劉霞，付靈梅

湖南中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，湖南 長沙 410208

異常子宮出血(AUB)是婦產(chǎn)科常見的病證之一，國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)將月經(jīng)的周期、頻率、規(guī)律性、經(jīng)期和出血量中任何1項(xiàng)不符合正常標(biāo)準(zhǔn)的源自子宮腔的出血(不包括來自陰道、宮頸、雙附件的器質(zhì)病變引起的出血)定義為AUB。圍絕經(jīng)期異常AUB患者所處生理階段特殊，卵巢功能呈不同程度的衰退，月經(jīng)周期、經(jīng)期及經(jīng)量紊亂，且伴隨一定的圍絕經(jīng)期綜合癥癥狀，加之患者受環(huán)境、精神、勞累等諸多因素的影響，病情容易反復(fù)。出血時間長、量大，或者反復(fù)陰道流血的患者往往誤認(rèn)為是圍絕經(jīng)期生理階段的正常現(xiàn)象而延誤治療，且在治療過程中多數(shù)患者對激素的使用存在抵觸情緒。故尋求一種能兼顧止血、改善圍絕經(jīng)期肝腎陰虛證證候、預(yù)防復(fù)發(fā)的可行性治療方案十分重要。本研究為探討止血方治療圍絕經(jīng)期AUB肝腎陰虛證的臨床療效，選取60例患者進(jìn)行隨機(jī)對照研究，結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年8月—2018年4月就診于湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦科門診的60例圍絕經(jīng)期AUB肝腎陰虛證患者為研究對象，按就診先后順序編號，用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組各30例。治療組平均年齡(44.13±4.15)歲；出血天數(shù)(23.26±12.88)天。對照組平均年齡(45.03±5.27)歲；出血天數(shù)(25.37±15.38)天。2組年齡、出血天數(shù)等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 參照《中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)》[1]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[2]制定診斷標(biāo)準(zhǔn)和辨證標(biāo)準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①臨床表現(xiàn)：不規(guī)則子宮出血，經(jīng)期長短不一，出血量時多時少，甚至大出血；②婦科檢查：子宮雙附件未見器質(zhì)性病變；③伴有精神神經(jīng)癥狀；④排除子宮內(nèi)膜病變。肝腎陰虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)：①非月經(jīng)期出現(xiàn)AUB；②腰膝酸軟，頭暈耳鳴；③煩躁易怒，五心煩熱，潮熱盜汗；④舌紅、少苔，脈弦細(xì)數(shù)。以上①必備，兼有其余項(xiàng)即可診斷或辨證。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 子宮內(nèi)膜病變、妊娠、全身性疾病以及外傷等；未按規(guī)定用藥及對本研究使用藥物過敏者；依從性差或不能隨訪者；近3月均有服用緊急避孕藥、雌、孕激素者；無繼發(fā)出血性疾病史。

2 治療方法

2.1 對照組 予葆宮止血顆粒(天津中盛海天制藥有限公司，規(guī)格：每袋15 g)治療，每天2次，每次1袋，用100 mL開水沖服，每天上午10點(diǎn)及下午4點(diǎn)各服1次。

2.2 治療組 予止血方治療，處方：仙鶴草、牡蠣各20 g，黨參、黃芪、女貞子、菟絲子各15 g，旱蓮草、鹿銜草、馬鞭草、酸棗仁、遠(yuǎn)志、桑葉、牡丹皮、地骨皮各10 g，三七粉、炙甘草各5 g。以上藥物均為免煎顆粒，每劑分2小盒包裝，均由四川新綠色藥企科技發(fā)展有限公司生產(chǎn)，每天上午10點(diǎn)及下午4點(diǎn)各服1次，每次用100 mL開水沖服。

2組均以用藥14天為1療程，共治療3療程，隨訪3月。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①2組治療前后肝腎陰虛證證候(包括煩躁易怒、潮熱盜汗、腰膝酸軟、五心煩熱)積分，參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[2]中月經(jīng)不調(diào)肝腎陰虛證癥狀分級量化標(biāo)準(zhǔn)計分，每項(xiàng)證候分為無、偶有發(fā)作、反復(fù)發(fā)作及持續(xù)發(fā)作4級，分別計0、1、2、3分。②對比分析2組臨床療效及隨訪時的療效。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；等級資料采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)[2]根據(jù)肝腎陰虛證證候積分判定臨床療效，采用尼莫地平法，即(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。痊愈：肝腎陰虛證證候積分減少≥90%，月經(jīng)經(jīng)期和經(jīng)量基本恢復(fù)正常(經(jīng)期7天內(nèi)干凈，經(jīng)量＜80 mL)；顯效：30%≤肝腎陰虛證證候積分減少＜90%，經(jīng)期控制在10天內(nèi)，經(jīng)量控制在120 mL內(nèi)；無效：肝腎陰虛證證候積分減少＜30%，癥狀未得到明顯改善甚至加重。

4.2 2組治療前后肝腎陰虛證證候積分比較 見表1。治療后，治療組肝腎陰虛證證候積分較治療前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。對照組治療前后肝腎陰虛證證候積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 2組治療前后肝腎陰虛證證候積分比較(±s) 分

表1 2組治療前后肝腎陰虛證證候積分比較(±s) 分

與同組治療前比較，①P＜0.05

組 別治療組對照組n 3030治療前4.60±3.205.10±3.48治療后2.65±1.78①3.83±2.64

4.3 2組治療3療程臨床療效比較 見表2。治療3療程，經(jīng)Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，治療組臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

4.4 2組隨訪3月臨床療效比較 見表3。隨訪3月，經(jīng)Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，治療組臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 2組治療3療程臨床療效比較 例

表3 2組隨訪3月臨床療效比較 例

5 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對圍絕經(jīng)期AUB研究較多，該病病因復(fù)雜，主要由于卵巢功能減退，對促性腺激素的反應(yīng)下降所致。子宮內(nèi)膜在單一雌激素的長期持續(xù)作用下不斷增生，使子宮內(nèi)膜厚度增加，持續(xù)、過度生長的增生期子宮內(nèi)膜需要更多的雌激素以保持增生，但此期卵巢分泌的雌激素波動或者分泌減少，不足以支持子宮內(nèi)膜繼續(xù)增生而導(dǎo)致子宮內(nèi)膜破裂出血。針對圍絕經(jīng)期AUB，西醫(yī)往往給予雌孕激素聯(lián)合或診斷性刮宮治療，予雌激素會增加乳腺癌及血栓的發(fā)病風(fēng)險，而診斷性刮宮后AUB容易反復(fù)。葆宮止血顆粒藥物組成為煅牡蠣、白芍、側(cè)柏葉、地黃、金櫻子、醋柴胡、三七、仙鶴草、椿皮、大青葉，功主固精止血，滋陰清熱，其組方原理、服用方法、服用周期均與止血方同，故選其作為對照組。

AUB歸屬于中醫(yī)學(xué)崩漏范疇，中醫(yī)對崩漏認(rèn)識頗早，早在《素問·陰陽別論》就有“陰虛陽搏謂之崩”之說。又如《醫(yī)學(xué)原理》有“血熱者，陽氣陷入血中，血因而熱，隨氣下流，而為……崩血”。目前，圍絕經(jīng)期崩漏的中醫(yī)證型，有肝腎陰虛證、腎氣不固證、陽盛血熱證、脾氣虛弱證[1]。婦女一生“經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳”，耗傷精血，陰虛血虧，又因七情所傷、飲食不調(diào)等外因所傷，常處于“氣有余，血不足”的狀態(tài)。肝腎陰虛證在臨床較為常見，陰虛則各臟腑失于滋養(yǎng)，精血虧虛則陰不維陽，虛陽浮越，陰虛陽亢則出現(xiàn)躁、熱、升、動等內(nèi)分泌及新陳代謝相對亢盛的病理狀態(tài)。陰虛內(nèi)熱，虛火妄動，沖任不固，則經(jīng)血失約為患，發(fā)為崩漏，表現(xiàn)出煩躁易怒、潮熱盜汗、腰膝酸軟、五心煩熱、月經(jīng)先后不定期、月經(jīng)量多。本病病位之本在腎，標(biāo)在肝脾，根據(jù)其病機(jī)應(yīng)強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎為本兼顧其標(biāo)，故以補(bǔ)腎滋陰，健脾疏肝為治療大法。用藥方面增加味厚氣薄之品，《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“味厚則泄，薄則通”，之所以增大味厚氣薄之品，蓋氣薄則避免“壯火散氣”之失，則有助于腎之氣化蒸騰，使藥之厚味周身流轉(zhuǎn)，滋養(yǎng)臟腑，化生為精。

在臨床治療中，導(dǎo)師付靈梅副教授認(rèn)為，崩漏患者在止血時不宜只用收斂止血，同時要加入一定的清涼理血之品，正所謂“久崩久漏，宜清宜通”?？v觀止血方全方，黨參、黃芪、女貞子、菟絲子補(bǔ)腎填精，健脾益氣，先后天同補(bǔ)，補(bǔ)后天以養(yǎng)先天，共為君藥。地骨皮、牡丹皮養(yǎng)陰涼血，退骨蒸潮熱；仙鶴草涼血止血，兼能補(bǔ)虛；馬鞭草、側(cè)柏葉涼血止血，共為臣藥。牡蠣長于收斂止血；鹿銜草長于溫經(jīng)活血止血；三七粉活血止血，以上三味輔助止血而不留瘀，是為佐藥。旱蓮草、桑葉、酸棗仁、遠(yuǎn)志為使。眾藥相伍，使活血而不動血，涼血而無寒弊，止血而不留瘀，祛瘀而不傷正，切合圍絕經(jīng)期AUB肝腎陰虛證之病機(jī)。

綜上所述，止血方治療圍絕經(jīng)期AUB肝腎陰虛證療效顯著，治療效果作用持久，能改善患者的中醫(yī)證候，較葆宮止血顆粒治療優(yōu)勢更為明顯?？梢?，止血方治療圍絕經(jīng)期AUB肝腎陰虛證有很好的臨床應(yīng)用價值。