章江琳，張莉，虎潔婷，田金徽，張彩云

(1. 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院 兒科，甘肅 蘭州 730000； 2. 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院 骨科；3. 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院 血液科； 4.蘭州大學(xué) 循證醫(yī)學(xué)中心，甘肅 蘭州 730000； 5. 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院 護(hù)理部)

早產(chǎn)越來越多地被認(rèn)為是由遺傳、生物和環(huán)境等多種因素相互作用所致，并可能導(dǎo)致新生兒各種并發(fā)癥和神經(jīng)發(fā)育異常[1]。護(hù)理早產(chǎn)兒的主要目標(biāo)是阻止早產(chǎn)兒進(jìn)一步暴露于有害環(huán)境，以免影響其生長發(fā)育[2]；而另一個目標(biāo)是減少子宮內(nèi)外的環(huán)境差距，以促進(jìn)早產(chǎn)兒生長[3]。早產(chǎn)兒與正常嬰幼兒相比，在體格發(fā)育和各器官的成熟方面都需要一個過渡階段。早產(chǎn)兒出生后一般入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(neonatal intensive care unit, NICU)。NICU可提供給早產(chǎn)兒相對舒適溫暖和安全的環(huán)境，護(hù)士可密切監(jiān)測其生命體征的變化。目前，新生兒撫觸被認(rèn)為可改善新生兒的功能發(fā)育情況[4]，已被廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。國內(nèi)外有很多以新生兒撫觸為干預(yù)措施的臨床研究，并監(jiān)測和觀察其對生長發(fā)育、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育、胃腸功能改善、呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)生率以及對心血管系統(tǒng)的影響。但關(guān)于撫觸對早產(chǎn)兒臨床效果的評價(jià)，結(jié)局指標(biāo)多樣，如生長發(fā)育、胃腸功能變化、呼吸系統(tǒng)問題等，研究目的不一，但均以撫觸作為護(hù)理干預(yù)措施來進(jìn)行探討。本研究擬就目前所檢索的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，以期為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

1.1.1 數(shù)據(jù)庫的選擇 2017年5月，計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Cochrane Library、EMBASE、Web of Science、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(Chinese Biology Medicine disc，CBMdisc)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(Chinese National Knowledge Infrastructure，CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫等。

1.1.2 檢索詞 本研究的檢索方法采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式，根據(jù)數(shù)據(jù)庫不同進(jìn)行調(diào)整。檢索策略根據(jù)數(shù)據(jù)庫的特點(diǎn)來設(shè)定，最終進(jìn)行預(yù)檢索后確定。

英文數(shù)據(jù)庫以“massage method”、“body massage”、“touch”、“touching”、“touch nursing”、“touch nursing method”為檢索詞，中文以“撫觸”、“按摩”、“早產(chǎn)兒”、“極低體重兒”、“低出生體重兒”、“極低出生體重兒”、“超低出生體重兒”為檢索詞。

1.1.3 檢索時(shí)間 建庫至2017年5月8號。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究類型為隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomized controlled trials,RCT)。對照組為進(jìn)行常規(guī)護(hù)理的早產(chǎn)兒。常規(guī)護(hù)理如日常的新生兒護(hù)理、免疫接種、喂養(yǎng)護(hù)理等一致；試驗(yàn)組為在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行撫觸干預(yù)的早產(chǎn)兒；(2)研究對象為早產(chǎn)兒，胎齡<37周；(3)報(bào)道了本文設(shè)定的主要結(jié)局指標(biāo)；(4)中文與英文文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) (1)病情復(fù)雜，合并有硬腫癥、黃疸等疾病的患兒；(2)排除包含撫觸干預(yù)的綜合性干預(yù)措施；(3)文獻(xiàn)無法提取本文設(shè)定的結(jié)局指標(biāo)；(4)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.4 結(jié)局指標(biāo) 主要結(jié)局指標(biāo)為體質(zhì)量、身長、頭圍、攝奶量；次要結(jié)局指標(biāo)為呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、胃潴留、腹脹、胃動素等。

1.5 文獻(xiàn)篩選與資料提取 本研究由2名研究者分別獨(dú)立對文獻(xiàn)進(jìn)行篩選和資料提取，并交叉核對。如遇分歧時(shí)，則進(jìn)行討論解決，必要時(shí)咨詢第三位研究者。

制定資料提取表提取如下信息：(1)第一作者、發(fā)表年代、研究地點(diǎn)及國家；(2)研究設(shè)計(jì)，樣本量，研究對象的胎齡、體質(zhì)量、Apgar評分等人口學(xué)特征；(3)試驗(yàn)組與對照組的干預(yù)措施、干預(yù)時(shí)間、次數(shù)及持續(xù)時(shí)間等；(4)結(jié)局指標(biāo)和評定時(shí)間；(5)若有多個結(jié)局測量時(shí)間點(diǎn)，選擇與其他研究時(shí)間點(diǎn)最為接近的一組數(shù)據(jù)或者最后一次干預(yù)時(shí)間點(diǎn)的數(shù)據(jù)。

1.6 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 采用Cochrane系統(tǒng)評價(jià)手冊[5]推薦的“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估”工具對納入RCT進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)，包括隨機(jī)分配方法、分配隱藏實(shí)施情況、盲法的使用、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、有無選擇性報(bào)告結(jié)果、是否有其他偏倚來源等。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。異質(zhì)性檢驗(yàn)：若I2≤50%且P≥0.1，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若I2>50%且P<0.1，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)差(mean differenceor,MD)及95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)表示；計(jì)數(shù)資料以相對危險(xiǎn)度(relative risk，RR)及95%CI表示。以P<0.05或P<0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索情況 初檢出文獻(xiàn)764篇。通過Endnote文獻(xiàn)管理軟件及手工去重，去除重復(fù)文獻(xiàn)175篇；通過閱讀題目及摘要排除534篇，初篩獲得文獻(xiàn)55篇，閱讀全文后排除46篇，其中干預(yù)措施不符22篇，結(jié)局指標(biāo)不符8篇，不能獲取全文4篇，最終納入15篇RCT進(jìn)行Meta分析。 共納入1114例早產(chǎn)兒，其中干預(yù)組555例，對照組559例。納入文獻(xiàn)基本情況見表1。

表1 納入研究一般情況

T/C為干預(yù)組/對照組；結(jié)局指標(biāo)：(1)體質(zhì)量；(2)身長；(3)頭圍；(4)攝奶量；(5)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥；(6)胃潴留；(7)腹脹；(8)胃動素

2.2 文獻(xiàn)偏倚評估 本研究納入的15項(xiàng)研究均提及隨機(jī)，有4項(xiàng)研究[6-8, 20]說明了隨機(jī)分組的方法，有2項(xiàng)研究[9, 11]提及按照單雙數(shù)進(jìn)行隨機(jī)的方法，其余9項(xiàng)研究僅提及隨機(jī)，但未說明隨機(jī)的具體方法。所有RCT中僅有一項(xiàng)研究[8]說明了用密封不透光信封進(jìn)行分配隱藏。有3項(xiàng)研究[6-7,17]說明了使用盲法的對象，均未選擇性報(bào)告研究結(jié)果，其他偏倚來源均為不清楚。

2.3 撫觸對早產(chǎn)兒生長發(fā)育的Meta分析結(jié)果

2.3.1 撫觸對早產(chǎn)兒體質(zhì)量的影響 如圖1顯示，8項(xiàng)研究[6-12,19]對比了撫觸對早產(chǎn)兒體質(zhì)量增長的影響。共568例早產(chǎn)兒，其中干預(yù)組283例、對照組285例。文獻(xiàn)間具有同質(zhì)性(P=0.22，I2=26%)，采用固定效應(yīng)模型合并。

結(jié)果顯示，兩組早產(chǎn)兒體質(zhì)量增加的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=226.14,95%CI(168.79，283.50),P<0.001]。與對照組相比，撫觸干預(yù)可促進(jìn)早產(chǎn)兒體質(zhì)量的增加。

圖1 兩組早產(chǎn)兒體質(zhì)量增長的比較

2.3.2 撫觸對早產(chǎn)兒身長的影響 如圖2顯示，7項(xiàng)研究[7-12,19]對比了撫觸對早產(chǎn)兒身長的影響。共有448例早產(chǎn)兒，其中干預(yù)組225例、對照組223例。文獻(xiàn)間有異質(zhì)性(P<0.001，I2=87%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并。

結(jié)果顯示，兩組早產(chǎn)兒身長增加的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.77,95%CI(0.11，1.43),P=0.02]。與對照組相比，撫觸干預(yù)可以促進(jìn)早產(chǎn)兒身長的增加。

2.3.3 撫觸對早產(chǎn)兒頭圍的影響 如圖3顯示，7項(xiàng)研究[7-11,14,19]對比了撫觸對早產(chǎn)兒頭圍的影響。共385例早產(chǎn)兒，其中干預(yù)組194例、對照組191例。文獻(xiàn)間有異質(zhì)性(P=0.00003，I2=66%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并。

結(jié)果顯示，兩組早產(chǎn)兒頭圍增加的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.72,95%CI(0.33，1.12),P=0.0003]。與對照組相比，撫觸干預(yù)可以促進(jìn)早產(chǎn)兒頭圍的增加。

圖2 兩組早產(chǎn)兒身長變化的比較

圖3 兩組早產(chǎn)兒頭圍變化的比較

2.3.4 撫觸對早產(chǎn)兒攝奶量的影響 如圖4顯示，3項(xiàng)研究[11-12,19]對比了撫觸對早產(chǎn)兒攝奶量的影響。共256例早產(chǎn)兒，其中干預(yù)組128例、對照組128例。文獻(xiàn)間具有同質(zhì)性(P=0.52，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型合并。

結(jié)果顯示，兩組早產(chǎn)兒在攝奶量增加上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=66.49,95%CI(47.26，85.73),P<0.001]。與對照組相比，撫觸干預(yù)可以促進(jìn)早產(chǎn)兒攝奶量的增加。

圖4 兩組早產(chǎn)兒攝奶量變化的比較

2.4 撫觸對早產(chǎn)兒胃動素的影響 如圖5顯示，2項(xiàng)研究[17,20]對比了撫觸對早產(chǎn)兒胃動素的影響。共174例早產(chǎn)兒，其中干預(yù)組86例、對照組88例。文獻(xiàn)間具有異質(zhì)性(P=0.002，I2=89%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并。

結(jié)果顯示，兩組早產(chǎn)兒胃動素增加差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=109.31,95%CI(64.43，154.20),P<0.001]。與對照組相比，撫觸干預(yù)可促進(jìn)早產(chǎn)兒胃動素的增加。

圖5 兩組早產(chǎn)兒胃動素改變的比較

2.5 兩組早產(chǎn)兒不良事件發(fā)生率的比較

2.5.1 撫觸對胃潴留發(fā)生率的影響 如圖6顯示，2項(xiàng)研究[13,16]對比了撫觸對早產(chǎn)兒胃潴留的影響。共122例早產(chǎn)兒，其中干預(yù)組62例、對照組60例。文獻(xiàn)間具有同質(zhì)性(P=0.98，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型合并。

結(jié)果顯示，兩組早產(chǎn)兒胃潴留發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.38,95%CI(0.20，0.72),P=0.003]。與對照組相比，撫觸干預(yù)可降低早產(chǎn)兒胃潴留的發(fā)生。

2.5.2 撫觸對腹脹發(fā)生率的影響 如圖6顯示，2項(xiàng)研究[13,16]對比了撫觸對早產(chǎn)兒胃脹的影響。共122例早產(chǎn)兒，其中干預(yù)組62例和對照組60例。文獻(xiàn)間具有同質(zhì)性(P=0.73，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型合并。

結(jié)果顯示，兩組早產(chǎn)兒腹脹發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.40,95%CI(0.21，0.77),P=0.006]。與對照組相比，撫觸干預(yù)可降低早產(chǎn)兒胃脹的發(fā)生。

2.5.3 撫觸對早產(chǎn)兒呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)生率的影響 如圖6顯示，3項(xiàng)研究[6,15,18]對比了撫觸對早產(chǎn)兒呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)生率的影響。共333例早產(chǎn)兒，其中干預(yù)組163例、對照組170例。文獻(xiàn)間具有同質(zhì)性(P=0.31，I2=14%)，采用固定效應(yīng)模型合并。

結(jié)果顯示，兩組早產(chǎn)兒呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.51,95%CI(0.36，0.72),P=0.0001]。與對照組相比，撫觸干預(yù)可降低早產(chǎn)兒呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生。

圖6 兩組早產(chǎn)兒不良事件發(fā)生率的對比

3 討論

3.1 撫觸對早產(chǎn)兒早期干預(yù)效果的評價(jià)

3.1.1 撫觸對早產(chǎn)兒生長發(fā)育的影響分析 本次納入的RCT中選取的影響生長發(fā)育的指標(biāo)有體質(zhì)量、身長、頭圍和攝奶量。干預(yù)組早產(chǎn)兒上述4個指標(biāo)與對照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。本研究還發(fā)現(xiàn)，撫觸干預(yù)的時(shí)間可能也是影響體重增長的原因之一，此次納入的RCT中撫觸持續(xù)時(shí)間基本在30 d左右的研究表明，撫觸干預(yù)對早產(chǎn)兒體質(zhì)量增加有促進(jìn)作用。撫觸持續(xù)時(shí)間較短(如KARBASI等[7]研究)，早產(chǎn)兒體質(zhì)量的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這提示今后還需要大量高質(zhì)量的研究對撫觸持續(xù)時(shí)間進(jìn)行比較，以此驗(yàn)證撫觸的效果。

3.1.2 撫觸干預(yù)對早產(chǎn)兒胃動素的影響分析 在消化期間胃動素周期釋放，可誘發(fā)胃強(qiáng)烈收縮和小腸分節(jié)運(yùn)動，掃清胃腸道的內(nèi)容物，且能加強(qiáng)膽囊收縮。本研究中，有2項(xiàng)研究[13,16]對比了撫觸對早產(chǎn)兒胃動素的影響。結(jié)果顯示，撫觸干預(yù)可促進(jìn)早產(chǎn)兒胃動素的增加。但目前有關(guān)于撫觸干預(yù)對早產(chǎn)兒胃動素的RCT較少，本研究也僅納入兩篇，這提示今后還需要大量高質(zhì)量的研究進(jìn)行比較。

3.1.3 撫觸干預(yù)對早產(chǎn)兒不良事件發(fā)生率的影響分析 早產(chǎn)兒體質(zhì)量越低，各系統(tǒng)發(fā)育越落后，尤其表現(xiàn)在消化系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)上。(1)為了給極低出生體重兒提供充足且利于其吸收的營養(yǎng)物質(zhì)，臨床多采用靜脈營養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng)等方法，滿足早產(chǎn)兒最佳的營養(yǎng)需求[21]。新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎以及喂養(yǎng)困難是影響早產(chǎn)兒預(yù)后的重要因素，目前研究多傾向于給予腸道益生菌制劑[22]及早期留置胃管等。而對于撫觸改善胃腸道功能，研究者多從觀察早產(chǎn)兒嘔吐、腹脹、胃潴留的時(shí)間及胃動素的水平進(jìn)行評估及判斷[20]。本研究中涉及以上結(jié)局指標(biāo)的研究有4個[15-17, 20]，Meta分析顯示，撫觸組早產(chǎn)兒與對照組相比，可能減少了因胃腸功能弱導(dǎo)致的喂養(yǎng)困難。(2)早產(chǎn)兒各器官發(fā)育不良，尤其呼吸系統(tǒng)發(fā)育落后，易發(fā)生呼吸暫停、窒息、吸入性肺炎、呼吸急促等呼吸系統(tǒng)疾病，發(fā)病多為緊急且具有致命性。通過Meta分析表明，進(jìn)行過撫觸干預(yù)的早產(chǎn)兒呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生數(shù)降低，與對照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。張素珍等[18]研究表明，干預(yù)組與對照組相比，兩組早產(chǎn)兒呼吸暫停發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但是兩組在平均發(fā)生呼吸暫停次數(shù)上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.2 納入研究的局限性分析 (1)本次研究中雖然納入了8個結(jié)局指標(biāo)，但在提取基本資料的過程中發(fā)現(xiàn)，由于不同的研究者在進(jìn)行研究時(shí)根據(jù)自己的需要制定的結(jié)局指標(biāo)，從而導(dǎo)致研究中可能涉及的結(jié)局指標(biāo)不能合并，使樣本量減少。(2)大部分研究未對隨機(jī)方法進(jìn)行描述，多數(shù)研究未實(shí)施盲法與分配隱藏，可能存在偏倚。(3)納入文獻(xiàn)的結(jié)局指標(biāo)有限或研究者測量的工具不同，使得一些重要的指標(biāo)不能進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，如血紅蛋白、血清免疫因子、神經(jīng)發(fā)育指標(biāo)、肢體活動度及心率變異度等。國外的一些研究并不是以體質(zhì)量、身長等作為主要結(jié)局指標(biāo)，僅作為參考，干預(yù)時(shí)間較短，不能與其他研究進(jìn)行合并；或者有些研究追蹤時(shí)間長，校正年齡至幼兒2歲時(shí)進(jìn)行生長及神經(jīng)發(fā)育的檢查，與其他研究差異較大，因此不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被排除，納入本研究的外文文獻(xiàn)僅有3篇。

4 小結(jié)

本文Meta分析研究結(jié)果顯示，撫觸可促進(jìn)早產(chǎn)兒早期生長發(fā)育，并可能降低胃腸功能紊亂及呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生，撫觸是促進(jìn)母子間感情的有利措施，對早產(chǎn)兒是值得推廣的一項(xiàng)護(hù)理干預(yù)。