陳紅梅，金爽，柳芳登，鄭艷，李紅

(福建省立醫(yī)院 護(hù)理部，福建 福州 350001)

世界衛(wèi)生組織(World Health Orgnaztion，WHO)將65歲以上人群定義為老年人，其中75歲以上人群定義為老老年(高齡)。由于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)普遍將高齡患者排除在外，因此目前這部分人群循證較少。冠狀動(dòng)脈粥硬化性心臟病(coronary heart disease，CHD)，亦簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病，是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的慢性病之一，好發(fā)于老年人。據(jù)統(tǒng)計(jì)[1]，約1/3罹患心肌梗死和2/3因心肌梗死死亡的患者超過(guò)75歲。隨著人口老年化日趨嚴(yán)重，我國(guó)高齡冠心病患者不斷增加，越來(lái)越多的高齡冠心病患者接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)。有指南[2]指出，對(duì)于PCI術(shù)后患者，如無(wú)明顯禁忌癥，都必須終身服用抗血小板藥物、β受體阻滯劑、他汀類(lèi)、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑等藥物，進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。高齡患者因合并癥多、動(dòng)脈硬化程度重，遠(yuǎn)期不良預(yù)后較差[3]；同時(shí)，由于肝腎功能衰退，藥物更容易出現(xiàn)蓄積，從而導(dǎo)致出血、血壓下降等不良反應(yīng)。因此，出院后的護(hù)理隨訪管理顯得尤為重要。電話(huà)隨訪是對(duì)患者出院后的康復(fù)治療及健康教育的延續(xù)，對(duì)患者的整體治療及早期康復(fù)起到了積極的作用[4]。然而，電話(huà)隨訪存在著拒訪高、失訪率高以及隨訪信息準(zhǔn)確性、完整性差等缺點(diǎn)，嚴(yán)重影響了其隨訪質(zhì)量。本研究旨在通過(guò)調(diào)查75歲以上PCI術(shù)后患者的電話(huà)隨訪現(xiàn)況，分析存在的問(wèn)題，以探索提高隨訪率、落實(shí)延續(xù)性護(hù)理干預(yù)治療的有效策略。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2016年1月至2017年12月，便利抽樣法選擇在福建省立醫(yī)院心內(nèi)科住院行PCI術(shù)治療的75歲以上冠心病患者，共667例次，其中排除同一年里行兩次或以上PCI的重復(fù)病例23例，院內(nèi)死亡16例，符合納入標(biāo)準(zhǔn)共628例。

1.2 方法

1.2.1 隨訪團(tuán)隊(duì)的建立 團(tuán)隊(duì)主要成員包括心內(nèi)科高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)生1名、中級(jí)職稱(chēng)醫(yī)生2名、高級(jí)職稱(chēng)護(hù)師2名、中級(jí)職稱(chēng)護(hù)師2名以及信息科工程師2名。隨訪表格內(nèi)容制定由團(tuán)隊(duì)成員查閱文獻(xiàn)、共同討論制定。

1.2.2 研究對(duì)象來(lái)源 2016年1月1日至2017年12月31日于福建省立醫(yī)院心導(dǎo)管室手術(shù)記錄本中有記錄行經(jīng)皮冠脈動(dòng)脈介入治療的75歲患者名單。

1.2.3 隨訪電話(huà)來(lái)源 通過(guò)信息科中病案首頁(yè)、護(hù)理首頁(yè)單中提取；未提取到電話(huà)者通過(guò)到病案室查閱入院須知、手術(shù)簽字單、病危病重簽字單以及其他簽字單中獲取。

1.2.4 隨訪表的內(nèi)容 (1)心血管不良事件，包括是否死亡、死亡原因、是否發(fā)生心肌梗死及心功能衰竭等情況；(2)目前用藥，該項(xiàng)是整個(gè)隨訪表中重點(diǎn)隨訪的內(nèi)容，主要包括服藥種數(shù)、具體藥名，其中藥名中阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、他汀類(lèi)、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑均是必問(wèn)藥物；(3)生活方式，包括吸煙、飲食、體質(zhì)量等控制情況。

1.2.5 失訪定義 失訪是指不同天、不同時(shí)間段至少3次電話(huà)隨訪，因拒訪或其他原因?qū)е聼o(wú)法聯(lián)系上患者或家屬；用藥隨訪是指患者對(duì)目前所服用藥物的種類(lèi)及具體藥名全部清楚并能描述；生活方式隨訪是指既往吸煙史、戒煙情況、飲食是否遵囑控制以及目前體重控制情況均能完整隨訪。

1.2.6 隨訪流程 (1)隨訪人員篩選。心血管內(nèi)科臨床工作滿(mǎn)2年，語(yǔ)言親切、語(yǔ)氣婉轉(zhuǎn)，有耐心，有良好溝通能力的護(hù)士，共計(jì)15名。(2)培訓(xùn)。篩選的護(hù)士接受護(hù)理部培訓(xùn)中心規(guī)范培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后予以頒發(fā)隨訪合格證書(shū)，方可進(jìn)入正式隨訪工作。(3)隨訪步驟。確認(rèn)患者身份，自我介紹及隨訪原因；確認(rèn)患者情況，隨訪要求的內(nèi)容，面對(duì)問(wèn)題無(wú)法解決時(shí)建議患者到門(mén)診復(fù)查；致謝。(4)隨訪方式。每周一至周五9:00-11:30以及15:00-17:30；遇受訪者在工作、未接電話(huà)的集中在周六18:00-21：00進(jìn)行隨訪。(5)隨訪信息錄入核對(duì)。當(dāng)天隨訪表信息錄入Excel表，一人錄入，一人核對(duì)表格。

2 結(jié)果

總隨訪628例，其中未失訪464例、失訪164例，總失訪率為26.1%。其中成功隨訪用藥情況281例，占60.56%；成功隨訪生活方式情況244例，占52.59%；成功隨訪到心血管不良事件52例，占11.21%。失訪與未失訪患者的一般情況比較見(jiàn)表1。在電話(huà)隨訪失敗的原因中，拒訪占45.1%(74/164)、無(wú)人接聽(tīng)占20.7%(34/164)、空號(hào)占15.9%(26/164)、電話(huà)錯(cuò)誤占9.1%(15/164)、停機(jī)占3.7%(6/164)、關(guān)機(jī)占3.7%(6/164)，未留電話(huà)1.8%(3/164)。

表1 PCI術(shù)后失訪組與未失訪組高齡冠心病患者的一般情況的比較[n(%)]

3 討論

3.1 電話(huà)隨訪的重要性及現(xiàn)況 研究[5]證實(shí)，電話(huà)隨訪能提高老年冠心病 PCI 術(shù)后患者藥物治療依從性，提高治療效果；且通過(guò)電話(huà)隨訪，可收集患者或家屬的意見(jiàn)和建議，對(duì)老年患者電話(huà)隨訪率的提高以及護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，均有顯著的效果。但研究[6]也表明，電話(huà)隨訪在各種疾病的失訪率均較高，部分疾病失訪率甚至高達(dá)25%以上。本研究發(fā)現(xiàn)，在628例高齡PCI術(shù)后患者中，電話(huà)隨訪失訪率高達(dá)26.1%，遠(yuǎn)高于本課題組同期發(fā)現(xiàn)的PCI術(shù)后總體人群失訪率14.6%[7]。

3.2 失訪原因分析及改進(jìn)策略

3.2.1 拒訪 本研究結(jié)果顯示拒訪是失訪最主要原因，占45.1%。進(jìn)一步分析顯示，存在以下兩種情況。(1)本人接受隨訪率低。本研究結(jié)果顯示，高齡患者本人接受隨訪者較少，僅17.8%。針對(duì)該問(wèn)題，住院期間應(yīng)加強(qiáng)與家屬溝通，尤其同住家屬，充分告知隨訪及二級(jí)預(yù)防的重要性，以取得后期隨訪工作家屬的配合。(2)誠(chéng)信危機(jī)。本研究隨訪過(guò)程中，部分患者因質(zhì)疑隨訪真實(shí)性而拒訪。因此，在住院期間護(hù)士應(yīng)詳細(xì)告知患者在其出院后會(huì)予以定期隨訪并附上隨訪號(hào)碼，另對(duì)進(jìn)入隨訪窗的患者在電話(huà)隨訪前予以短信提醒，以取得受訪者的信任。

3.2.2 聯(lián)系不上 包括無(wú)人接聽(tīng)、空號(hào)、電話(huà)錯(cuò)誤、停機(jī)等原因，主要與住院期間未準(zhǔn)確留存電話(huà)號(hào)碼、留存電話(huà)號(hào)碼較少、平素未規(guī)律隨訪等有關(guān)。針對(duì)上述問(wèn)題，住院期間對(duì)于高齡患者至少留2個(gè)以上包括與患者共同居住照料者的有效電話(huà)號(hào)碼,并制定出院后1、3、6個(gè)月乃至1年的規(guī)范隨訪計(jì)劃。

3.3 用藥及生活方式隨訪率低原因分析及改進(jìn)策略 本研究還發(fā)現(xiàn)，高齡患者用藥及生活方式隨訪成功率不足50%，其中除失訪外，受訪者專(zhuān)業(yè)受限、對(duì)藥物識(shí)記度低是重要的原因。針對(duì)以上存在的隨訪問(wèn)題，本研究團(tuán)隊(duì)擬在下一步采用相應(yīng)對(duì)策并構(gòu)建互聯(lián)網(wǎng)+平臺(tái)構(gòu)建護(hù)理隨訪管理平臺(tái)，提高隨訪質(zhì)量。隨訪平臺(tái)出院帶藥與病歷系統(tǒng)對(duì)接，隨訪員可根據(jù)顯示的出院帶藥情況對(duì)部分患者用藥隨訪進(jìn)行提醒，幫助受訪者識(shí)記用藥情況。

3.4 隨訪質(zhì)量控制困難及改進(jìn)策略 本研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)電話(huà)隨訪對(duì)隨訪人員的質(zhì)量控制較困難。針對(duì)該問(wèn)題，本研究團(tuán)隊(duì)擬在構(gòu)建的隨訪平臺(tái)配置錄音盒，對(duì)所有隨訪的電話(huà)進(jìn)行錄音，定期抽取隨訪錄音進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督，并隨機(jī)抽取每位隨訪員部分隨訪錄音進(jìn)行核查，對(duì)其隨訪技巧、溝通方式持續(xù)改進(jìn)。