金琴葉

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053；2.海寧市第二人民醫(yī)院，浙江 海寧 314400

先兆流產(chǎn)是妊娠期常見病，是指妊娠13周前出現(xiàn)少量陰道流血、伴或不伴陣發(fā)性腹痛。西醫(yī)對先兆流產(chǎn)主要注射黃體酮保胎治療，然而有部分患者治療后無法繼續(xù)妊娠，演變?yōu)榛袅鳟a(chǎn)、難免流產(chǎn)、胚胎死亡以及誘發(fā)母體并發(fā)癥等不良妊娠結(jié)局。先兆流產(chǎn)屬中醫(yī)學(xué)胎動不安、胎漏范疇，基本病機為沖任損傷、胎元不固，而腎虛、氣血虛弱、血熱、血瘀是引起沖任損傷、胎元不固的常見病因病機，其中腎虛是主要證型。滋腎安胎湯是依據(jù)壽胎丸加減而定，功用補腎益氣、固沖安胎。本研究在黃體酮治療基礎(chǔ)上加用滋腎安胎湯，觀察先兆流產(chǎn)腎虛證患者癥狀改善及妊娠結(jié)局情況，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年1月—2016年7月海寧市第二人民醫(yī)院收治的98例先兆流產(chǎn)患者，按隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組49例。治療組年齡23～39歲，平均(28.91±3.35)歲；孕周6～11周，平均(8.04±1.06)周；初產(chǎn)婦15例，經(jīng)產(chǎn)婦34例；陰道出血1～5天，平均(2.76±0.33)天；伴自然流產(chǎn)史10例。對照組年齡22～38歲，平均(28.55±3.21)歲；孕周6～12周，平均(8.09±1.09)周；初產(chǎn)婦13例，經(jīng)產(chǎn)婦36例；陰道出血1～4天，平均(2.51±0.30)天；伴自然流產(chǎn)史11例。2組基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《婦產(chǎn)科學(xué)》[1]擬定。①伴流產(chǎn)癥狀體征。②孕前基礎(chǔ)體溫高溫相≤11天，上升幅度＜0.3℃，上升不規(guī)則。③孕后人絨毛膜促性腺激素(HCG)倍增落后，B超檢測提示孕囊在宮內(nèi)發(fā)育，符合孕周大小。④黃體期孕酮(P)小于48 nmol/L。

1.3 辨證標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[2]腎虛證進(jìn)行辨證。主癥：陰道少量出血、色淡暗、質(zhì)薄，小腹墜痛，腰酸痛，兩膝酸軟；次癥：頭暈耳鳴，夜尿頻多，或曾屢有墮胎；舌脈：舌質(zhì)淡、苔白，脈沉細(xì)略滑。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)及辨證標(biāo)準(zhǔn)；②年齡20～40歲；③孕周＜13周；④患者知情同意，且簽署知情同意書。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴生殖系統(tǒng)器質(zhì)性病變；②既往婦科手術(shù)者；③伴心、肝、腎等臟器嚴(yán)重障礙者；④胎兒畸形者；⑤陰道大出血者。

2 治療方法

2.1 對照組 予黃體酮注射液(浙江仙琚制藥股份有限公司)肌肉注射，每天1次，每次20 mg。

2.2 治療組 在對照組基礎(chǔ)上予滋腎安胎湯治療，處方：人參15 g，白術(shù)、杜仲、續(xù)斷、菟絲子、補骨脂各12 g，益智仁、阿膠、狗脊各10 g，艾葉、炙甘草各9 g。每天1劑，常規(guī)水煮2次取藥液250 mL，分2次溫服。

2組均連續(xù)治療2周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①觀察2組治療前后的腎虛證主癥評分，根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[2]擬定評分標(biāo)準(zhǔn)，對患者的陰道出血、小腹墜痛、腰酸痛、兩膝酸軟進(jìn)行評分，相應(yīng)分值為：無0分，輕度1分，中度2分，重度4分。②2組妊娠結(jié)局，對所有患者隨訪12月，記錄妊娠情況。③2組血清P、HCG和雌二醇(E2)水平，常規(guī)抽取外周血，離心分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法于治療前及治療后測定。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[2]擬定。臨床痊愈：腎虛證證候積分減少≥95%，陰道流血等癥狀完全消失，基礎(chǔ)體溫維持黃體期水平，B超提示胚胎正常，妊娠達(dá)28周以上或已正常分娩；顯效：70%≤腎虛證證候積分減少＜95%，陰道流血停止，小腹墜痛等癥狀明顯改善，基礎(chǔ)體溫保持黃體期水平，B超檢查胚胎發(fā)育正常，子宮大小與孕周相符；有效：30%≤腎虛證證候積分減少＜70%，陰道流血停止，小腹墜痛等癥狀有所改善，基礎(chǔ)體溫保持黃體期水平，B超提示胚胎正常，子宮大小與孕周相符；無效：腎虛證證候積分減少＜30%，陰道出血等癥狀無改善或加重，甚至流產(chǎn)，基礎(chǔ)體溫波動較大，B超提示胚胎發(fā)育異常，28周前終止妊娠。

4.2 2組臨床療效比較 見表1。治療組總有效率93.88%，高于對照組的77.55%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組臨床療效比較 例

4.3 2組治療前后腎虛證主癥評分比較 見表2。治療后，2組腎虛證主癥(陰道出血、小腹墜痛、腰酸痛、兩膝酸軟)評分均較治療前降低(P＜0.01)；與對照組比較，治療組上述癥狀評分降低更顯著(P＜0.01)。

表2 2組治療前后腎虛證主癥評分比較(±s) 分

表2 2組治療前后腎虛證主癥評分比較(±s) 分

與同組治療前比較，①P＜0.01；與對照組治療后比較，②P＜0.01

組 別對照組n治療組時 間治療前治療后治療前治療后49494949陰道出血3.05±0.331.52±0.18①3.01±0.340.62±0.08①②小腹墜痛3.09±0.321.57±0.17①3.03±0.310.66±0.08①②腰酸痛2.97±0.311.43±0.17①3.03±0.320.58±0.07①②兩膝酸軟3.03±0.321.40±0.16①2.99±0.330.52±0.06①②

4.4 2組妊娠結(jié)局比較 見表3。治療組正常妊娠率89.80%，高于對照組的69.39%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

4.5 2組治療前后血清P、HCG及E2水平比較 見表4。治療后，2組血清P、HCG和E2水平均明顯提高(P＜0.01)；治療組血清P、HCG和E2水平均高于對照組(P＜0.01)。

表3 2組妊娠結(jié)局比較 例

表4 2組治療前后血清P、HCG及E2水平比較(±s)

表4 2組治療前后血清P、HCG及E2水平比較(±s)

與同組治療前比較，①P＜0.01；與對照組治療后比較，②P＜0.01

組 別對照組n治療組時 間治療前治療后治療前治療后49494949 P(ng/mL)22.31±2.5525.85±2.81①22.17±4.4129.91±3.40①②HCG(mIU/L)1.30±0.153.13±0.34①1.33±0.163.93±0.44①②E2(pg/mL)331.15±35.76381.22±40.31①331.88±36.03441.65±46.81①②

5 討論

先兆流產(chǎn)屬中醫(yī)學(xué)胎漏、胎動不安等范疇，腎虛是其主要發(fā)病因素。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎藏精，主生殖而系胞胎?！陡登嘀髋啤酚涊d：“夫婦人受妊，本于腎氣之旺也?！碧ピ纳L發(fā)育亦賴腎氣之充盛?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“男女生育，皆賴腎氣作強，腎旺自能蔭胎也”。因此腎精充足、腎氣充沛，則有力維系胎元。若腎氣虛虧，沖任虛損，胎失所系，可致胎漏或胎動不安[3]。故臨床治療宜以補腎益氣、固沖安胎為治則。滋腎安胎湯中菟絲子能滋補肝腎、安胎，腎旺自能蔭胎；杜仲、續(xù)斷、狗脊、補骨脂可補肝腎、固沖任，使胎氣強壯，為臣藥；阿膠滋養(yǎng)陰血，使沖任血旺，則胎氣自固；益智仁溫脾止瀉攝涎、暖腎縮尿固精；艾葉暖宮、安胎。若腎氣虧損，則不能固攝胎元，氣血充盛又賴脾之運化，故胎孕既成需先天生殖之精的滋養(yǎng)和腎氣的固胎，亦需后天水谷之精的充養(yǎng)，故采用人參、白術(shù)健脾益氣，以生化氣血而化精有源；炙甘草調(diào)和諸藥。全方合用，共奏補腎助陽、固沖安胎之效。

本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，治療組治療后腎虛證主癥(陰道出血、小腹墜痛、腰酸痛、兩膝酸軟)評分降低更顯著(P＜0.01)，說明滋腎安胎湯可促進(jìn)先兆流產(chǎn)腎虛證患者中醫(yī)臨床癥狀改善。治療組總有效率93.88%，高于對照組77.55%(P＜0.05)，提示滋腎安胎湯可提高臨床療效。治療組正常妊娠率89.80%，高于對照組69.39%(P＜0.05)，說明滋腎安胎湯有利于提高正常妊娠率。

早期妊娠需要P的支持，有文獻(xiàn)報道，在妊娠8周前P由滋養(yǎng)細(xì)胞和黃體分泌，8周后主要來源于胎盤[4]。P使母體避免出現(xiàn)排斥胚胎的現(xiàn)象，使孕婦妊娠能夠成功進(jìn)行。P分泌不足時，可導(dǎo)致先兆流產(chǎn)或流產(chǎn)[5]。HCG在受精后的第6天開始分泌，可反映滋養(yǎng)層細(xì)胞絨毛的實際功能，HCG具有類黃體生成激素作用，通過刺激黃體產(chǎn)生孕激素，以維持黃體的正常功能[6]。E2可直接反映優(yōu)勢卵泡的質(zhì)量以及自身卵巢黃體功能[7]。

在本研究中，治療后治療組血清P、HCG和E2水平均高于對照組(P＜0.01)。說明滋腎安胎湯治療先兆流產(chǎn)腎虛證，可能通過提高患者體內(nèi)P、HCG和E2水平發(fā)揮治療作用。

綜上所述，在黃體酮注射液治療基礎(chǔ)上聯(lián)合滋腎安胎湯治療先兆流產(chǎn)腎虛證療效確切，作用機制可能與調(diào)節(jié)患者體內(nèi)血清P、HCG和E2水平有關(guān)。