馬文軍，嚴(yán)全民，趙劍芳，鄭琴琴，郭艷

甘肅省第三人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730020

消化性潰瘍指發(fā)生于胃和十二指腸的慢性潰瘍，是常見的慢性消化系統(tǒng)疾病，長期慢性潰瘍可導(dǎo)致消化道出血、穿孔、幽門梗阻等并發(fā)癥，也是導(dǎo)致癌變的重要因素，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生命安全[1]。消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明，多認(rèn)為其與幽門螺桿菌(Hp)感染、胃酸分泌過多、胃黏膜保護(hù)作用減弱等多種因素相關(guān)，臨床治療原則為根除Hp和抑制胃酸分泌[2]。質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合兩種抗生素的標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法是治療消化性潰瘍的常用方案，但隨著抗生素應(yīng)用增加，Hp耐藥率增加，延長抗生素應(yīng)用時(shí)間對提升Hp根除率并不理想，含鉍劑的四聯(lián)療法可提高Hp根除率，但鉍劑對全身多個(gè)系統(tǒng)如腎、腦、肝、脾、骨骼等有毒性作用，臨床用藥存在潛在的風(fēng)險(xiǎn)[3～4]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為消化性潰瘍屬胃脘痛范疇，脾胃虛寒是常見證型，以溫中散寒、行氣止痛法治療具有明顯療效[5]。本研究采用黃芪建中湯加減治療脾胃虛寒型消化性潰瘍，對比觀察其與四聯(lián)療法的臨床效果，進(jìn)一步探討中藥在消化性潰瘍治療中的臨床價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇2016年8月—2017年8月在本院就診的194例Hp陽性消化性潰瘍患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為中藥組和西藥組各97例。中藥組男53例，女44例；年齡29～68歲，平均(51.05±13.75)歲；潰瘍類型：胃潰瘍73例，十二指腸潰瘍24例；潰瘍直徑(0.87±0.36)cm；體質(zhì)量指數(shù)23.14±3.26；既往史：吸煙史(每年吸煙總量≥18包)38例，飲酒史(每周酒精攝入量＞50 g)41例。西藥組97例，男56例，女41例；年齡26～69歲，平均(52.69±11.62)歲；潰瘍類型：胃潰瘍76例，十二指腸潰瘍21例；潰瘍直徑(0.94±0.26)cm；體質(zhì)量指數(shù)23.53±2.87；既往史：吸煙史40例，飲酒史40例。2組性別、年齡、潰瘍類型、體質(zhì)量指數(shù)、既往史等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)胃鏡檢查確診為消化性潰瘍，且為初次診斷，排除合并消化道出血、穿孔、幽門梗阻等并發(fā)癥。②經(jīng)實(shí)驗(yàn)室13C呼氣試驗(yàn)檢測Hp感染陽性。③符合脾胃虛寒型辨證標(biāo)準(zhǔn)[6]：主癥：胃痛隱隱，喜溫喜按；遇冷或勞累發(fā)作后加重；空腹痛重，得食痛減，食后腹脹。次癥：倦怠乏力，神疲懶言；畏寒肢冷；大便溏??；舌質(zhì)淡嫩；邊有齒痕；脈沉細(xì)或遲。符合主癥2項(xiàng)加次癥2項(xiàng)即可確診。④入組前4周內(nèi)未用過黏膜保護(hù)劑、抑酸劑、抗生素和中藥治療。⑤患者對研究知情，并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并消化道出血、穿孔、幽門梗阻者。②合并嚴(yán)重肝、腎功能障礙及惡性腫瘤者。③既往有消化性潰瘍病史、消化道手術(shù)史或接受過非甾體類藥物治療者。④妊娠或哺乳期婦女。⑤對研究藥物過敏者。⑥患精神疾病或認(rèn)知功能障礙，不能正確理解研究內(nèi)容者。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)或符合排除標(biāo)準(zhǔn)而誤納入組者；②治療過程中出現(xiàn)新的疾病，對其治療可能影響療效判斷者；③治療過程中病情惡化，需要更改治療方案者；④治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，患者無法堅(jiān)持原方案治療者；⑤依從性差，不能按計(jì)劃服用藥物者；⑥強(qiáng)烈要求退出研究者。

2 治療方法

2.1 西藥組 參照有關(guān)指南給予四聯(lián)方案治療。雷貝拉唑膠囊(江蘇濟(jì)川制藥有限公司，規(guī)格：10 mg)，每次口服20 mg，每天1次；阿莫西林膠囊(麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，規(guī)格：0.25 g)，每次口服0.25 g，每天3次；呋喃唑酮片(山西云中制藥有限責(zé)任公司，規(guī)格：0.1 g)，每次口服0.1 g，每天3次；枸櫞酸鉍鉀片(湖北科益藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：0.3 g)，每次口服0.3 g，每天4次。三餐前30 min各口服1次，晚餐后2 h口服1次。

2.2 中藥組 給予自擬黃芪建中湯治療，處方：炙黃芪15 g，煅瓦楞子30 g，桂枝、白芍各10 g，高良姜、香附、延胡索各9 g，甘草6 g。泛吐酸水明顯者，加吳茱萸；泄瀉較重者，加薏苡仁、訶子。每天1劑，水煎至400 mL，早晚分服。

2組療程均為2周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①觀察2組的臨床療效。②評(píng)定2組治療前后的證候積分，主癥和次癥均按無、輕、中、重四級(jí)評(píng)分，主癥記0、2、4、6分，次癥記0、1、2、3分。③治療后4周行13C呼氣試驗(yàn)，陰性者記為Hp根除。④治療前后抽取患者的空腹靜脈血，采用放射免疫法檢測血清轉(zhuǎn)化生長因子-α(TGF-α)、胃泌素和表皮生長因子(EGF)水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清一氧化氮(NO)和白細(xì)胞介素-17(IL-17)水平。3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用意向性分析原則，所有入組患者均納入最終統(tǒng)計(jì)。采用SPSS23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)[1]痊愈：癥狀消失，潰瘍及周圍炎癥消失；顯效：癥狀明顯減輕，潰瘍消失，仍有炎癥；有效：癥狀減輕，潰瘍面積縮小50%以上；無效：未達(dá)有效標(biāo)準(zhǔn)。

4.2 2組臨床療效比較 見表1。2組總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

4.3 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表2。治療前，2組主癥、次癥、證候總分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，2組主癥、次癥、證候總分均較治療前降低(P＜0.05)，中藥組主癥、次癥、證候總分均低于西藥組(P＜0.05)。

4.4 2組Hp根除率比較 西藥組Hp根除91例，根除率93.81%；中藥組根除86例，根除率88.65%。2組Hp根除率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.136，P=0.286)。

4.5 2組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 見表3。治療前，2組TGF-α、胃泌素、EGF、NO、IL-17水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，2組TGF-α、EGF水平均較治療前升高(P＜0.001)，胃泌素、NO、IL-17水平均較治療前降低(P＜0.001)，2組治療后各指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較(±s) 分

表2 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較(±s) 分

與同組治療前比較，①P＜0.05

組 別西藥組中藥組t值P值n 9797主癥11.26±3.2711.47±3.520.5240.602治療前 治療后次癥9.85±1.7410.03±2.320.4220.675證候總分21.12±3.9421.51±3.730.3360.738主癥2.45±1.14①1.35±1.17①2.5890.012次癥2.26±1.13①1.08±0.85①2.4330.018證候總分4.81±1.54①2.43±1.32①4.022＜0.001

表3 2組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較(±s)

表3 2組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較(±s)

與同組治療前比較，①P＜0.001

組 別西藥組n 97中藥組IL-17(pg/mL)89.63±8.1358.22±6.42①90.14±9.0857.06±6.13①97時(shí) 間治療前治療后治療前治療后TG F-α(pg/mL)3.18±0.424.85±0.51①3.07±0.384.88±0.48①胃泌素(pg/mL)245.17±38.76189.52±27.54①250.09±41.18193.50±19.54①EG F(μg/L)0.51±0.150.74±0.17①0.49±0.130.77±0.16①N O(μmol/L)51.74±6.1840.54±4.32①50.93±5.7241.85±4.73①

5 討論

Hp可穿透胃黏液層定植于胃上皮細(xì)胞表面，感染的胃黏膜防御系統(tǒng)受到破壞，誘導(dǎo)胃黏膜發(fā)生炎癥反應(yīng)，炎性因子可激活上皮細(xì)胞一氧化氮合酶，誘導(dǎo)NO合成，加重炎性反應(yīng)程度[7]。IL-17具有較強(qiáng)的致炎性，可促進(jìn)機(jī)體局部趨化因子的產(chǎn)生，并可誘導(dǎo)炎性因子和趨化因子表達(dá)上調(diào)，促進(jìn)炎癥反應(yīng)，加快消化性潰瘍的發(fā)展進(jìn)程[8]。胃泌素既可直接刺激壁細(xì)胞分泌胃酸，又可通過促進(jìn)組胺釋放間接增加胃酸的分泌，因此，胃泌素常被視為消化道炎癥和潰瘍的重要血清標(biāo)志物[9]。TGF-α可通過促進(jìn)前列腺素E2合成等途徑促進(jìn)潰瘍損傷組織修復(fù)。EGF則可通過刺激細(xì)胞增殖和分化，促進(jìn)纖維蛋白、膠原蛋白和彈性蛋白合成，促進(jìn)潰瘍愈合，消化性潰瘍患者體內(nèi)存在TGF-α和EGF水平降低[10]。針對胃酸分泌過多和Hp感染的發(fā)病機(jī)制，質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合兩種抗菌藥物的三聯(lián)方案曾作為消化性潰瘍的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，但近年來治療效果逐漸降低，臨床一直致力于尋求新的治療方案[11]。鉍劑四聯(lián)方案和延長療程可克服Hp的耐藥性，國內(nèi)權(quán)威專家肯定了10～14天鉍劑四聯(lián)方案對提升Hp根除率和消化道潰瘍的治療作用，但鉍劑有較高的不良反應(yīng)發(fā)生率，雖然短期應(yīng)用具有較高的安全性，但臨床應(yīng)用仍應(yīng)注意劑量、療程和禁忌癥[12]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為脾胃為倉廩之官，主受納和運(yùn)化水谷，若勞倦過度，或饑飽失宜，或過服寒涼藥物，或久病，或肝氣郁結(jié)、肝郁乘脾，均可傷及脾胃之陽，中焦虛寒，脾失健運(yùn)，胃失通降，故見胃脘隱痛，得食痛減；脾虛則濕盛，故大便溏薄，泛吐酸水，倦怠乏力；陽氣不足，故胃部冷感，四肢不溫，舌淡、苔薄白，脈細(xì)弱，故治宜溫中補(bǔ)虛[13]。本研究所用的黃芪健中湯，方中黃芪益氣健脾；桂枝、高良姜溫中祛寒；香附疏肝行氣；白芍益陰養(yǎng)血，與桂枝配伍和營衛(wèi)而調(diào)陰陽；甘草益氣補(bǔ)中、緩急止痛；延胡索行氣止痛，煅瓦楞子制酸止痛。全方有溫中散寒、行氣止痛等功效。

本研究結(jié)果顯示，治療后，中藥組主癥、次癥、證候總分均低于對照組，提示黃芪建中湯可取得與四聯(lián)療法一樣的臨床效果，且對臨床證候的改善優(yōu)于西藥組，根除Hp、抑制胃酸分泌、減輕胃潰瘍病變部位的炎癥反應(yīng)程度、促進(jìn)黏膜修復(fù)可能是其作用機(jī)制。

綜上所述，黃芪建中湯治療脾胃虛寒型消化性潰瘍可取得與鉍劑四聯(lián)療法同樣的效果，在改善中醫(yī)證候方面具有明顯優(yōu)勢，值得在臨床推廣應(yīng)用。