復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院心內(nèi)科 上海 201508)

雙聯(lián)抗血小板治療(dual antiplatelet therapy,DAPT)通常是在阿司匹林基礎(chǔ)上加用一種P2Y12受體抑制劑,目前已成為冠心病(coronary artery disease,CAD)患者接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)后的抗栓治療基石。無論臨床使用最廣的氯吡格雷,還是更強(qiáng)效的P2Y12受體抑制劑普拉格雷、替格瑞洛,均可有效降低這類患者的主要不良心臟事件(major adverse cardiac events,MACE)[1],但仍有10%左右的患者在一年隨訪中再次出現(xiàn)缺血事件[2-3]。值得注意的是幾項(xiàng)新近的大型臨床研究中,口服抗凝藥[4](尤其是Xa因子抑制劑利伐沙班)無論聯(lián)合DAPT[5]或一種抗血小板藥物[6-7],都顯示出更優(yōu)的抗栓療效。這提示凝血瀑布中的某些因子在CAD的血栓事件中同樣發(fā)揮著重要作用。

纖維蛋白原(fibrinogen,Fbg)是凝血瀑布中的重要共同終底物。抗血小板藥物治療后,Fbg水平和血小板反應(yīng)性的關(guān)系在體外試驗(yàn)[8]或臨床試驗(yàn)[9-11]中已有一些報(bào)道。Ang等[10]發(fā)現(xiàn)Fbg與氯吡格雷治療后ADP通路的血小板抑制率(ADP pathway platelet inhibition ratio,PIclo)降低,且與圍PCI缺血事件風(fēng)險(xiǎn)升高有相關(guān)性[11]。我們猜想Fbg至少部分參與了CAD患者血小板的激活,且不能被DAPT完全抑制。然而,現(xiàn)有的報(bào)道樣本量偏小,并且沒有包含所有的CAD表型,而且中西方人群的Fbg水平存在差別[12-13];另外,采用血栓彈力圖(thrombelastography,TEG)進(jìn)行研究的報(bào)道尚不多見。TEG的優(yōu)勢是能夠定性和定量地全程評估血凝過程,因此有利于研究凝血因子、血小板和纖溶系統(tǒng)之間的交互作用[14]。

本研究通過回顧性單中心隊(duì)列,納入接受了PCI的CAD患者,采用TEG方法評估阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷DAPT后不同嚴(yán)重程度CAD患者的氯吡格雷藥物反應(yīng)和殘余血小板活性,及其與Fbg的相關(guān)性。

資 料 和 方 法

研究對象本研究是一項(xiàng)單中心回顧性觀察研究,研究方案符合赫爾辛基宣言,并得到復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。選擇2011年2月至2015年2月間在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院住院并經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診的CAD患者,所有患者均植入了冠狀動(dòng)脈支架,術(shù)前及術(shù)后接受正規(guī)阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療,且有TEG資料。排除標(biāo)準(zhǔn)包括:年齡>85歲,左主干病變,有外周動(dòng)脈疾病史,貧血,妊娠,惡性腫瘤,嚴(yán)重腎臟或肝臟功能不全,血小板計(jì)數(shù)<100×109/L,服用口服抗凝藥物,有出血高風(fēng)險(xiǎn)或血液系統(tǒng)疾病。所有患者均簽署知情同意書。

臨床資料從復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院病史資料系統(tǒng)獲取患者人口學(xué)資料、心血管病危險(xiǎn)因素、病史、用藥方案及冠狀動(dòng)脈造影及介入治療記錄。CAD嚴(yán)重程度以臨床表型和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化負(fù)荷兩種方法來表征。臨床表型由輕到重分為穩(wěn)定型冠心病(stable angina,SA),非ST段抬高型急性冠脈綜合征(non-ST segment elevated acute coronary syndrome,NSTE-ACS)和ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevated myocardial infarction,STEMI)。最終診斷由有資質(zhì)的研究者按照最新相關(guān)指南[15-17]審閱患者病史資料后評判確定。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化負(fù)荷以本院冠狀動(dòng)脈造影確診狹窄>50%的主要冠狀動(dòng)脈數(shù)目來表示,分為單支病變、雙支病變、三支病變。心血管病危險(xiǎn)因素按照常用的標(biāo)準(zhǔn)來定義。高血壓定義為兩次獨(dú)立測量均提示收縮壓>140 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa,全文同),或舒張壓>90 mmHg;或患者正遵醫(yī)囑服用降壓藥物。糖尿病(diabetes mellitus,DM)定義為多次空腹血糖>7.0 mmol/L或正在遵醫(yī)囑接受飲食控制、口服降糖藥物或胰島素治療。高脂血癥定義為空腹總膽固醇(total cholesterol,TC)>5.18 mmol/L,或空腹甘油三酯(triglyceride,TG)>1.70 mmol/L,或正遵醫(yī)囑服用藥物以降低血脂。

實(shí)驗(yàn)室檢查所有實(shí)驗(yàn)室檢查均由本院檢驗(yàn)科完成。常規(guī)采血在患者入院后、行冠狀動(dòng)脈造影前進(jìn)行,主要包括血漿Fbg、血常規(guī),肝、腎功能,血糖、血脂代謝,高敏C-反應(yīng)蛋白(high sensitivity C-reactive protein,hs-CRP)以及心肌標(biāo)志物等。所有患者均在阿司匹林300 mg及氯吡格雷300 mg負(fù)荷后24 h用血栓彈力圖分析儀(美國Haemoscope公司)檢測,該方法已獲得美國FDA批準(zhǔn)進(jìn)行血小板和纖維蛋白交互形成血栓的定量研究[18]。血小板反應(yīng)性和抑制率由不同激活劑誘導(dǎo)的最大振幅(maximum amplitude,MA)計(jì)算得來[19]。凝血酶誘導(dǎo)的MA(MAthrombin)反映了患者最大內(nèi)在血小板活性。纖維蛋白誘導(dǎo)的MA(MAfibrin)反映了單純由纖維蛋白導(dǎo)致的血凝塊強(qiáng)度。P2Y12通路在血栓形成中的作用通過二磷酸腺苷(adenosine diphosphate,ADP)作為激活劑誘導(dǎo)的最大血凝塊強(qiáng)度(ADP-induced maximum amplitude of clot strength,MAadp)來反映。MAadp代表未被氯吡格雷抑制的部分,因此被定義為氯吡格雷治療后殘余血小板活性。PIclo按照以下公式計(jì)算得出:PIclo=[1-(MAadp-MAfibrin)/(MAthrombin-MAfibrin)]×100%。

結(jié) 果

基線特征患者的臨床和實(shí)驗(yàn)室基線資料見表1。共955例患者納入研究,年齡(62.2±10.4) 歲,女性占17.6%。其中369例(38.6%)SA,309例(32.4%)NSTE-ACS,277例(29.0%)STEMI。182例(19.1%)行急診PCI。單支病變265例(27.7%),雙支病變289例(30.3%),三支病變401例(42.0%)。共植入1 480例藥物涂層支架(drug-eluting stents,DES)。

吸煙,白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell count,WBCC),中性粒細(xì)胞百分比(neutrophil granulocyte ratio,N%),hs-CRP,TC,低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein-cholesterol,LDL-C)在NSTE-ACS和STEMI組明顯升高,符合急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)的危險(xiǎn)因素特點(diǎn)。糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(glycoprotein Ⅱb/Ⅲa,GP Ⅱb/Ⅲa)抑制劑和血管緊張素轉(zhuǎn)移酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitors,ACEI)/血管緊張素受體阻滯劑(angiotensin receptor blocker,ARB)在ACS患者中使用較多,有顯著性差異,反映了治療遵守臨床指南[15-17]。樣本中血小板計(jì)數(shù)、既往PCI和心肌梗死(myocardial infarction,MI)在各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。除此之外的其他指標(biāo)在各組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

ParametersOverall (n=955)SA (n=369)NSTE-ACS (n=309)STEMI (n=277)PRisk factors [n (%)] Female168 (17.6)71 (19.2)53 (17.2)44 (15.9)0.524 Age (y)62.2±10.461.8±9.762.4±11.162.3±10.70.715 BMI (kg/m2)24.7±1.524.9±1.524.8±1.724.5±1.40.089 Hypertension608 (63.7)238 (64.5)206 (66.7)164 (59.2)0.158 Dyslipidemia256 (26.8)101 (27.4)85 (27.5)70 (25.3)0.790 DM266 (27.9)98 (25.7)85 (27.5)83 (30.0)0.625 Smoking history500 (52.4)173 (46.9)164 (53.1)163 (58.8)0.010 Family history of CVD4 (0.4)3 (0.8)1 (0.3)0 (0.0)0.272 Stroke history57 (6.0)26 (7.0)12 (3.9)19 (6.9)0.170 Previous MI45 (4.7)27 (7.3)12 (3.9)6 (2.2)0.001 Previous PCI100 (10.5)63 (17.1)31 (10.0)6 (2.2)<0.001 Previous CABG3 (0.3)1 (0.3)2 (0.6)0 (0.0)0.452Number of narrowed coronary artery [n (%)] 0.162 1-vessel265 (27.7)119 (32.2)75 (24.3)71 (25.6)- 2-vessel289 (30.3)108 (29.3)95 (30.7)86 (31.0)- 3-vessel401 (42.0)142 (38.5)139 (45.0)120 (43.3)- Primary PCI182 (19.1) -60 (19.0)122 (44.0)- DES implanted1.55±0.901.54±0.941.58±0.951.53±0.780.755Meditation [n (%)] Statin942 (98.6)362 (98.1)306 (99.0)274 (98.9)0.522 GPIIb/IIIa inbibitor182 (19.1)7 (1.9)31 (10.0)144 (52.0)<0.001 Beta-blocker869 (91)329 (89.2)284 (91.9)256 (92.4)0.284 ACEI/ARB813 (85.1)278 (75.3)276 (89.3)259 (93.5)<0.001Laboratory Tests WBCC (109/L)7.4±2.76.2±1.57.0±2.19.4±3.4<0.001 N (%)53.2±25.248.7±22.950.7±25.562.0±25.4<0.001 Platelet count (109/L)201.2±56.9196.1±54.0200.5±58.7209.3±58.30.022 MPV (fl)10.9±1.110.9±1.110.9±1.110.9±1.10.841 SCr (μmol/L)79.3±21.178.5±16.780.8±21.178.7±25.80.321 HbA1c (%)6.7±1.86.8±1.66.8±2.36.5±1.10.613 Hs-CRP (mg/L)9.1±18.53.2±6.610.9±22.114.3±21.6<0.001 TC (mmol/L)4.0±1.13.8±0.94.0±1.14.3±1.1<0.001 TG(mmol/L)1.7±1.21.7±1.21.8±1.31.6±1.00.299 LDL-C (mmol/L)2.2±0.942.0±0.82.2±1.02.5±1.0<0.001 HDL-C(mmol/L)1.1±0.31.1±0.31.0±0.31.45±0.30.092 Fbg (mg/dL)303.6±91.8280.0±69.9313.4±96.5324.2±104.5<0.001 LVEF (%)60.8±9.464.7±7.360.8±9.055.7±9.9<0.001 MAthrombin63.6±5.262.3±4.663.7±5.265.2±5.5<0.001 MAfibrin9.3±5.67.5±4.09.6±5.511.4±6.8<0.001 MAadp32.0±15.028.9±14.132.3±15.235.7±15.1<0.001 PIclo (%)58.2±24.861.4±24.258.0±25.355.9±24.70.100

Data are expressed asn(%) or mean±SD.Pvalue is for the difference among the three groups.CAD:Coronary artery disease;SA:Stable angina.NSTE-ACS:Non-ST segment elevation myocardial infarction;STEMI: ST segment elevation myocardial infarction;BMI:Body mass index;DM:Diabetes mellitus;CVD:Cardiovascular disease;MI:Myocardial infarction;PCI:Percutaneous coronary intervention;CABG:Coronary artery bypass graft;DES:Drug-eluting stent;GP IIb/IIIa:glycoprotein IIb/IIIa;ACEI:Angiotensin converting enzyme inhibitors;ARB:Angiotensin receptor blocker;WBCC:White blood cell count;N%:Neutrophil granulocyte ratio;MPV:Mean platelet volume;SCr:Serum creatinine;HbA1c:Glycosylated hemoglobinA1C;Hs-CRP:High sensitivity C-reactive protein;TC:Total cholesterol;TG:Triglyceride;LDL-C:Low-density lipoprotein-cholesterol;HDL-C:High-density lipoprotein-cholesterol;Fbg:Fibrinogen;LVEF:Left ventricular ejection fraction;MAthrombin:Maximum amplitude induced by thrombin;MAfibrin:Maximum amplitude induced by fibrin;MAadp: Maximum amplitude induced by adenosine diphosphate;PIclo:Platelet inhibition in response to clopidogrel.

不同嚴(yán)重程度CAD患者的PIclo差異按照臨床表型來分組,SA、NSTE-ACS和STEMI組的PIclo分別為61.4%±24.2%,58.0%±25.3%和55.9%±24.7% (P=0.1),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖1A)。同樣,按照單支病變、雙支病變、三支病變來分組,PIclo分別為60.4%±23.1%,58.8%±24.8%和56.3%±25.7% (P=0.21),差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖2A)。這說明DAPT在3組間的藥物反應(yīng)是相對均衡的。

CAD患者嚴(yán)重程度與殘余血小板活性的關(guān)系SA、NSTE-ACS和STEMI組的MAadp分別為 28.9±14.1,32.3±15.2和35.7±15.1 (P<0.001),事后Bonferronit組內(nèi)兩兩比較發(fā)現(xiàn)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SAvs.NSTE-ACS,P=0.011;SAvs.STEMI,P<0.001;NSTE-ACSvs.STEMI,P=0.016,圖1B)。從單支病變到三支病變,MAadp依次為29.8±14.2,31.2±14.8和33.9±15.4(P<0.001)。事后Bonferronit組內(nèi)兩兩比較發(fā)現(xiàn)單支和雙支病變相比,P=0.038;單支和三支病變相比,P<0.001;雙支和三支病變組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖2B)。這提示嚴(yán)重的CAD患者中,氯吡格雷治療后的殘余血小板活性顯著升高。

CAD患者嚴(yán)重程度與Fbg水平的關(guān)系如圖1C所示,SA、NSTE-ACS和STEMI組的Fbg有顯著差異,分別為(280.0±69.9)mg/dL、(313.4±96.5)mg/dL和(324.2±104.5)mg/dL (P<0.001),臨床表型越嚴(yán)重、Fbg越高。事后Bonferronit組內(nèi)兩兩比較發(fā)現(xiàn)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SAvs.NSTE-ACS,P<0.001;SAvs.STEMI,P<0.001)。進(jìn)一步分析不同冠狀動(dòng)脈粥樣硬化負(fù)荷的患者(圖2C),從單支到三支病變,Fbg依次為(287.7±79.8) mg/dL,(300.8±89.4) mg/dL和(316.1±99.0) mg/dL (P<0.001)。事后Bonferronit組內(nèi)兩兩比較發(fā)現(xiàn)單支和雙支病變相比,P=0.038;單支和三支病變相比,P<0.001;雙支和三支病變組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這提示較嚴(yán)重的CAD患者存在較高的Fbg水平。

CI:Confidence interval;CAD:Coronary artery disease;SA:Stable angina;NSTE-ACS:Non-ST segment elevation myocardial infarction;STEMI:ST segment elevation myocardial infarction;Fbg:Fibrinogen;MAadp:Maximum amplitude induced by adenosine diphosphate;PIclo:Platelet inhibition in response to clopidogrel.

圖1不同臨床表現(xiàn)的MAadp、PIclo及Fbg
Fig1TheMAadp,PIcloandfibrinogenaccordingtothetypeofCAD

Abbreviations as in Fig 1.

圖2不同病變程度的MAadp、PIclo及Fbg
Fig2TheMAadp,PIcloandfibrinogenaccordingtothenumberofstenoticvessel

Fbg顯著影響MAadp和CAD嚴(yán)重程度的相關(guān)性首先分別探討基線中所有變量與MAadp的相關(guān)性。連續(xù)型變量用Pearson相關(guān)分析,分類變量用Spearman相關(guān)分析(表2)。將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量相關(guān)系數(shù)r的絕對值從大到小排序,與MAadp相關(guān)的變量分別是Fbg、hs-CRP、性別、年齡、CAD臨床表型、N%、狹窄冠狀動(dòng)脈數(shù)目、LDL-C、血小板計(jì)數(shù)、DM、吸煙、TC、高血壓、ACEI/ARB以及卒中史。

將上述與MAadp相關(guān)的變量帶入多因素線性回歸模型,采用步進(jìn)法,結(jié)果按照優(yōu)先程度,入選了Fbg、性別、CAD表型、DM、N%、高血壓、年齡和血小板計(jì)數(shù)(模型R=0.508,R2=0.258)。我們注意到所有上述變量與MAadp的相關(guān)系數(shù)絕對值均<0.4,為了更穩(wěn)健地評價(jià)MAadp與CAD嚴(yán)重程度、Fbg之間的關(guān)系,將Fbg按四分位法分組,分割點(diǎn)和例數(shù)如表3所示。線性回歸模型結(jié)果提示,僅在Fbg最高的第四分位,MAadp與表征CAD嚴(yán)重程度的兩項(xiàng)指標(biāo)均有顯著正相關(guān)性。在第二分位,僅有CAD臨床表型與MAadp正相關(guān)。其他情況下MAadp與CAD嚴(yán)重程度均沒有顯著相關(guān)性。

表2 MAadp或PIclo的單因素相關(guān)變量Tab 2 Significant univariate correlation between baseline factors and MAadp or PIclo

Abbreviations as in Tab 1.

我們又采用了ANCOVA方法進(jìn)行反向驗(yàn)證,將Fbg設(shè)為協(xié)變量,結(jié)果提示盡管模型整體有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(R2=0.105,adjustedR2=0.092,P<0.001),但自變量中只有Fbg差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。CAD臨床表型和狹窄冠狀動(dòng)脈數(shù)目都失去了與MAadp的顯著關(guān)聯(lián)。

表3 Fbg水平影響MAadp與CAD嚴(yán)重程度的相關(guān)性Tab 3 Fbg level influenced the association between MAadp and severity of CAD

Abbreviations as in Tab 1.

討 論

本研究回顧性觀察了植入支架的不同嚴(yán)重程度CAD患者阿司匹林和氯吡格雷DAPT后氯吡格雷抑制率、殘余血小板活性以及和凝血因子Fbg及其他臨床與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相互關(guān)系。主要結(jié)論有:(1)不同嚴(yán)重程度的CAD氯吡格雷抑制率無顯著差異;(2)越嚴(yán)重的CAD患者,氯吡格雷治療后殘余血小板活性越高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;(3)越嚴(yán)重的CAD患者,Fbg水平越高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;(4)氯吡格雷治療后殘余血小板活性的最強(qiáng)相關(guān)因素是Fbg,另外與CAD臨床表型、病變血管數(shù)目也有相關(guān)性;(5)僅在Fbg最高的第四分位組,MAadp與CAD嚴(yán)重程度的兩項(xiàng)指標(biāo)均有顯著正相關(guān)性;(6)將Fbg設(shè)為協(xié)變量后,殘余血小板活性與CAD嚴(yán)重程度的相關(guān)性消失。

血栓形成是CAD發(fā)生發(fā)展中的關(guān)鍵過程,因此抗栓治療在CAD治療中具有不可或缺的作用。完整血栓形成有賴于血小板通過GP Ⅱb/Ⅲa受體結(jié)合到von Willebrand 因子和Fbg[20]。我們的觀察發(fā)現(xiàn),血栓事件越活躍,或冠狀動(dòng)脈粥樣硬化負(fù)荷越重,CAD患者氯吡格雷治療后的殘余血小板活性和Fbg越高。需要注意,MAadp與Fbg之間的相關(guān)系數(shù)并非強(qiáng)相關(guān)性,這與其他已經(jīng)發(fā)表的一些結(jié)果是一致的[10-21]。該現(xiàn)象不僅有機(jī)制上的啟發(fā)作用,也對進(jìn)一步認(rèn)識(shí)和理解近期CAD抗栓治療領(lǐng)域的重大臨床試驗(yàn)結(jié)果有幫助。

盡管Woodward等[22]提出無論在MI的急性期(1個(gè)月)還是慢性期(1～6個(gè)月),氯吡格雷與阿司匹林相比,對于Fbg在內(nèi)的一些血栓指標(biāo)的影響并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異和疊加效果。然而大量高質(zhì)量臨床試驗(yàn)結(jié)果[23]奠定了DAPT在ACS或接受PCI的CAD患者中的治療基石地位。新型P2Y12抑制劑的涌現(xiàn),更是不斷提高了DAPT對于MACE的保護(hù)作用[2-3]。然而,DAPT保護(hù)缺血事件的“天花板”效應(yīng)也越來越明顯[2-3,24]。并且一些大型臨床試驗(yàn)結(jié)果提示常規(guī)的血小板功能檢測并不能協(xié)助改善DAPT治療的預(yù)后[25-27]。我們猜想,除了抗血小板藥物的個(gè)體差異問題,凝血因子至少應(yīng)該部分影響了血小板的功能,而且這部分功能無法完全被強(qiáng)效的DAPT所阻斷。

在TEG中,PIclo由MAadp和MAthrombin計(jì)算而來,代表了氯吡格雷對血小板功能的抑制效果,通常認(rèn)為如果PIclo<30%,意味著存在氯吡格雷抵抗,這些患者的血栓事件風(fēng)險(xiǎn)隨之升高[28-29]。而在本研究中,不同嚴(yán)重程度的CAD患者PIclo并未觀察到有差異。這提示除了藥物效果之外,血小板的內(nèi)在活性值得注意。我們課題組之前的研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)MAthrombin水平與MI的不同臨床階段緊密相關(guān)。在MI急性期患者中,MAthrombin水平顯著高于SA、亞急性MI和陳舊性MI患者。另外,MAthrombin在亞急性MI患者中的水平高于SA和陳舊性MI[18]。Gurbel等[30]報(bào)道了MAthrombin和MAadp均可作為PCI治療后血栓風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測因子。在本次研究中,MAadp顯示出了相似的趨勢,考慮到相似的氯吡格雷抑制率,嚴(yán)重CAD患者的殘余血小板活性較高,與其基礎(chǔ)內(nèi)在血小板活性升高現(xiàn)象是一致的。而升高的這部分殘余血小板活性,很可能是由花生四烯酸和ADP通路以外的途徑所激活。

近期一些高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)結(jié)果[5-7]進(jìn)一步佐證了我們的猜想,也為CAD的抗栓治療提供了新的思路和曙光。在ACS的患者中,低劑量利伐沙班聯(lián)合DAPT相比于DAPT可以減少M(fèi)ACE,并且不增加主要出血事件[5]。2017年發(fā)布的COMPASS研究納入了SA患者,發(fā)現(xiàn)低劑量利伐沙班聯(lián)合阿司匹林顯示出了比單用阿司匹林更好的心臟事件預(yù)防作用,大出血事件發(fā)生率顯著增加,但顱內(nèi)出血或致死性出血無顯著差異[7]。另外,在ACS患者中,低劑量利伐沙班聯(lián)合一種P2Y12抑制劑,發(fā)生具有臨床意義的出血事件風(fēng)險(xiǎn)與DAPT相似[6]。在這樣的大背景下,凝血酶通路的概念被提出,其重要性越來越被重視[31]。

Fbg是凝血酶通路中最重要的因子之一。Fbg可以通過血小板膜上活化的GP Ⅱb/Ⅲa促發(fā)血小板的聚集和交聯(lián)反應(yīng)。在心血管疾病危險(xiǎn)因素中等暴露的人群中,Fbg水平可以預(yù)測首次心血管事件的發(fā)生[32],并且被認(rèn)為是冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度和CAD預(yù)后的危險(xiǎn)因素[13,33]。一些研究已經(jīng)報(bào)道了Fbg水平在較嚴(yán)重的CAD臨床表型及動(dòng)脈粥樣硬化負(fù)荷患者中明顯升高[12-13],這與我們的研究結(jié)果一致。并且我們發(fā)現(xiàn),Fbg是與MAadp相關(guān)性最強(qiáng)的因素,當(dāng)Fbg作為協(xié)變量時(shí),MAadp與CAD臨床表型以及顯著狹窄冠狀動(dòng)脈數(shù)目之間的顯著關(guān)聯(lián)性隨之消失。在一項(xiàng)納入189例阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療的擇期PCI患者的研究中,Fbg升高是缺血性心肌損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,而與VerifyNow試劑盒測得的血小板抑制率無關(guān)[11]。這些結(jié)論都提示,在P2Y12途徑抑制程度相似的情況下,因?yàn)榛A(chǔ)內(nèi)在血小板活性的不同,殘余的血小板也不同,而Fbg可能通過一定途徑導(dǎo)致了殘余血小板活性的差異。當(dāng)然,MAadp、Fbg、CAD之間相關(guān)性具體機(jī)制尚需進(jìn)一步基礎(chǔ)研究來闡明,目前僅有一些臨床研究探索了潛在的影響因素如血糖、血脂等。

合并DM的CAD患者往往表現(xiàn)為較重的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化負(fù)荷和較差的抗血小板治療效果。一項(xiàng)納入157例患者的研究提示在合并DM的CAD患者中,纖維蛋白原升高與PIclo降低有顯著關(guān)聯(lián)性,而在無DM的CAD患者中沒有顯著關(guān)聯(lián)[10]。但在更大樣本量(n=3 280)的研究中,僅發(fā)現(xiàn)CAD合并DM時(shí)Fbg顯著升高,在DM組中,Fbg與CAD的嚴(yán)重程度以及氯吡格雷的反應(yīng)性并無顯著關(guān)聯(lián)[34]。在本研究中,多因素線性回歸模型中DM有顯著意義,用偏相關(guān)分析固定DM后,MAadp與Fbg的相關(guān)系數(shù)為0.267 (P=0.001),較原來的0.271僅有極輕度的下降,說明血糖的混雜作用有限。

Zhang等[35]通過系列研究發(fā)現(xiàn),在未服用他汀類藥物治療的CAD患者血脂譜中小而密的LDL-C與Fbg有顯著正相關(guān)性;進(jìn)一步將TC、LDL-C、HDL-C、載脂蛋白B、載脂蛋白B/載脂蛋白A1比值和TC/HDL-C比值綜合計(jì)算,得出一個(gè)血脂指數(shù),指數(shù)越高、血脂情況越差。結(jié)果發(fā)現(xiàn)血脂指數(shù)對于CAD患者Fbg和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化負(fù)荷之間的相關(guān)性存在中介效應(yīng),該效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義:在未服用他汀類藥物的患者中,參與了24%;而在服用他汀類藥物的患者中,參與了13%[36]。在我們的研究中,他汀類藥物使用率在各組間均達(dá)到98%以上;而且我們用偏相關(guān)分析固定基線中有顯著差異的TC和LDL-C,MAadp與Fbg的相關(guān)系數(shù)為0.267 (P<0.001),較原來的0.271只有極輕度的下降,說明血脂的混雜作用可能有限。

在我們基線中,盡管ACS患者GP Ⅱb/Ⅲa抑制劑使用明顯較多,但并未引起殘余血小板活性和Fbg的顯著下降。這從側(cè)面說明除了Fbg和血小板的直接交聯(lián)作用之外,凝血酶途徑至少是部分參與其中。從臨床應(yīng)用角度來說,由于口服抗凝藥在CAD中的應(yīng)用主要存在出血的顧慮,如果用Fbg以及殘余血小板活性作為危險(xiǎn)分層因素,可識(shí)別更高血栓風(fēng)險(xiǎn)的患者,有助于治療的個(gè)體化、減少出血事件、提高整體人群的獲益,當(dāng)然這需要進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)來驗(yàn)證。除此之外,這兩個(gè)指標(biāo)可能成為新的治療靶點(diǎn)來設(shè)計(jì)針對性的藥物。

本研究存在一些不足之處。首先,作為回顧性的觀察研究,統(tǒng)計(jì)學(xué)效力較弱,無法確證因果關(guān)系。第二,由于樣本量的限制,無法納入過多指標(biāo)來進(jìn)行穩(wěn)健的回歸模型分析。因此我們主要選擇了臨床較為易得而且常用的指標(biāo)。第三,在本研究的納入階段,臨床上新型P2Y12抑制劑替格瑞洛的使用很少,而且普拉格雷目前國內(nèi)仍未上市,因此沒有進(jìn)行不同P2Y12抑制劑的橫向比較。最后,血小板的功能檢測還有其他一些方法,如標(biāo)準(zhǔn)光比濁法、VerifyNow法等,本研究僅采用了TEG,沒有同步其他方法的數(shù)據(jù)作為比較,可能會(huì)影響血小板功能結(jié)果的穩(wěn)定性。但TEG能連續(xù)定量評估整個(gè)血栓形成過程中的重要參數(shù),對本研究的設(shè)計(jì)較為適合。

綜上所述,本研究發(fā)現(xiàn)在氯吡格雷抑制率相似的情況下,越嚴(yán)重的CAD患者殘余血小板活性越強(qiáng),且Fbg顯著影響了兩者之間的相關(guān)性。這為CAD抗栓治療(引入口服抗凝藥)提供了可能的危險(xiǎn)分層和監(jiān)測目標(biāo),也為新的治療靶點(diǎn)提供了思路。