繆東初，蘇暢，金莉花

吉林市人民醫(yī)院，吉林 吉林 132000

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)是肛腸外科常用的治療痔的手術(shù)方法之一，具有其他術(shù)式無(wú)法代替的優(yōu)勢(shì)，但同時(shí)也不可避免存在一定的術(shù)后并發(fā)癥[1]。筆者在臨床不斷改進(jìn)PPH手術(shù)治療本病，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合術(shù)前穴位埋線對(duì)PPH術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防有一定的優(yōu)勢(shì)，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《痔臨床診治指南》[2]中痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要表現(xiàn)為出血和脫出，可并發(fā)血栓、嵌頓、絞窄及排便困難，其中III度：偶有便血；排便或久站及咳嗽、勞累或負(fù)重時(shí)有痔脫出，需用手還納；IV度：偶有便血；痔脫出不能還納。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①混合痔III度、IV度者；②性別不限，年齡18～65歲；③首次手術(shù)并行PPH術(shù)者；④自愿參加試驗(yàn)并簽署知情同意書(shū)；⑤重要器官功能基本正常。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①既往有肛門部手術(shù)者；②合并克隆氏病、潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核等腸道疾病或合并惡性腫瘤者；③妊娠或哺乳期婦女；④術(shù)前12 h內(nèi)使用鎮(zhèn)痛劑治療或近期有過(guò)敏史或?qū)Φ鞍走^(guò)敏者。

1.4 一般資料 本研究收集2017年1月—2017年11月就診于本院的的III度、IV度內(nèi)痔患者共144例，所有患者均選擇行PPH術(shù)，并隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組76例，男44例，女32例；年齡32～65歲，平均(50.26±10.14)歲；病程2～20年，平均(8.01±5.24)年。對(duì)照組68例，男40例，女28例；年齡21～63歲，平均(45.00±13.69)歲；病程3～18年，平均(7.50±4.94)年。2組患者在性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)治療 所有入組病例均在手術(shù)前進(jìn)行常規(guī)檢查，并進(jìn)行術(shù)前溝通及宣教。進(jìn)行硬膜外麻醉，并行PPH手術(shù)。為了減少手術(shù)方法導(dǎo)致的誤差，2組均固定2名術(shù)者對(duì)患者隨機(jī)進(jìn)行PPH手術(shù)。術(shù)后均給予足量抗生素預(yù)防感染治療3天，常規(guī)對(duì)癥治療。

2.2 治療組 在麻醉前予患者行常規(guī)穴位埋線。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)取穴：次髎(雙側(cè))、中髎(雙側(cè))、下髎(雙側(cè))、天樞(雙側(cè))、長(zhǎng)強(qiáng)、承山、關(guān)元、曲骨。埋線操作：局部皮膚常規(guī)消毒。取無(wú)菌鑷子攝取備用的可吸收外科縫線(膠原蛋白線)(山東博達(dá)醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：BD160201)，放入埋線針前端，將針頭快速刺入穴位皮下深筋膜層，深約1.0～1.5 cm，待有針感后將針芯向前推進(jìn)，邊推針芯，邊退針管，將縫線埋入穴位中，用棉簽按壓針孔片刻，檢查無(wú)出血后貼上醫(yī)療創(chuàng)可貼，防止針孔感染。之后進(jìn)行常規(guī)PPH手術(shù)。

2.3 對(duì)照組 不予穴位埋線，余手術(shù)方法、麻醉方法均同治療組。

3 觀察項(xiàng)目與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 癥狀評(píng)分 主要觀察創(chuàng)面局部疼痛、水腫、肛門墜脹感、肛門潮濕感、出血、小腹脹痛、排尿情況。在術(shù)后6 h、術(shù)后24 h、術(shù)后7 d分別進(jìn)行評(píng)估記錄。①疼痛：0分無(wú)疼痛；2分排便時(shí)偶有疼痛感；4分疼痛成間歇性，可以耐受；6分持續(xù)性疼痛，需使用鎮(zhèn)痛藥。②水腫：0分無(wú)水腫；2分輕度(肛門周圍組織輕度隆起，皮紋存在)；4分中度(肛門周圍組織中度隆起，皮紋不明顯)；6分重度(肛門周圍組織重度隆起，皮紋消失，皮膚發(fā)亮)。③墜脹感：0分無(wú)墜脹感；2分輕度(偶有墜脹感，便前明顯)；4分中度(肛內(nèi)脹滿明顯)；6分重度(肛內(nèi)脹滿較重，便意頻而不解)。④潮濕感：0分無(wú)肛門潮濕感；2分偶有；4分癥狀明顯，需要經(jīng)常清洗；6分癥狀呈持續(xù)性，內(nèi)褲需墊手紙并伴瘙癢感。⑤出血：0分無(wú)出血；2分術(shù)口輕微滲血或擦拭出血；4分便時(shí)滴血；6分便時(shí)射血。⑥小腹脹痛：0分無(wú)；1分滿悶感；2分脹、滿；3分脹、滿、痛。⑦排尿情況：0分正常；1分排尿不暢，無(wú)需使用藥物；2分經(jīng)藥物、理療治療后排出；3分經(jīng)藥物、理療治療無(wú)效，需行導(dǎo)尿術(shù)。

3.2 臨床療效評(píng)價(jià) 治療后對(duì)2組患者總體臨床療效進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所獲得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定。治愈：臨床癥狀、體征全部消失；顯效：局部出血，腫物脫出，肛門墜脹等癥狀明顯減輕，體征基本消失；有效：上述癥狀有所改善；無(wú)效：癥狀、體征均無(wú)改善。

4.2 2組臨床療效比較 見(jiàn)表1?？傆行手委熃M為97.36%，對(duì)照組為92.64%，2組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

4.3 2組肛門水腫、肛門墜脹感、肛門潮濕感評(píng)分比較 見(jiàn)表2。術(shù)后6 h、12 h、7天，2組患者肛門水腫、肛門墜脹感、肛門潮濕感癥狀的評(píng)分值大致相當(dāng)，2組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表2 2組肛門水腫、肛門墜脹感、肛門潮濕感評(píng)分比較(±s)分

表2 2組肛門水腫、肛門墜脹感、肛門潮濕感評(píng)分比較(±s)分

時(shí) 間 治療組(n=76) 對(duì)照組(n=68)術(shù)后6h術(shù)后24 h術(shù)后7 d肛門水腫0.84±1.380.63±1.160.62±1.46肛門墜脹感1.78±1.751.50±1.821.63±1.34肛門潮濕感0.42±1.070.81±1.000.21±0.91肛門水腫0.85±1.050.72±1.090.82±1.42肛門墜脹感1.64±1.761.52±1.801.50±1.74肛門潮濕感0.33±1.100.70±1.210.23±0.96

4.4 2組肛門疼痛、出血、小腹脹痛、排尿情況評(píng)分比較見(jiàn)表3。術(shù)后6 h，2組肛門疼痛評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后24 h、7天，治療組肛門疼痛評(píng)分低于對(duì)照組(P＜0.05)。術(shù)后6 h、24 h，2組出血評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后7天，治療組出血評(píng)分低于對(duì)照組(P＜0.01)。2組術(shù)后24 h的小腹脹痛評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后6 h、7天治療組小腹脹痛評(píng)分低于對(duì)照組(P＜0.05)。2組術(shù)后術(shù)后24 h、7天排尿情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后6 h，治療組排尿情況評(píng)分均低于對(duì)照組(P＜0.05)。

表3 2組肛門疼痛、出血、小腹脹痛、排尿情況評(píng)分比較(±s) 分

表3 2組肛門疼痛、出血、小腹脹痛、排尿情況評(píng)分比較(±s) 分

與對(duì)照組同時(shí)段比較，①P＜0.05，②P＜0.01

組 別治療組(n=76)對(duì)照組(n=68)時(shí) 間術(shù)后6h術(shù)后24 h術(shù)后7 d術(shù)后6h術(shù)后24 h術(shù)后7 d肛門疼痛2.73±2.321.57±1.26①0.63±0.95①2.70±2.732.94±2.011.76±1.39出血1.15±1.011.36±1.490.52±0.90②1.47±1.231.58±1.171.70±1.10小腹脹痛0.57±0.80①0.21±0.530.05±0.22①1.00±1.050.17±0.390.29±0.84排尿情況1.02±1.16①0.57±1.120.47±1.121.41±1.040.94±1.390.72±1.17

5 討論

內(nèi)痔是肛腸外科最常見(jiàn)的疾病，民間“十人九痔”的說(shuō)法形象描述了此病的普遍性。手術(shù)方法作為最有效的治療方法已經(jīng)歷了多次發(fā)展和進(jìn)步，其中PPH術(shù)因其手術(shù)時(shí)間短、切口恢復(fù)較快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用。PPH術(shù)式具有懸吊力量強(qiáng)、功能恢復(fù)較快等優(yōu)點(diǎn)。但其術(shù)后并發(fā)癥也不可小覷，據(jù)報(bào)道PPH相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥尿潴留、疼痛、出血等的發(fā)生率高達(dá)20.2%[4]。與如此高的并發(fā)癥相比，PPH術(shù)式在肛腸科仍居首位的使用率，間接說(shuō)明了PPH的有效性及優(yōu)勢(shì)。國(guó)內(nèi)外學(xué)者也在肯定PPH手術(shù)優(yōu)勢(shì)的基礎(chǔ)上，建議進(jìn)行改進(jìn)以降低術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)幾率[5]。

穴位埋線作為針灸療法的一種延伸，具有“以線帶針”的長(zhǎng)效針感治療效果，通過(guò)進(jìn)行局部持續(xù)刺激，達(dá)到提高免疫力、抗炎、誘導(dǎo)變態(tài)反應(yīng)等作用[6]。現(xiàn)有報(bào)道雖然有涉及穴位埋線減少肛腸科手術(shù)術(shù)后疼痛、術(shù)后尿潴留等內(nèi)容，但埋線方法均以術(shù)后埋線為主，或研究目標(biāo)比較單一[7]，尚無(wú)研究涉及術(shù)前埋線治療預(yù)防或減少術(shù)后PPH相關(guān)并發(fā)癥的報(bào)道。

本次治療所選的穴位，長(zhǎng)強(qiáng)為督脈穴位，關(guān)元、氣海穴為任脈之穴，任督二脈循環(huán)通暢，促進(jìn)人體小周天暢通無(wú)阻。且長(zhǎng)強(qiáng)穴位于人體背部，天樞、關(guān)元、氣海、曲骨穴在人體前腹部，承山穴在人體下部，體現(xiàn)了前后配穴、上下配穴的特點(diǎn)，諸穴協(xié)作有通調(diào)氣機(jī)之用。現(xiàn)代臨床研究發(fā)現(xiàn)，次髎、中髎、下髎穴對(duì)應(yīng)骶2～骶4神經(jīng)，而排尿功能受此神經(jīng)影響最大，通過(guò)針灸這些穴位可以調(diào)節(jié)腰骶植物神經(jīng)功能，表現(xiàn)為膀胱逼尿肌和括約肌節(jié)律性收縮、舒張[8]。曲骨、關(guān)元穴位居膀胱體表，對(duì)膀胱收縮力具有雙向調(diào)節(jié)作用[9～10]。長(zhǎng)強(qiáng)穴區(qū)域布有肛門神經(jīng)和肛尾神經(jīng)，可刺激副交感神經(jīng)，反饋性調(diào)節(jié)交感神經(jīng)，刺激排便感受器，既可緩解肛內(nèi)括約肌痙攣，又通過(guò)降低肛管壓，緩解術(shù)后疼痛[6]。承山穴為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)穴，是治療痔病的常用穴，也是治療痔病的經(jīng)驗(yàn)穴，具有運(yùn)化水濕的作用，既可以降低術(shù)后排尿障礙的發(fā)生，亦可以緩解術(shù)后肛門疼痛[11]。刺激天樞穴可以改善腸功能，對(duì)腸道功能失常導(dǎo)致的各種癥狀均有效[12]。

本次研究結(jié)果顯示，術(shù)后麻醉劑失效時(shí)治療組與對(duì)照組疼痛癥狀緩解基本類似，但是在24 h后及7天之后的疼痛緩解程度治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，這說(shuō)明治療組在加速緩解疼痛方面優(yōu)于對(duì)照組，這包括易導(dǎo)致?lián)Q藥時(shí)疼痛的術(shù)后創(chuàng)面愈合的程度，其具體機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。術(shù)后排尿異常的原因與手術(shù)方法、麻醉方法導(dǎo)致刺激或損傷排尿反射、括約肌反射性痙攣、術(shù)口疼痛、膀胱充盈過(guò)度、失去收縮能力等有關(guān)。在臨床中，患者多在術(shù)后至術(shù)后6 h左右因膀胱充盈表示排尿的異常感，在本研究中我們發(fā)現(xiàn)這個(gè)時(shí)段治療組在排尿異常情況方面優(yōu)于對(duì)照組，提示治療組膀胱功能恢復(fù)方面較對(duì)照組早[13]。小腹脹、滿、疼痛感多與手術(shù)導(dǎo)致腸壁肌肉牽拉或尿潴留等因素有關(guān)[14]。在本研究中，筆者發(fā)現(xiàn)治療組在術(shù)后6 h時(shí)及7天時(shí)小腹脹痛改善與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，這可能與穴位埋線治療能緩解患者尿潴留情況有關(guān)，也可能與天樞、氣海、關(guān)元等穴位位于小腹，預(yù)防性的局部針刺引起神經(jīng)傳導(dǎo)，誘導(dǎo)內(nèi)啡肽、腦啡肽等因子發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用有關(guān)[15]。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后7天時(shí)治療組患者出血少于對(duì)照組(P＜0.05)，這可能說(shuō)明穴位埋線通過(guò)改善局部免疫反應(yīng)、改善局部供血[15]，促進(jìn)了創(chuàng)面的愈合，其具體機(jī)制尚需要大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行進(jìn)一步研究。

綜上所述，術(shù)前穴位埋線能預(yù)防并減輕PPH手術(shù)患者術(shù)后肛門疼痛、出血、小腹脹痛異常、排尿情況異常等多種并發(fā)癥，其優(yōu)勢(shì)明確，值得臨床推廣，但就其具體的有效機(jī)制仍需大樣本數(shù)據(jù)的進(jìn)一步研究。