沈志瑩，鐘竹青，鄭鳳，張秋香，丁四清

(1.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院 護(hù)理部，湖南 長沙 410013；2.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院 心血管重癥監(jiān)護(hù)室)

近年來，道德困境由于其廣泛存在于醫(yī)療系統(tǒng)并影響醫(yī)療隊伍的穩(wěn)定性，而逐漸被人們所熟知和研究。道德困境可以造成護(hù)士身心狀態(tài)的痛苦和不穩(wěn)定，導(dǎo)致護(hù)士發(fā)生職業(yè)倦怠和對工作的不滿意，甚至促使護(hù)士離職[1-4]。職業(yè)認(rèn)同是護(hù)士擁有的能夠指導(dǎo)其思考、行動、與患者交流的信念和價值觀[5]。與道德困境相似的是，職業(yè)認(rèn)同也可以影響護(hù)士的工作狀態(tài)、工作滿意度和離職意愿。缺乏職業(yè)認(rèn)同是護(hù)理學(xué)生放棄護(hù)理專業(yè)以及護(hù)士離開該職業(yè)的重要原因[6-7]。然而，較少探究護(hù)士的道德困境與職業(yè)認(rèn)同之間的關(guān)系。本研究旨在探索道德困境與職業(yè)認(rèn)同之間的關(guān)系，以期為護(hù)理管理提供指導(dǎo)。

1 對象和方法

1.1 研究對象 2017年3-6月，便利選取長沙市4所三級甲等綜合醫(yī)院的臨床護(hù)士為研究對象。在取得每家醫(yī)院主管部門同意后，獲得目前在臨床崗位工作的護(hù)士名冊，并編號。采用電腦產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字抽取臨床科室包括內(nèi)科、外科、急診、婦產(chǎn)科、兒科、重癥監(jiān)護(hù)室工作的護(hù)士，共647名。納入標(biāo)準(zhǔn)：在臨床科室工作1年及以上的正式注冊護(hù)士、同意參與本次研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：現(xiàn)不在科室(如休假、進(jìn)修)的護(hù)士。本研究獲得了醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。護(hù)士的年齡為21～45歲，平均(29.65±5.26)歲，其余一般資料見表1。

表1 一般資料(N=647)

1.2 方法

1.2.1 研究工具 (1)中文版護(hù)士職業(yè)認(rèn)同量表。該量表用于評估護(hù)士對其所從事職業(yè)的目標(biāo)、社會價值及其他因素的看法。該量表由日本東京大學(xué)醫(yī)學(xué)部護(hù)理系護(hù)理管理教研室研制，由趙紅等[8]翻譯成中文版本，共21個條目，分為把握感(3個條目)、一致感(4個條目)、有意義感(3個條目)、自我效力感(3個條目)、自我決定感(3個條目)、組織影響感(2個條目)及患者影響感(3個條目)。采用“完全不同意”至“完全同意”Likert 7 級計分。得分越高，說明職業(yè)認(rèn)同水平越高。維度得分用項目平均分表示。中文版護(hù)士職業(yè)認(rèn)同量表的Cronbach’s α系數(shù)為 0.84，各維度的 Cronbach’s α系數(shù)為0.69～0.84。(2)中文版護(hù)士道德困境量表(moral distress scale-R，MDS-R)。該量表最初由Corley等[9]編制，Hamric等[10]于2012年對該量表進(jìn)行修訂，形成了護(hù)士道德困境量表修訂版。我國孫霞等[11]將MDS-R進(jìn)行翻譯及漢化后形成中文版護(hù)士道德困境量表。經(jīng)過專家建議根據(jù)中國國情增加了條目22，即“遵照家屬要求，對臨終患者或癌癥患者隱瞞病情”。量表包括個體責(zé)任、未維護(hù)患者最大利益、價值沖突、損害患者利益等4 個維度，共22個條目。每個條目都包括護(hù)士道德困境發(fā)生的頻率和發(fā)生的強(qiáng)度2 項，均按0～4 級進(jìn)行評分。0 分表示從未發(fā)生或沒有困擾、4 分表示發(fā)生非常頻繁或嚴(yán)重困擾，頻率和強(qiáng)度得分的乘積即為每個條目的得分。量表得分為每個條目得分相加，范圍為0～352 分，總分越高表明護(hù)士道德困境越嚴(yán)重?？偭勘淼腃ronbach’s α 系數(shù)為0.879， 各維度Cronbach’s α 系數(shù)為0.846、0.724、0.738、0.566。

1.2.2 調(diào)查方法 向研究對象說明本研究的目的和意義，取得同意和許可，向其介紹調(diào)查內(nèi)容和填寫要求，征得護(hù)士的知情同意后發(fā)放調(diào)查問卷。采用匿名填寫，被調(diào)查者填寫完畢后當(dāng)場回收。若選定護(hù)士未上班或工作繁忙未及時填寫，則由研究人員于第2天收回。

共發(fā)放問卷700份，回收問卷659份，回收率為94.1%，剔除信息不全的無效問卷12 份，有效問卷647 份，有效率為92.4%。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)士道德困境水平 護(hù)士MDS-R總分為2～141分，平均(52.87±29.59)分，各個維度的得分如下：個體責(zé)任0～60分，平均(15.94±12.01)分；未維護(hù)患者最大利益0～41分，平均(12.92±8.67)分；價值沖突0～54分，平均(18.10±10.93)分；損害患者利益0～28分，平均(6.05±5.15)分。護(hù)士MDS-R頻率條目得分0～80分，平均(1.26±0.55)分；MDS-R強(qiáng)度條目得分0～78分，平均(1.53±0.81)分。

2.2 護(hù)士職業(yè)認(rèn)同水平 護(hù)士職業(yè)認(rèn)同總分為72～147分，平均(114.96±15.95)分。其中自我效力感維度(5.91±0.91)分；職業(yè)把握感維度(5.88±0.90)分；職業(yè)有意義感(5.75±0.93)分；職業(yè)一致感(5.48±1.00)分；患者影響感(5.30±1.01)分；自我決定感(5.11±1.18)分；組織影響感(4.59±1.33)分。

2.3 護(hù)士道德困境與職業(yè)認(rèn)同之間的相關(guān)性 本研究Pearson相關(guān)分析的結(jié)果顯示，護(hù)士道德困境總分與職業(yè)認(rèn)同總分之間呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.102,P<0.01)。MDS-R量表中的損害患者利益及個體責(zé)任維度評分與職業(yè)認(rèn)同量表中的自我決定感維度評分呈負(fù)相關(guān)(P<0.05或P<0.01)。MDS-R總分及未能維護(hù)患者最大利益、損害患者利益及個體責(zé)任等維度評分與職業(yè)認(rèn)同量表中的職業(yè)把握感維度評分呈負(fù)相關(guān)(P<0.05或P<0.01)。MDS-R總分及未能維護(hù)患者最大利益、損害患者利益及個體責(zé)任等維度評分與職業(yè)認(rèn)同量表中的職業(yè)一致感維度評分呈負(fù)相關(guān)(均P<0.01)。MDS-R總分及損害患者利益及個體責(zé)任等維度評分與職業(yè)認(rèn)同量表中的職業(yè)有意義感維度評分負(fù)正相關(guān)(P<0.05或P<0.01)。MDS-R總分及未能維護(hù)患者最大利益維度評分與職業(yè)認(rèn)同量表中的職業(yè)患者影響感維度評分呈負(fù)相關(guān)(均P<0.05)。MDS-R中未能維護(hù)患者最大利益、損害患者利益及個體責(zé)任等維度評分與職業(yè)認(rèn)同量表總分呈負(fù)相關(guān)(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2 護(hù)士道德困境與職業(yè)認(rèn)同的相關(guān)性分析(r)

a:P<0.05;b:P<0.01

3 討論

3.1 護(hù)士的道德困境水平現(xiàn)況分析 本研究所調(diào)查的護(hù)士MDS-R總分為(52.87±29.59)分，頻率條目得分0～80分，平均(1.26±0.55)分，強(qiáng)度條目得分0～78分，平均(1.53±0.81)分。與國外學(xué)者采用相同研究工具測量的結(jié)果[3,12-13]相比，本研究結(jié)果中護(hù)士所經(jīng)歷的道德困境水平是相對較低的。原因分析可能與中國的傳統(tǒng)文化有關(guān)。對于中國護(hù)士而言，倫理責(zé)任主要體現(xiàn)在有責(zé)任感、有勝任力，并且努力提高專業(yè)技能、保持正直和廉正、得到患者及家屬的尊重等。西方國家的護(hù)士則認(rèn)為倫理最重要的是尊重患者的權(quán)利和愿望、隱私權(quán)和知情權(quán)，保護(hù)患者免受傷害[14]。另一個可能的原因是本研究的研究對象涵蓋的臨床科室非常廣泛，相對于只調(diào)查ICU和急診的研究平均值更低。

以上提示護(hù)理管理者應(yīng)當(dāng)關(guān)注護(hù)士所經(jīng)歷的道德困境，促進(jìn)跨學(xué)科團(tuán)隊之間的溝通和交流，努力就患者特別是臨終患者的治療護(hù)理達(dá)成一致。存在異議時，合理解釋，盡量避免無效護(hù)理[15]。同時，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)知識培訓(xùn)，對護(hù)士的倫理法律教育應(yīng)納入崗前培訓(xùn)及后期的繼續(xù)教育中，解決護(hù)士對于法律問題的困惑，正確地履行告知義務(wù)，避免醫(yī)療糾紛發(fā)生給護(hù)士帶來的壓力。觀察護(hù)士是否因道德困境受到困擾，鼓勵護(hù)士說出內(nèi)心感受。除管理者的理解支持外，同事之間的交流也是減輕護(hù)士道德困境的重要途徑。護(hù)士應(yīng)提高自身的專業(yè)素養(yǎng)和與患者及家屬溝通交流的水平，提升自信，維護(hù)患者利益，為患者提供合理的護(hù)理。

3.2 護(hù)士的職業(yè)認(rèn)同水平現(xiàn)況的研究 本組護(hù)士的職業(yè)認(rèn)同水平處于中等以上水平，與國內(nèi)研究[16-17]測量結(jié)果相似。Mohtashami 等[18]研究表明，有87.20%的護(hù)士職業(yè)認(rèn)同度較好。在7個維度中，自我效力感維度得分最高，為(5.91±0.91)分；其次是把握感，為(5.88±0.90)分。組織影響感維度得分最低，為(4.59±1.33)分；其次是自我決定感，為(5.11±1.18)分。自我效力感指的是護(hù)士能否運(yùn)用自己的知識和技能完成護(hù)理工作。把握感指的是護(hù)士對自己的角色及工作內(nèi)容有著足夠的了解。這兩項得分較高說明隨著中國護(hù)理教育體系的不斷完善，護(hù)士掌握了必備的護(hù)理知識和技能，認(rèn)識到自身的角色以及護(hù)理工作的內(nèi)容，有信心為患者提供良好的服務(wù)[16]。而組織影響感是指護(hù)士對于所在的組織(如醫(yī)院或科室)的決策能否產(chǎn)生影響。該項得分最低說明護(hù)士對于組織決策的影響力較小。護(hù)士更注重完成自己的工作，而對病房或醫(yī)院的整體工作不太關(guān)心，也不認(rèn)為自己能夠發(fā)揮作用。其實這種情形不僅存在于中國護(hù)士群體中，別的國家亦存在[19]。雖然護(hù)理的學(xué)科體系發(fā)展的已經(jīng)較為完善，但目前社會對于護(hù)士這個職業(yè)的認(rèn)同仍然存在較多的偏見，甚至有些護(hù)士對于自身職業(yè)都存在不認(rèn)同，認(rèn)為護(hù)士只是一份工作而不是一門專業(yè)[20-21]。護(hù)士與其他醫(yī)務(wù)工作者，尤其是醫(yī)生之間的關(guān)系也會影響到護(hù)士的職業(yè)認(rèn)同。人們通常認(rèn)為護(hù)士與醫(yī)生是主導(dǎo)和從屬的關(guān)系，醫(yī)生是權(quán)威者，在患者和社會中也受到更多的尊重。事實上，這種不公正的職業(yè)地位會影響護(hù)士的工作滿意度，也不利于職業(yè)認(rèn)同的形成[22-24]。

醫(yī)院管理部門應(yīng)針對性地采取措施，如在做出重大決定之前聽取護(hù)士的意見。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)生應(yīng)尊重護(hù)士，注重各科室間的協(xié)調(diào)合作；關(guān)注護(hù)士心理健康，培養(yǎng)醫(yī)療隊伍各部門之間相互協(xié)調(diào)、尊重的團(tuán)隊精神；合理安排工作崗位，減輕護(hù)士的工作負(fù)擔(dān)；提供培訓(xùn)和晉升的機(jī)會，滿足護(hù)士發(fā)展的需求；注意保證護(hù)士工作期間的人身安全，提供必要的職業(yè)防護(hù)，穩(wěn)定的工作保障、工資待遇等來滿足護(hù)士的現(xiàn)實需求。

3.3 護(hù)士道德困境與職業(yè)認(rèn)同之間的關(guān)系 本研究結(jié)果表明，護(hù)士的職業(yè)認(rèn)同與道德困境之間有著負(fù)相關(guān)的關(guān)系。當(dāng)?shù)赖吕Ь车姆謹(jǐn)?shù)增加時，護(hù)士的職業(yè)把握感、職業(yè)一致感、患者影響感會降低，這表明當(dāng)護(hù)士不能解決患者所遭遇的問題和痛苦，他們會對自己的工作產(chǎn)生質(zhì)疑和無力感，對工作的價值產(chǎn)生懷疑，對自己能夠改善患者的病情。提供最符合患者利益的治療護(hù)理措施的信心也會受到影響。有研究[23]指出，護(hù)士在實現(xiàn)自身價值的同時，也有獲得更高職業(yè)定位的需求。但是遺憾的是，其遭遇的道德困境事件會影響護(hù)士對自己工作價值的認(rèn)知，降低護(hù)士對自身職業(yè)的認(rèn)同。護(hù)士在醫(yī)療系統(tǒng)中占據(jù)著重要的位置，與衛(wèi)生系統(tǒng)的其他人員聯(lián)系廣泛，是醫(yī)生和患者之間的橋梁[25]。研究[26]表明，護(hù)士作為醫(yī)療隊伍的核心成員，能夠促進(jìn)多學(xué)科團(tuán)隊之間的交流以改善患者的健康結(jié)果。在進(jìn)行醫(yī)療決策時，醫(yī)生的建議往往會被采納而護(hù)士的建議可能不會。但是逃避決策并不是可取的行為，護(hù)士應(yīng)當(dāng)更多地參與到?jīng)Q策中來，保持自信的態(tài)度與醫(yī)生溝通交流，在醫(yī)生中樹立自己的信譽(yù)，讓他們的價值和貢獻(xiàn)不被低估[26]。當(dāng)然，政府和學(xué)校的努力也非常重要，應(yīng)多宣傳護(hù)士在社會發(fā)展和維護(hù)患者健康中發(fā)揮的作用，建立合理的醫(yī)療保險制度，嚴(yán)厲懲罰傷害醫(yī)護(hù)人員的行為，為護(hù)士提供安全的工作環(huán)境，減少護(hù)士遭遇道德困境的機(jī)會，保證護(hù)士能夠安心地為患者提供符合患者利益的照護(hù)。

綜上所述，本組護(hù)士的道德困境水平總體較低，職業(yè)認(rèn)同水平處于中等以上。同時，研究發(fā)現(xiàn)本組護(hù)士的道德困境是職業(yè)認(rèn)同的影響因素之一，兩者呈顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系，即道德困境水平越高，護(hù)士的職業(yè)認(rèn)同水平越低。因此，應(yīng)當(dāng)重視護(hù)士在工作中遭遇的道德困境，維護(hù)時提供安全的職業(yè)環(huán)境，及時解決護(hù)士的道德困境，提高職業(yè)認(rèn)同水平，從而降低護(hù)士的離職意愿，保證護(hù)理隊伍的穩(wěn)定性。