盧益中，姚旭東，徐建歐，葉素鳳

青田縣中醫(yī)醫(yī)院，浙江 青田 323900

中國(guó)老年高血壓患者已超過(guò)8000萬(wàn)以上，居世界各國(guó)首位，其血壓具有單純收縮期高血壓多見(jiàn)、脈壓增大、血壓波動(dòng)大、假性高血壓多見(jiàn)、高血壓并發(fā)癥的發(fā)病率高、代謝綜合征患病率高，直立性低血壓發(fā)生率高、鹽敏感性高血壓發(fā)病率高等特點(diǎn)，臨床治療更復(fù)雜，也更困難。單純西藥治療雖降壓迅速，改善臨床癥狀、減輕靶器官損害效果明確，但在維持血壓平穩(wěn)、減小脈壓、有效預(yù)防靶器官損害、綜合治療方面尚有不足，且伴有不同程度的不良反應(yīng)，常需聯(lián)合用藥，依從性較差[1～2]。而中西醫(yī)結(jié)合治療較單純中藥或西藥更能平穩(wěn)、持久降低血壓，有效改善多種臨床癥狀，預(yù)防、減輕高血壓靶器官的損害，提高患者的生活質(zhì)量[1]。針灸能降低血壓，且副作用少，操作簡(jiǎn)便而具獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，是非藥物治療原發(fā)性高血壓的理想選擇[3]。本研究筆者觀察了針灸聯(lián)合中藥湯劑治療老年高血壓的療效及對(duì)血壓變異性的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 共入選2015年3月—2016年5月浙江省青田縣中醫(yī)醫(yī)院心血管科門(mén)診的120例患者，隨機(jī)分為2組各60例。對(duì)照組男37例，女23例；年齡60～75歲，平均(68.3±5.4)歲；病程6～25年，平均(11.8±4.9)年；高血壓分級(jí)：Ⅰ級(jí)16例，Ⅱ級(jí)30例，Ⅲ級(jí)14例；合并高脂血癥41例，糖尿病39例，心衰32例。觀察組男35例，女25例；年齡 60～75歲，平均(67.7±5.8)歲；病程 5～21年，平均(12.3±5.4)年；高血壓分級(jí)：Ⅰ級(jí)13例，Ⅱ級(jí)34例，Ⅲ級(jí)3例；合并高脂血癥40例，糖尿病42例，心衰35例。2組高血壓的病程、高血壓的分級(jí)、性別、年齡、合并疾病等基線數(shù)據(jù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 老年高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，年齡≥60歲；3次不同日收縮壓(SBD)≥140 mmHg 和(或)舒張壓(DBP)≥90 mmHg；若SBD≥140 mmHg，DBP＜90 mmHg，則為單純收縮期高血壓。腎虛血瘀證參照文獻(xiàn)[5]制定，主癥：頭痛、眩暈、腰膝酸軟、神疲乏力、口唇發(fā)紺、舌下脈絡(luò)青紫；次癥：夜尿增多、心悸、胸悶、失眠、耳鳴，舌質(zhì)淡暗、有瘀點(diǎn)瘀斑、脈沉細(xì)或沉澀。主證具備3項(xiàng)次證2項(xiàng)，并結(jié)合舌脈即可確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡60～75歲，男女不限，并符合高血壓的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；滿足中醫(yī)腎虛血瘀證辨證者；高血壓分級(jí)包括Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)；近4周未采用過(guò)中藥或針灸治療者；取得患者簽署知情同意書(shū)者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 惡性高血壓、繼發(fā)性高血壓和高血壓危象患者；合并心、腦、腎嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；合并精神病者或腫瘤患者；對(duì)本方案藥物成分過(guò)敏者，或有暈針史者；智能障礙不能配合觀察者。

2 治療方法

非藥物治療措施參照高血壓防治指南[4]進(jìn)行。

2.1 對(duì)照組 予氯沙坦鉀片(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080371)，每次50 mg，每天1次；硝苯地平控釋片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130115)，每次30 mg，每天1次，口服。

2.2 觀察組 西藥使用同對(duì)照組，并加用①針灸，取穴：懸鐘、涌泉、百會(huì)、三陰交。針刺前先靜臥，采用平補(bǔ)平瀉手法，得氣后留針30 min，10 min行針1次。每周5次。②潛陽(yáng)活血湯，處方：熟地黃、黃精、煅龍骨(先煎)、煅牡蠣(先煎)各30 g，鉤藤、杜仲、牛膝、川芎各15 g，山楂、萊菔子、桑寄生各20 g，山茱萸、葛根、桃仁各10 g。每天1劑，由煎藥室采用煎藥機(jī)煎煮2次，混合藥液至400 mL，每次200 mL，分早、晚2次服用。

2組均連續(xù)治療8周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①血壓水平，治療前后各測(cè)3次，取平均值計(jì)算。②動(dòng)態(tài)血壓，采用日本TM－2430型動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量?jī)x。治療前后各檢測(cè)1次。記錄指標(biāo)包括：24 h平均收縮壓(24 h SBP)、24 h平均舒張壓(24 h DBP)、24 h收縮壓變異(24 h SSD)、24 h舒張壓變異(24 h DSD)、白天平均收縮壓(dSBP)、白天平均舒張壓(dDBP)、白晝收縮壓變異(dSSD)、白晝舒張壓變異(dDSD)、夜間平均收縮壓(nSBP)、夜間平均舒張壓(nDBP)、夜間收縮壓變異(nSSD)、夜間舒張壓變異(nDSD)等指標(biāo)。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料以(±s)表示，符合正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)。等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 血壓療效參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]制定：包括顯效、有效和無(wú)效3個(gè)級(jí)別。

4.2 2組臨床療效比較 見(jiàn)表1。治療后觀察組患者臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，組間比較經(jīng)秩和檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

4.3 2組治療前后血?jiǎng)討B(tài)血壓水平比較 見(jiàn)表2。治療后2組患者24 h SBP、24 h DBP、dSBP、dDBP、nSBP和nDBP均明顯下降(P＜0.01)，治療后觀察組患者24 h SBP、24 h DBP、dSBP、dDBP、nSBP和nDBP水平均低于對(duì)照組(P＜0.01)。

4.4 2組治療前后血壓變異性比較 見(jiàn)表3。治療后2組患者24 h SSD、24 h DSD、dSSD、dDSD、nSSD和nDSD均較治療前顯著下降(P＜0.01)，治療后觀察組患者24 h SSD、24 h DSD、dSSD、dDSD、nSSD和nDSD水平均低于對(duì)照組(P＜0.01)。

表1 2組臨床療效比較 例

表2 2組治療前后血?jiǎng)討B(tài)血壓水平比較(±s，n=60) mmH g

表2 2組治療前后血?jiǎng)討B(tài)血壓水平比較(±s，n=60) mmH g

與同組治療前比較，①P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.01

組 別對(duì)照組觀察組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后24 h SBP 175.6±10.8141.4±6.6①174.5±9.9132.2±5.5①②24 h D BP 98.1±4.790.2±4.1①99.2±5.385.3±3.9①②dSBP 180.5±11.2146.1±7.9①179.6±10.4139.6±7.1①②dD BP 100.8±5.292.2±4.4①101.7±5.486.7±5.1①②nSBP 171.6±8.9136.9±6.5①170.6±8.4130.4±4.7①②nD BP 95.6±4.288.5±4.9①95.8±4.782.8±4.0①②

表3 2組治療前后血壓變異性比較(±s，n=60) mmH g

表3 2組治療前后血壓變異性比較(±s，n=60) mmH g

與同組治療前比較，①P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.01

組 別對(duì)照組觀察組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后24 h SSD 18.6±3.216.1±2.6①19.2±3.414.2±2.1①②24 h D SD 14.5±2.113.0±1.8①14.9±1.911.6±1.5①②dSSD 19.8±3.417.2±2.8①19.7±3.114.9±2.2①②dD SD 15.5±2.013.6±2.4①15.9±2.512.0±1.8①②nSSD 18.1±2.715.7±1.9①18.5±2.813.6±1.8①②nD SD 14.0±1.812.6±1.4①14.3±1.710.6±1.5①②

5 討論

老年高血壓降壓治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)SBP達(dá)標(biāo)，同時(shí)應(yīng)避免過(guò)度降低血壓；在能耐受降壓治療前提下，逐步降壓達(dá)標(biāo)，應(yīng)避免過(guò)快降壓；對(duì)于降壓耐受性良好的患者應(yīng)積極進(jìn)行降壓治療，因此采取緩慢、平穩(wěn)有效地進(jìn)行降壓治療的原則[4]。同時(shí)該類患者合并較多的并發(fā)癥，導(dǎo)致總心血管病發(fā)病危險(xiǎn)也顯著增加，通過(guò)降壓控制危險(xiǎn)因素及逆轉(zhuǎn)靶器官損害，從而可降低心血管疾病發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)。西醫(yī)降壓藥物種類繁多，包括利尿劑、鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、β受體阻滯劑等作為老年患者的降壓藥，且往往聯(lián)合應(yīng)用以增強(qiáng)效果。隨著動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的廣泛開(kāi)展，血壓變異性表示血壓在一定時(shí)間內(nèi)波動(dòng)的程度，血壓變異性與高血壓所致的靶器官損害密切相關(guān)，已經(jīng)作為一種對(duì)高血壓患者靶器官損害監(jiān)測(cè)與預(yù)后評(píng)估的指標(biāo)，受到臨床的高度重視。而隨著年齡的增加，老年高血壓患者的血壓變異性增大，體質(zhì)量指數(shù)、吸煙年限和血壓晝夜模式均影響血壓變異性[7]。

本病在中醫(yī)學(xué)屬于眩暈、頭痛，認(rèn)為由于年老腎氣虧損，元?dú)獠蛔?，血行乏力而為瘀；腎陽(yáng)虛損，血脈失去溫養(yǎng)，血脈瘀阻，精血津液化生輸布失常，精血津液聚積于臟腑，形成痰濁[5]。老年高血壓患者以腎精不足和瘀血阻絡(luò)2證型多見(jiàn)，這2型患者的24 h SBP和24 h SSD明顯升高，腎精不足型24 h DBP 明顯升高[8]。

針灸是中醫(yī)治療高血壓的重要手段，其降壓的作用機(jī)制可能與血液動(dòng)力學(xué)、神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)，以及生化、內(nèi)分泌功能等多個(gè)方面的改變有關(guān)，具有多途徑、多靶點(diǎn)的作用特點(diǎn)。懸鐘為足少陽(yáng)膽經(jīng)、八會(huì)穴之髓會(huì)，具有瀉膽火、平肝熄風(fēng)、舒肝益腎之功；涌泉為腎經(jīng)的首穴，腎出于涌泉，涌泉者足心，具有滋陰潛陽(yáng)、寧心安神之功。百會(huì)屬督脈，為手足三陽(yáng)、督脈之會(huì)，具有醒腦開(kāi)竅、安神定志之功；三陰交能健脾益血、調(diào)肝補(bǔ)腎、安神。

潛陽(yáng)活血湯中以熟地黃滋陰補(bǔ)腎、益精填髓，山茱萸補(bǔ)益肝腎，黃精滋腎潤(rùn)肺、補(bǔ)脾益氣，煅龍骨、煅牡蠣平潛肝陽(yáng)，杜仲補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨，桑寄生益肝腎、強(qiáng)筋骨，鉤藤清熱平肝、熄風(fēng)定驚，川牛膝逐瘀通經(jīng)、利尿通淋，川芎活血祛瘀、行氣開(kāi)郁；萊菔子消食除脹、降氣化痰，山楂化滯消積、活血散瘀、化痰行氣，桃仁活血祛瘀、潤(rùn)腸通便。全方共奏補(bǔ)腎平肝，滋陰潛陽(yáng)，行氣活血，化濁通脈之功。

本研究顯示，治療后觀察組患者臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，觀察組患者24 h SBP、24 h DBP、24 h SSD、24 h DSD、dSBP、dDBP、dSSD、dDSD、nSBP、nDBP、nSSD和nDSD等動(dòng)態(tài)血壓指標(biāo)均低于對(duì)照組，提示了在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，采用針灸聯(lián)合潛陽(yáng)活血湯內(nèi)服老年高血壓患者，其降壓效果，控制血壓變異性方面均優(yōu)于單純西醫(yī)治療。