郭銳，谷福順，王愛(ài)國(guó)

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津300250)

橈骨遠(yuǎn)端處于密質(zhì)骨與松質(zhì)骨交界處，屬于解剖薄弱部位，一旦受到外力打擊，則容易造成骨折。特別是老年女性骨質(zhì)較疏松者橈骨遠(yuǎn)端骨折更易發(fā)生。該骨折常伴隨橈關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)以及尺橈關(guān)節(jié)脫位，若治療不恰當(dāng)可導(dǎo)致橈關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)的慢性疼痛和功能障礙[1]。目前，治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的方法較多，但是對(duì)于老年人群橈骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)疏松骨折AO分型屬 C型的患者進(jìn)行保守治療或手術(shù)治療，臨床還存在分歧[2]。為此，本研究選取橈骨遠(yuǎn)端C型骨折老年患者87例，分別采用保守手法復(fù)位改良藥物小夾板固定術(shù)和切開(kāi)復(fù)位固定術(shù)治療，觀察改良藥物小夾板固定術(shù)的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年11月～2016年11月就診的橈骨遠(yuǎn)端C型骨折老年患者87例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60～80歲；②符合骨折AO分型C型骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；③新近發(fā)生的單側(cè)肢體閉合型骨折；④無(wú)心血管、肝腎功能疾病、精神疾?。虎轃o(wú)神經(jīng)血管損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①陳舊性橈骨遠(yuǎn)端C型骨折；②骨折并發(fā)神經(jīng)血管?chē)?yán)重?fù)p傷；③合并嚴(yán)重心血管病、肝腎功能疾病、精神疾患；④不能?chē)?yán)格遵從醫(yī)囑。87例根據(jù)治療方式不同分成兩組。對(duì)照組43例，男15例、女28例，年齡62～80(66.2±15.3)歲；橈骨遠(yuǎn)端骨折AO分類：C1型21例，C2 型14例，C3型8例；骨折原因：均為低能量骨折損傷。觀察組44例，男16例、女28例，年齡61～80(67.2±14.4)歲；橈骨遠(yuǎn)端骨折AO分類：C1型22例，C2 型13例，C3型9例；骨折原因：均為低能量骨折損傷。兩組性別、年齡、骨折類型、骨折原因比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2 手法復(fù)位改良藥物小夾板外固定術(shù) 觀察組患者取坐位，給予2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，兩助手分別站于患者骨折端兩側(cè)。一助手使其骨折肢屈肘成90°，另一助手環(huán)抱近端近肘關(guān)節(jié)部，順著骨折肢體走向緩慢用力抜伸牽引，輔助主復(fù)位者在腕關(guān)節(jié)因骨折造成的畸形處施以正確復(fù)位手法。若骨折遠(yuǎn)端向背、掌側(cè)表現(xiàn)出成角移位，向尺、橈側(cè)表現(xiàn)出偏離移位，則復(fù)位者應(yīng)向骨折移位相反的方向提拉以復(fù)位[4]。主復(fù)位者在復(fù)位時(shí)要嚴(yán)密注意兩點(diǎn)，一是牽引肢體要到位，必須恢復(fù)橈骨的高度及掌傾角、尺偏角；二是若掌背側(cè)皮質(zhì)屬于粉碎性骨折，提拉時(shí)動(dòng)作要千萬(wàn)注意輕緩用力要輕柔，以免使粉碎的骨質(zhì)碎片刺入皮膚或凹陷從而影響骨折復(fù)位。按上述步驟復(fù)位完畢后，兩助手仍繼續(xù)保持牽引，主復(fù)位者在骨折斷端貼以本院利于神效散散劑改良成的巴布膏劑，再在藥物表面皮膚加棉布或紙棉墊，然后放置小夾板，最后用4條繃帶捆扎夾板進(jìn)行固定[5]。固定完畢后拍攝橈骨遠(yuǎn)端X線片以觀察骨折復(fù)位情況，確定復(fù)位滿意后避免患肢活動(dòng)，根據(jù)骨折愈合情況擇期拆除夾板。

1.3 切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 對(duì)照組患者取仰臥位，采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。取橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)面，在前臂橈動(dòng)脈和橈側(cè)腕屈肌腱間縱行切開(kāi)6～8 cm 切口，逐層切開(kāi)表層皮膚、皮下結(jié)締組織，皮下肌層剝離部分旋前肌，顯露出橈骨骨折端[6]。探查骨折情況后直視下復(fù)位骨折處橈骨高度、掌傾角及尺偏角，若有骨折缺損處，進(jìn)行人工骨植骨術(shù)。骨折端復(fù)位后根據(jù)骨折具體情況選取合適長(zhǎng)度的 LCP 材料鋼板，最后在骨折近端用螺釘固定鋼板，后用C型臂X線機(jī)透視拍攝確認(rèn)骨折端復(fù)位及鋼板螺釘固定滿意后，生理鹽水沖洗切口，將旋前肌翻回原位并覆蓋骨折端后進(jìn)行縫合[7]。

1.4 術(shù)后處理及相關(guān)指標(biāo)觀察 觀察組手法復(fù)位固定患者最初1周每天注意觀察骨折肢體腫脹程度、患肢遠(yuǎn)端感覺(jué)和血運(yùn)情況，依據(jù)患肢血液回流情況調(diào)節(jié)固定繃帶松緊度。以后每周拍攝一次X線片監(jiān)測(cè)骨折復(fù)位或愈合情況，若骨折復(fù)位丟失可在一定時(shí)間內(nèi)再次行手法復(fù)位夾板固定。1～1.5個(gè)月后根據(jù)骨折愈合情況拆除固定夾板，開(kāi)始功能鍛煉。對(duì)照組切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定患者術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素以及止血抗凝用藥，定期復(fù)查X線片觀察骨折愈合情況，并分階段進(jìn)行功能訓(xùn)練。觀察兩組橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位前、復(fù)位后1周及臨床愈合時(shí)X線片影像學(xué)參數(shù)(尺偏角、掌傾角、橈骨高度)。隨訪12個(gè)月，比較兩組骨折愈合時(shí)間、腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分法(Gartland-Werley評(píng)分)、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度、腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分，統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療過(guò)程中骨折部位影像學(xué)參數(shù)比較 兩組骨折復(fù)位前、復(fù)位后1周及臨床愈合時(shí)X線片尺偏角、掌傾角、橈骨高度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表1。觀察組骨折完全愈合時(shí)間為(10.84±1.32)周，對(duì)照組骨折完全愈合時(shí)間為(11.31±1.01)周，兩組骨折愈合時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組治療不同時(shí)間點(diǎn)骨折部位影像學(xué)參數(shù)比較±s)

注：兩組各時(shí)點(diǎn)尺偏角、掌傾角、橈骨高度比較，P>0.05。

2.2 兩組腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Gartland-Werley評(píng)分、VAS評(píng)分比較 治療12個(gè)月，兩組腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。見(jiàn)表1。對(duì)照組Gartland-Werley評(píng)分為(6.18±8.41)分，VAS評(píng)分為(1.36±0.60)分；觀察組Gartland-Werley評(píng)分為(6.14±8.32)分，VAS評(píng)分為(1.23±0.45)分。兩組Gartland-Werley評(píng)分及VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

表2 兩組治療12個(gè)月腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 (°，±s)

注：兩組腕關(guān)節(jié)各向活動(dòng)度比較，P>0.05。

2.3 兩組腕關(guān)節(jié)功能及并發(fā)癥發(fā)生率比較 治療12個(gè)月，觀察組腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)8例，良26例，中9例，差1例，優(yōu)良率77.3%；對(duì)照組腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)10例，良24例，中9例優(yōu)良率79.1%。觀察組發(fā)生正中神經(jīng)病變2例，屈肌腱粘連3例；對(duì)照組發(fā)生正中神經(jīng)病變2例，屈肌腱粘連2例。兩組腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率及并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折常用分型方式為AO分型[8]，A型為關(guān)節(jié)外骨折，B型為簡(jiǎn)單或者部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，C型為復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。橈骨遠(yuǎn)端骨折治療的預(yù)后與損傷當(dāng)時(shí)的骨折移位情況密切相關(guān)，只有良好的解剖復(fù)位，才能恢復(fù)腕關(guān)節(jié)的最佳功能。切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定是治療橈骨遠(yuǎn)端骨折常用方法，相對(duì)于保守治療，切開(kāi)內(nèi)固定手術(shù)治療能夠更好地達(dá)到解剖復(fù)位，并且早期就可以進(jìn)行手部功能活動(dòng)鍛煉。但是，切開(kāi)內(nèi)固定軟組織損傷大，且需要?jiǎng)冸x較大范圍的骨膜，可能并發(fā)肌腱粘連、骨不連、骨折不愈合等問(wèn)題。此外，鋼板及螺釘磨損可導(dǎo)致肌腱損傷、斷裂及附近組織炎癥反應(yīng)、疼痛不適。

老年患者多合并高血壓、糖尿病及諸多心肺疾患，麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也是選擇橈骨遠(yuǎn)端骨折治療方式需要考慮的問(wèn)題。老年人多不需要從事體力勞動(dòng)和手的精細(xì)工作，對(duì)上肢功能要求不高。有研究顯示，老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者對(duì)于治療后10°左右的骨折遠(yuǎn)端背傾成角可以接受。而且對(duì)于大于55歲的患者≤15°的背傾成角，手術(shù)治療與保守治療無(wú)差別，骨折愈合后對(duì)患肢功能無(wú)影響。而且，老年人普遍存在對(duì)麻醉及手術(shù)的恐懼心理，也擔(dān)心手術(shù)費(fèi)用的昂貴，更愿意接受保守治療。因此，對(duì)老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者不必單純追求良好的骨折解剖復(fù)位選擇手術(shù)治療。

本研究顯示，手法復(fù)位藥物改良小夾板固定和掌側(cè)入路切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定在改善腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度、恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能、緩解患者疼痛及骨折愈合時(shí)間等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，保守治療與手術(shù)治療具有相同的臨床療效。本文小夾板固定輔助藥物為神效散散劑，方劑由血竭、乳香、沒(méi)藥、仙桃草、飛天娛蛤、麝香6味中藥組成。血竭、乳香、沒(méi)藥具有活血化淤功效；仙桃草、飛天娛蛤具有活血化淤兼除風(fēng)止痛功能；配伍麝香以輔助其通關(guān)活血、消腫止痛的效果。本研究將神效散散劑改良成巴布膏劑型，即將藥物與適宜的親水性基質(zhì)混勻涂布于背襯材料上制成貼膏劑，載藥量較大，親水性強(qiáng)，藥物釋放性能好，與皮膚的生物相容性好、刺激性較小，不易引起過(guò)敏反應(yīng)。采用此藥物小夾板固定骨折，操作簡(jiǎn)便，患者無(wú)需住院治療，消除了手術(shù)、麻醉、感染風(fēng)險(xiǎn)，避免了手術(shù)各類并發(fā)癥。小夾板固定可一定程度內(nèi)不限制手部活動(dòng)，有利于骨折肢體的血液、淋巴回流，避免血液淤積引起的組織水腫[9]，而且避免了手術(shù)鋼板內(nèi)固定植入體內(nèi)可能引發(fā)的機(jī)體排異、炎癥反應(yīng)、組織粘連等[10]。但需要指出的是，手術(shù)治療能夠更好地達(dá)到解剖復(fù)位，患者早期就可進(jìn)行手部功能活動(dòng)；小夾板固定有時(shí)骨折復(fù)位欠完美，且對(duì)腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)限制作用不強(qiáng)，若過(guò)度或者活動(dòng)不當(dāng)，易出現(xiàn)骨折再次移位，形成復(fù)位丟失[11]。因此，臨床上具體選用哪種方式治療橈骨遠(yuǎn)端骨折還需結(jié)合患者骨折情況及全身情況進(jìn)行個(gè)體化選擇。