吳佳玲，吳榮，程康耀，高媛，袁雪萍，呂偉波

(1．上海中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，上海 201203；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 內(nèi)分泌科 上海 200032)

美國(guó)糖尿病控制和并發(fā)癥試驗(yàn)(diabetes control and complications trial，DCCT)[1]和英國(guó)糖尿病前瞻性研究(United Kingdom prospective diabetes study，UKPDS)[2]結(jié)果都顯示，將糖尿病患者的血糖控制在可耐受的范圍之內(nèi)，可以有效降低其視網(wǎng)膜、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)及大血管并發(fā)癥的發(fā)生，降低死亡率及醫(yī)療費(fèi)用。為了控制患者的血糖，必須對(duì)患者血糖進(jìn)行監(jiān)測(cè)。正如中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南(2015年版)[3]指出，自我血糖監(jiān)測(cè)(self monitoring of blood glucose，SMBG)能反映實(shí)時(shí)血糖狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖異常，提高治療的安全性和有效性，建議所有糖尿病患者均需進(jìn)行SMBG。有研究[4-5]指出，目前SMBG的頻率和達(dá)標(biāo)率遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有達(dá)到指南要求。同時(shí)，近年來關(guān)于SMBG影響因素的研究中，有關(guān)心理、個(gè)體外部感知[6]等因素的研究較少。本研究以2型糖尿病患者為研究對(duì)象，采用質(zhì)性研究的方法，探討影響執(zhí)行SMBG的深部原因，以期為政策制定者和醫(yī)護(hù)人員為患者提供針對(duì)性的干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 2017年5-8月，采用目的抽樣法抽取在上海某三級(jí)甲等醫(yī)院內(nèi)分泌科治療的血糖監(jiān)測(cè)不達(dá)標(biāo)的2型糖尿病患者20例為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為2型糖尿病，監(jiān)測(cè)頻率不達(dá)標(biāo)[3]或沒有進(jìn)行SMBG的患者；(2)自愿參加本研究，并具有一定的溝通表達(dá)能力；(3)確診時(shí)間≥1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)精神、智力以及言語功能不健全者；(2)不愿意接受錄音者。受訪者的基本情況見表1。

表1 受訪者的一般資料

1.2 方法

1.2.1 資料收集 本研究為采用半結(jié)構(gòu)式、面對(duì)面深入訪談的方法收集資料。樣本量為資料達(dá)到“飽和”為標(biāo)準(zhǔn)終止抽樣[7]。根據(jù)研究目的設(shè)計(jì)訪談提綱，并通過預(yù)訪談2名受訪者調(diào)整、完善并形成最終的訪談提綱。訪談提綱如下：(1)您有血糖儀嗎?在什么情況下會(huì)監(jiān)測(cè)?(2)您覺得監(jiān)測(cè)的夠不夠，有沒有人指導(dǎo)過您怎么監(jiān)測(cè)血糖?(3)您覺得堅(jiān)持監(jiān)測(cè)血糖對(duì)您的病情有幫助嗎，具體有什么幫助?(4)您覺得什么原因使您無法堅(jiān)持或阻礙您監(jiān)測(cè)血糖呢?(5)在您監(jiān)測(cè)血糖的過程中，有沒有什么困惑，您覺得需要哪方面的幫助?在訪談前向受訪者說明此次訪談的目的、時(shí)間取得受訪者的同意，并簽署知情同意書。訪談地點(diǎn)在病房的會(huì)客廳內(nèi)，此房間較為安靜，時(shí)間集中在15:00以后。此時(shí)，患者的治療已結(jié)束，且剛午休好，精神較好，樂意接受訪談。訪談過程全程錄音，時(shí)間控制在30～60 min。

1.2.2 資料分析 訪談結(jié)束后，24 h內(nèi)將訪談錄音逐字、逐句地轉(zhuǎn)錄成文本，訪談過程中記錄的訪談筆記一起納入分析。在分析過程中，采用Nvivo 11.0軟件，將文本資料反復(fù)閱讀，緊扣目標(biāo)主題，從含義層面編碼、分類、歸納、提煉各層主題[8]，最終形成結(jié)果化的描述和對(duì)2型糖尿病患者SMBG影響因素的深層次解析。

1.2.3 訪談資料的信度和效度 本研究通過以下方法提高研究的可信度。(1)為了提高訪談對(duì)象的飽滿性，采用被訪者病程、年齡、付費(fèi)方式、治療方式、監(jiān)測(cè)頻率等最大變異抽樣策略。(2)資料分析從被訪者的角度出發(fā)，分析過程不受既有觀念的影響。(3)采用合眾法分析資料。(4)結(jié)果分析好后，返回受訪者處求證。

2 結(jié)果

2.1 主題一：認(rèn)知因素

2.1.1 SMBG對(duì)治療和控制病情沒幫助 通過訪談得知，部分患者認(rèn)為SMBG并不能控制血糖，對(duì)治療沒幫助。N6：“就算我按照醫(yī)生的要求測(cè)量血糖了，但是我還是無法控制我的血糖，而且控制了血糖，也只是表象，對(duì)我的治療有什么好處呢?我該得什么毛病還得什么毛病的呀！” N20：“測(cè)血糖對(duì)糖尿病有什么幫助啊，沒幫助的，我要是覺得血糖高了，就少吃點(diǎn)，多動(dòng)動(dòng)就好了呀，跟我測(cè)不測(cè)血糖有什么關(guān)系呢?”

2.1.2 血糖高是衰老的一部分 部分患者認(rèn)為年紀(jì)大了，血糖自然就高了，是正常的生理現(xiàn)象。N3：“偏高就偏高了吧，歲數(shù)大了嘛，歲數(shù)大了以后，人就感覺到不行了，身體不能調(diào)理了，血糖自然就比以前高了?！盢1：“我十幾年前的時(shí)候，血糖控制的還可以的，但最近一段時(shí)間不行了，我在想，是不是年紀(jì)上去了，各種機(jī)能不好了，血糖也下不去了。”

2.1.3 個(gè)體感覺能替代SMBG 部分受訪者認(rèn)為自己的感覺可以替代血糖監(jiān)測(cè)。N19：“我在家里，每天按照醫(yī)生要求好好吃飯，我很控制的，運(yùn)動(dòng)也不少的，每天出去快走1個(gè)小時(shí)，自己又沒什么感覺不好的，精神也很好的，為什么要測(cè)啦，測(cè)血糖也挺難受的，能不測(cè)就不測(cè)了?！盢6：“我是要看一下自己最近的狀態(tài)的，身體好不好，是有感覺的，時(shí)間長(zhǎng)了，就能摸索到，不用測(cè)也知道?！?/p>

2.2 主題二：社會(huì)支持

2.2.1 缺乏SMBG相關(guān)知識(shí)和技術(shù)的支持 通過訪談發(fā)現(xiàn)，部分訪談對(duì)象對(duì)血糖監(jiān)測(cè)的頻率缺乏了解、對(duì)SMBG的操作技能掌握不到位。N11：“不知道怎么測(cè)血糖，也不知道什么時(shí)候應(yīng)該測(cè)。醫(yī)生只讓測(cè)血糖，沒有具體說怎么測(cè)，什么時(shí)候測(cè)，所以我都不測(cè)的?！盢7：“我也在家里測(cè)過血糖，但是我戳不進(jìn)去，我總是弄不好的，結(jié)果我也不會(huì)看，一瓶試紙用完了，要換什么芯片的，我也不會(huì)的，年紀(jì)大了，眼神也不好了?！盢9：“我聽別人說要測(cè)血糖的，但也沒人告訴我怎么測(cè)血糖，我也懶得去打聽了，每次去開藥的時(shí)候請(qǐng)醫(yī)生給我測(cè)一個(gè)?！?/p>

2.2.2 缺乏家庭支持 一些受訪者表示，家里人的態(tài)度可影響血糖監(jiān)測(cè)的積極性。N14：“我女兒說我，別人測(cè)個(gè)血糖一戳就進(jìn)去了，你要打老半天的，測(cè)了也沒什么好處，又不是不用吃藥了，她這么說嘛，我也就在家里不好再經(jīng)常測(cè)了。”N3：“家務(wù)事太多了，活干得忘了測(cè)血糖了，上有老，下有小，家里也沒人提醒我。他們不把我這毛病當(dāng)回事的，看我一天天挺好的，我也就硬撐著吧。”N16：“我很忙的，早上起床刷刷牙，洗洗臉，就弄好早飯，把小孩送到幼兒園去，回來以后打胰島素，下午還要接小孩，每天忙忙碌碌的，根本想不起來還有測(cè)血糖這回事?！盢3：“我的工作太忙了，不要說測(cè)血糖，就是吃藥，有時(shí)候也會(huì)忘的，有時(shí)候一忙就忙忘了，各種事情一堆起來，喝口水都難，更不要說測(cè)血糖了。”

2.3 主題三：經(jīng)濟(jì)因素

2.3.1 針頭和試紙成本高 有部分受訪者認(rèn)為，血糖監(jiān)測(cè)成本太高。N1：“我平時(shí)買試紙送針頭，但是試紙很貴。19塊錢7個(gè)，也就是說，將近要3塊錢一個(gè)。你想，我要是一天測(cè)7次的話，要35塊。這樣的話，比我一天吃飯都貴。我一般不會(huì)這樣測(cè)，我一盒試紙大概要用半年?！盢2：“貴，你想，我用50片試紙，要258塊。這個(gè)對(duì)我們來講，還是蠻貴的。我如果一天測(cè)幾次的話，200多塊只能測(cè)10天。這個(gè)費(fèi)用對(duì)我們這個(gè)退休工人來說，實(shí)在太貴了?！?/p>

2.3.2 醫(yī)療保障現(xiàn)況的制約 醫(yī)療保障現(xiàn)況影響一部分受訪者監(jiān)測(cè)行為。N1：“這個(gè)試紙不進(jìn)醫(yī)保的，完全都是自費(fèi)的，最好嘛，(試紙)能進(jìn)醫(yī)保，我就很開心了?！盢3：“如果試紙納入醫(yī)保，肯定會(huì)好很多啊，肯定就經(jīng)常測(cè)了。”N19：“我們國(guó)家主要是現(xiàn)在沒這條件，如果醫(yī)保能報(bào)的話，我想我還是會(huì)堅(jiān)持監(jiān)測(cè)的，上?，F(xiàn)在也不具備這樣的醫(yī)療制度，是吧?”

2.4 主題四：心理、情緒因素

2.4.1 焦慮 有些患者認(rèn)為監(jiān)測(cè)血糖會(huì)引起焦慮情緒。N4：“如果測(cè)出來高的話，我會(huì)睡不著的。我會(huì)一直想著，‘今天血糖為什么會(huì)高了呢，是吃多了還是運(yùn)動(dòng)少了’，想著想著就怎么也睡不著了，最后要靠吃安眠藥睡覺了，也是很頭疼的。”

2.4.2 壓力 有些受訪者認(rèn)為監(jiān)測(cè)血糖對(duì)自己有壓力。N2：“醫(yī)生讓我回家測(cè)血糖。對(duì)我來說，我總覺得那是個(gè)負(fù)擔(dān)，測(cè)下來高的話，我肯定心里有壓力的，這一天都不舒服，心里總是個(gè)事。”N3：“真的怕麻煩，天天想著要戳一針，誰都有壓力的，覺得這是一種沉重的心理負(fù)擔(dān)，一種工作負(fù)擔(dān)，覺得不是正常人該過的日子。”

2.4.3 懷疑 部分訪談?wù)邞岩勺约罕O(jiān)測(cè)血糖的值不準(zhǔn)確，不能相信。N11：“我總覺得血糖試紙有點(diǎn)不太準(zhǔn)確，××的就不太準(zhǔn)確，有一次測(cè)出來是15，但××的測(cè)下來就是正常，你說我應(yīng)該聽誰的，所以說到底是血糖儀出問題了，還是血糖試紙出問題了。所以我還是會(huì)來醫(yī)院測(cè)一個(gè)靜脈血，那個(gè)測(cè)出來基本上跟××很接近的，按照××測(cè)出來的值我都要打胰島素了，我去了解了一下，××的穩(wěn)定性很差的?！盢9：“現(xiàn)在外面的血糖儀種類太多了，我不敢買的，怕不準(zhǔn)，所以很矛盾的，我覺得國(guó)家應(yīng)該統(tǒng)一制定一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，符合標(biāo)準(zhǔn)的才拿出來賣的，我實(shí)在是不相信自己測(cè)出來的結(jié)果，覺得會(huì)耽誤毛病的。”

2.5 主題五：感知因素 部分受訪者認(rèn)為血糖監(jiān)測(cè)會(huì)引起疼痛。N5:“還有就是疼，每個(gè)人都不一樣，我問過我周圍的‘糖友’，他們有的就還好，不是很痛，但我就是很疼的，每次測(cè)的時(shí)候，心理上總是怕的。”N2:“天天扎針，太痛了，有沒有什么先進(jìn)的技術(shù)，能不那么痛就好了?！?/p>

3 討論

3.1 提高糖尿病患者對(duì)SMBG的正確認(rèn)知 正確有效的SMBG結(jié)果可以幫助醫(yī)生了解患者的血糖水平，并調(diào)節(jié)口服藥和胰島素的劑量?；颊呖赏ㄟ^血糖監(jiān)測(cè)的結(jié)果來調(diào)節(jié)飲食和運(yùn)動(dòng)等。有研究[9]指出，長(zhǎng)期將血糖控制在一個(gè)患者可以耐受的范圍內(nèi)，大大降低患者發(fā)生低血糖和高血糖的風(fēng)險(xiǎn)，并降低其發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)，很多患者對(duì)血糖監(jiān)測(cè)的認(rèn)知存在很多誤區(qū)，如有被訪者認(rèn)為血糖監(jiān)測(cè)對(duì)病情的控制沒有幫助，血糖的值只是一個(gè)表象而已等等。因此，必須提高患者對(duì)血糖監(jiān)測(cè)正確的認(rèn)識(shí)。只有在掌握正確知識(shí)的前提下，個(gè)體才可采取有利于健康的行為[10]。為此，相關(guān)部門可以通過知識(shí)講座、糖友會(huì)、發(fā)放宣傳單等多種形式和途徑幫助糖尿病患者，使其對(duì)SMBG有一個(gè)正確的認(rèn)知。社區(qū)醫(yī)院可組織健康宣教班，定期為糖尿病患者宣教糖尿病相關(guān)知識(shí)，消除患者對(duì)血糖監(jiān)測(cè)的誤解，從而提高血糖監(jiān)測(cè)的依從性。

3.2 加強(qiáng)社會(huì)支持是促進(jìn)糖尿病患者SMBG的重要保障 在本次研究中，部分被訪者不知道怎么監(jiān)測(cè)血糖，不會(huì)對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行應(yīng)用等。分析其原因，可能是在我們現(xiàn)有政策環(huán)境下，因?yàn)榻逃蛔?，很多被訪者沒有能力做到自我血糖監(jiān)測(cè)，需要醫(yī)護(hù)人員給予健康教育宣傳。被訪者中，有部分患者覺得太疼等而放棄監(jiān)測(cè)血糖，護(hù)士可以教會(huì)患者減輕疼痛的方法，如避免使用拇指、示指進(jìn)行穿刺，穿刺部位宜選擇手指的外側(cè)，宜使用較淺的針頭等；并教會(huì)糖尿病患者如何自行評(píng)價(jià)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果。有家庭支持的被訪者會(huì)更頻繁地檢測(cè)血糖；相反，得不到家人支持的被訪者，檢測(cè)頻次較低。因此，提醒健康教育者可將家屬成員納入被宣教人員，提高患者家屬血糖監(jiān)測(cè)積極性。部分被訪者認(rèn)為花費(fèi)大是一個(gè)很重要的影響因素，可以建議醫(yī)療保障部門將血糖儀和試紙納入醫(yī)保，并給予規(guī)范有效的管理。

3.3 提供必要的心理輔導(dǎo)是必要環(huán)節(jié) 部分訪談對(duì)象在對(duì)待檢測(cè)結(jié)果時(shí)會(huì)產(chǎn)生焦慮情緒，需要醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使其能正確應(yīng)對(duì)并克服這些負(fù)面情緒。部分訪談對(duì)象看到認(rèn)識(shí)的“糖友”進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，會(huì)效仿，故可定期開糖友會(huì)，促進(jìn)交流經(jīng)驗(yàn)，確?；颊吣苓M(jìn)行正確有效的血糖監(jiān)測(cè)；對(duì)于懷疑自我血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果不準(zhǔn)確的患者，醫(yī)護(hù)人員可告知其引起血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果不準(zhǔn)確的原因及處理方法，消除其顧慮；社區(qū)醫(yī)生應(yīng)多詢問并跟進(jìn)患者SMBG的結(jié)果，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行解釋和建議，提高患者的監(jiān)測(cè)意愿，從而提高血糖監(jiān)測(cè)的依從性。

3.4 人工智能技術(shù)的應(yīng)用是前景 在本研究中發(fā)現(xiàn)，一部分糖尿病患者并不理解血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果對(duì)疾病的治療有何幫助，對(duì)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果運(yùn)用較差。雖然，上?，F(xiàn)有的社區(qū)醫(yī)院配備有一定比例的家庭醫(yī)生，但因多種原因做不到及時(shí)地對(duì)糖尿病患者血糖監(jiān)測(cè)的結(jié)果進(jìn)行分析和反饋，從而影響患者的監(jiān)測(cè)積極性。現(xiàn)已有可觸屏的血糖儀，患者在進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)后，可通過無線連接將結(jié)果發(fā)送給家庭醫(yī)生，醫(yī)生可根據(jù)檢測(cè)結(jié)果配合患者的檢查指標(biāo)，及時(shí)給予患者意見，這將大大提高患者的血糖監(jiān)測(cè)積極性。現(xiàn)階段，此操作成本較高，操作的設(shè)備太多，暫時(shí)未能進(jìn)入家庭使用。針對(duì)疼痛的問題，除了傳授患者一些監(jiān)測(cè)技巧外，研究人員致力開發(fā)出無創(chuàng)及微創(chuàng)血糖儀，可通過體液或能量守恒原理來測(cè)量血糖，解決患者在監(jiān)測(cè)過程中因針刺引起的疼痛感，雖然現(xiàn)階段此技術(shù)的精確度仍有不足。但仍然有市場(chǎng)前景，希望在未來，能得到普及。