白治繁，沈軍

(重慶醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，重慶 400016)

有研究[1]證實(shí)，抑郁與孤獨(dú)情緒是老年人常見的心理特點(diǎn)。由于其臨床表現(xiàn)形式多樣、隱匿，容易被我們所忽略,但其對老年人的生命健康危害極大，且其所帶來的醫(yī)療衛(wèi)生及經(jīng)濟(jì)壓力不容忽視。據(jù)報(bào)道[2],到2020年,抑郁癥將成為僅次于癌癥的人類第二大殺手，預(yù)計(jì)2016至2030年間，以心理咨詢和抗抑郁藥物為主的擴(kuò)大治療費(fèi)用會達(dá)到1470億美元。隨著養(yǎng)老觀念的改變，越來越多老年人選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老。而“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”作為新型的養(yǎng)老模式，是在重新審視養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容之間的關(guān)系之后，將老年人健康與醫(yī)療服務(wù)放在更加重要的位置，以區(qū)別傳統(tǒng)的單純?yōu)槔夏耆颂峁┗旧钚枨蟮酿B(yǎng)老服務(wù)[3]。由于其具有“有病治病、無病療養(yǎng)”的養(yǎng)老保障模式的優(yōu)勢[4]，受到了老年人群的廣泛青睞。本研究旨在了解新型養(yǎng)老模式下機(jī)構(gòu)養(yǎng)老老年人的抑郁、孤獨(dú)及認(rèn)知功能現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)抑郁可能的影響因素，分析抑郁、孤獨(dú)與認(rèn)知功能間相關(guān)性，以期為以后相關(guān)方面心理干預(yù)的研究提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2017年6-8月，便利抽樣法選取重慶市某醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)(自理區(qū))197名老年人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)在該養(yǎng)老院入住時(shí)間≥3個(gè)月；(3)能夠理解問卷內(nèi)容；(4)無嚴(yán)重聽力、視力和語言障礙，能用普通話進(jìn)行正常的溝通交流；(5)自愿參與本研究，并簽署知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<60歲；(2)在該養(yǎng)老院入住時(shí)間<3個(gè)月；(3)不能理解問卷內(nèi)容；(4)有嚴(yán)重聽力、視力和語言障礙；(5)不愿參與本研究。本研究已通過重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會審核(審批編號：2017-188)。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 采用問卷調(diào)查法，此次問卷包括4部分。(1)一般情況調(diào)查問卷，包括年齡、性別、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況、入住時(shí)間、居住情況、親屬探望頻率、慢性病、服藥情況、自評健康狀況等。(2)老年抑郁量表(the geriatric depression scale，GDS)[5]：共30個(gè)條目，每個(gè)條目的選項(xiàng)為“是”或“否”，計(jì)為“1”或“0”分。其中20個(gè)條目采用正序計(jì)分，10個(gè)條目采用反序計(jì)分?？偡譃?～30分，得分越高表示抑郁情緒越嚴(yán)重。0～10分為正常，11～20分為輕度抑郁，21～30分為中重度抑郁。(3)UCLA孤獨(dú)量表(UCLA loneliness scale)[5]。本研究所使用的量表共20個(gè)條目，其中9個(gè)條目為“非孤獨(dú)”反向計(jì)分，11個(gè)為“孤獨(dú)”正向計(jì)分，各條目均采用4級評分，即從不、很少、有時(shí)、一直，依次計(jì)分為1～4分，反向條目則相反，總分為20～80分。無孤獨(dú)感20分，輕度孤獨(dú)21～40分，中度孤獨(dú)41～60分，重度孤獨(dú)61～80分。(4)簡易精神狀態(tài)量表(mini-mental state examination，MMSE)[6],該量表含有記憶、計(jì)算、視空間、定向等10項(xiàng)，滿分30分，正常27～30分，<27分為認(rèn)知功能障礙，其中MMSE≥21分為輕度認(rèn)知功能障礙；MMSE 10～20分為中度認(rèn)知功能障礙; MMSE≤9分為重度認(rèn)知功能障礙。

1.2.2 資料收集方法 由1名研究生、3名護(hù)士及8名養(yǎng)老護(hù)理員組成的調(diào)查小組經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，應(yīng)用統(tǒng)一的指導(dǎo)語向老年人解釋問卷調(diào)查的目的及填寫方法。在取得其同意后，通過一對一的方式進(jìn)行問卷調(diào)查；能夠閱讀和書寫的老年人，由其自行填寫，調(diào)查者從旁協(xié)助，確保其理解各條目；不能獨(dú)立完成填寫的老年人，由調(diào)查人員逐題閱讀和解釋條目，根據(jù)老年人的口頭回答填寫問卷。問卷當(dāng)場收回；共發(fā)放問卷205份，排除不合格及信息不全者，收回有效問卷197份，問卷有效回收率為96.1%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析，對一般資料、抑郁、孤獨(dú)和認(rèn)知功能的得分及分布情況采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、百分比等進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)；采用相關(guān)性分析、回歸分析等探討抑郁、孤獨(dú)、認(rèn)知功能間的相關(guān)性及影響因素，以P<0.05或P<0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中老年人的一般資料及抑郁情況 本組老年人抑郁得分為0～21分，平均(7.81±4.53)分，其中輕度抑郁56例(28.43%)、中重度抑郁2例(1.02%)。見表1。孤獨(dú)感得分為20～54分，平均(30.53±9.71)分，其中輕度105例(53.30%)，中重度者33例(16.75%)。認(rèn)知功能得分14～30分，平均(27.18±2.17)分，其中輕度和中度認(rèn)知功能障礙分別有61例(30.96%)和2例(1.02%)，無重度認(rèn)知功能障礙患者。

單因素分析顯示，不同性別、文化程度、性格類型、婚姻狀況、退休前職業(yè)、現(xiàn)居住情況、生活經(jīng)費(fèi)來源、自評健康狀況的老年人，其抑郁發(fā)生情況的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。來院時(shí)間、家屬探望頻率、鍛煉頻率、慢性病種類及護(hù)士心理疏導(dǎo)頻率不同的老年人，其抑郁發(fā)生情況的差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。是否因病長期服藥、是否服用助眠藥物、近年是否發(fā)生重大事件及是否進(jìn)行娛樂活動的老年人，其抑郁發(fā)生情況的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表1 研究對象一般資料及抑郁、抑郁、孤獨(dú)及認(rèn)知功能現(xiàn)狀[N=197,n(%)]

續(xù)表1

項(xiàng) 目人數(shù)無抑郁輕度抑郁中重度抑郁uP慢性病種類8.622<0.001 0種10(5.08)5(50.00)5(50.00)0(0.00) 1種79(40.10)59(74.68)19(24.05)1(1.27) 2種45(22.84)36(80.00)9(20.00)0(0.00) 3種29(14.72)19(65.52)10(34.48)0(0.00) 4種以上34(17.26)21(61.76)13(38.24)0(0.00)護(hù)士心理疏導(dǎo)的頻率17.729<0.001 0次/周104(52.79)83(79.81)20(19.23)1(0.96) 1～2次/周88(44.67)53(60.23)34(38.64)1(1.14) 3～5次/周5(2.54)3(60.00)2(40.00)0(0.00)

2.2 抑郁、孤獨(dú)及認(rèn)知功能間相互關(guān)系 相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，抑郁得分與孤獨(dú)感得分呈正相關(guān)(r=0.760,P<0.001)，抑郁得分與認(rèn)知功能得分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.173,P=0.015),孤獨(dú)感得分與認(rèn)知功能得分間線性相關(guān)不顯著(r=-0.116,P=0.104)。

2.3 老年人抑郁癥狀的影響因素 將患者一般資料、孤獨(dú)得分及認(rèn)知功能得分作為自變量(變量賦值見表2)，抑郁得分作為因變量進(jìn)行多元逐步線性回歸分析，回歸結(jié)果見表3。結(jié)果顯示，孤獨(dú)感、鍛煉頻率、有無服用安眠藥物、家屬探望頻率、經(jīng)費(fèi)來源、性別、護(hù)理人員心理疏導(dǎo)的頻率均是老年人抑郁發(fā)生的主要影響因素(均P<0.05)。

表2 一般資料變量的賦值方式(N=197)

表3 老年抑郁影響因素的多因素分析(N=197)

3 討論

3.1 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人抑郁、孤獨(dú)時(shí)有發(fā)生且伴有不同程度認(rèn)知功能損害 長期入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)使得老年人群社會功能弱化、生活與社會脫節(jié)、長期與家人及以前的朋友分離，加之隨著年齡的增長老年人各種生理功能衰退，使得在機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的老年人比居家養(yǎng)老的老年人更易出現(xiàn)孤獨(dú)、抑郁等負(fù)性心理反應(yīng)[7]。在本次調(diào)查中，有29.44%的受試者存在不同程度的抑郁癥狀；70.05%的受試者有孤獨(dú)感；31.98%的受試者表現(xiàn)為不同程度的認(rèn)知功能損害。但本次調(diào)查顯示的老年人抑郁、孤獨(dú)感發(fā)生率均低于國內(nèi)外相關(guān)研究[8-10]。這可能由于：(1)本研究的調(diào)查對象均來自于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。該模式下的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)水平較普通機(jī)構(gòu)有所提高，且生活醫(yī)療供給相對及時(shí)；加之，受調(diào)查老年人均能自理，相關(guān)研究[11]證實(shí),自理能力與老年抑郁水平成反比，故其抑郁發(fā)生率較低。(2)該所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人日常生活豐富，群體主題活動繁多，使老年人可以有更多機(jī)會參與到社會生活當(dāng)中，在一定程度緩解了老年人由于長期脫離家庭、遠(yuǎn)離親屬朋友而出現(xiàn)的抑郁與孤獨(dú)情緒。有研究[12]指出，負(fù)性情緒不僅使老年人主觀幸福感下降，同時(shí)會使老年人生活質(zhì)量下降。因此，相關(guān)部門可以通過增加日常主題活動以及改善現(xiàn)有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)運(yùn)營模式等方式，在一定程度上緩解老年人的孤獨(dú)與抑郁情緒，改善老年人晚年生活質(zhì)量。

本次調(diào)查人員中，有31.98%的受試者存在不同程度認(rèn)知功能的損害，主要表現(xiàn)為記憶力及延遲記憶的減退及注意力集中困難。有研究[13]指出，輕度認(rèn)知功能障礙是認(rèn)知功能障礙的初期階段，是介于正常老化與癡呆之間的一種過渡狀態(tài)和癡呆的早期階段。所以，早期識別認(rèn)知功能損害并加以干預(yù)有助于延緩老年癡呆的發(fā)生。

3.2 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人抑郁、孤獨(dú)感與認(rèn)知功能狀況三者相互影響且惡性循環(huán) 本研究相關(guān)分析顯示，抑郁得分與孤獨(dú)感得分呈正相關(guān)，抑郁得分與認(rèn)知功能得分呈負(fù)相關(guān)，這與國內(nèi)外相關(guān)研究[14-16]結(jié)果一致,其原因可能是：(1)有抑郁情緒的患者，經(jīng)常會表現(xiàn)得比較少動、少語、精神倦怠，且不愿與人交流。筆者經(jīng)過長期觀察發(fā)現(xiàn)，有抑郁情緒的老年人與人交談時(shí)經(jīng)常表現(xiàn)的極不自然，且羞于表達(dá)，這就致使他們更愿意封閉自己，甚至產(chǎn)生一定的社交恐懼，從而經(jīng)常習(xí)慣一個(gè)人獨(dú)來獨(dú)往。因此，他們也更易表現(xiàn)出孤獨(dú)情緒，反之亦然。(2)抑郁常會導(dǎo)致不同程度的認(rèn)知功能的損害，包括對執(zhí)行功能、記憶及信息處理的損害等，且這些損害即使是在抑郁癥狀改善以后仍然存在。此外，有研究[17]顯示，52.3%的穩(wěn)定期老年抑郁患者有輕度認(rèn)知功能障礙。因此，老年抑郁患者患癡呆的風(fēng)險(xiǎn)提高；反之，認(rèn)知功能的損害、軀體疾病的折磨以及記憶力的下降等長期作用又會導(dǎo)致抑郁的發(fā)生。故在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)該要及時(shí)關(guān)注老年人的負(fù)性情緒，及時(shí)處理老年人的各種慢性軀體疾病，可在一定程度上減少老年人抑郁以及癡呆的發(fā)病率。

本研究中孤獨(dú)感得分與認(rèn)知功能得分線性相關(guān)不顯著，這與多項(xiàng)研究[18-19]結(jié)果不一致,分析其原因可能與本次調(diào)查對象均為自理區(qū)老年人且文化水平相對較高有關(guān)。

3.3 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人抑郁癥狀的相關(guān)影響因素

3.3.1 孤獨(dú)感 本研究顯示,老年抑郁與孤獨(dú)感密切相關(guān)。Van Beljouw等[15]研究結(jié)果顯示，有孤獨(dú)感的老年人比無孤獨(dú)感的老年人抑郁癥狀更嚴(yán)重。分析其原因可能是機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的老年人由于脫離家庭、性格特點(diǎn)、自身軀體疾病及不善言辭等其他原因，會導(dǎo)致其孤獨(dú)情緒的產(chǎn)生，而長期的孤獨(dú)勢必會造成老年人心境的低落，進(jìn)一步導(dǎo)致抑郁的發(fā)生。

3.3.2 體育鍛煉 本研究顯示，鍛煉是老年人抑郁癥狀及孤獨(dú)感的保護(hù)因素，該結(jié)果與多項(xiàng)[10，13]研究結(jié)果一致。分析其原因，可能是由于進(jìn)行體育鍛煉的老年人大多體魄強(qiáng)健、心態(tài)積極樂觀向上且熱愛生活，而且更善于交流，因此較少出現(xiàn)抑郁孤獨(dú)情緒。筆者所調(diào)查的這所醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，不僅有室外的鍛煉場所，每層樓還有室內(nèi)的娛樂活動室，更便于熱愛鍛煉的老年人。對于不愛鍛煉的老年人，我們也應(yīng)該多帶他們走出門，讓他們真正融入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的大群體，以此緩解他們的抑郁孤獨(dú)情緒。

3.3.3 家屬探望頻率 該研究顯示，家人經(jīng)?？赐睦夏耆税l(fā)生抑郁的概率要比家人偶爾看望的低，這與董勝蓮等[8]研究結(jié)果一致。分析其原因可能是，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人，尤其是長住老年人，與親屬的聯(lián)系除了電話之外，再就是家人來院看望，很多家庭將老人送來機(jī)構(gòu)后，很少再來看望。這就使得老年人愛與歸屬的需要得不到滿足。而且筆者通過在養(yǎng)老院的長期觀察發(fā)現(xiàn)，這部分老年人情緒相對不穩(wěn)定，與同齡人相處更易激惹。由于老年人獨(dú)自待的時(shí)間過久，常處于心情低落、少語、少動及少食的狀態(tài)。由于長期的心理生理狀態(tài)欠佳及與子女長期分離，他們更易表現(xiàn)出孤獨(dú)抑郁情緒。有些老年人的家人看望相對頻繁，且會帶老人去逛街，購物等，這些老年人，經(jīng)常對家人的期望很高，且他們對生活的熱情也很高，也表現(xiàn)得比較好動、隨和，他們還會同情那些家屬看望少的同齡人，并且樂于幫助他人。所以這些老年人抑郁孤獨(dú)情緒相對較少。

3.3.4 經(jīng)費(fèi)來源 長住機(jī)構(gòu)的老年人，生活經(jīng)費(fèi)來源主要是自己的儲蓄和子女的資助。此次調(diào)查老年人大多都是用自己的積蓄以及退休來支付相關(guān)費(fèi)用，子女墊付的較少，而且除退休工資外老年人再無其他經(jīng)濟(jì)來源，所以經(jīng)濟(jì)狀況并不樂觀。因此，經(jīng)濟(jì)來源也是造成老年人抑郁的可能因素，本研究結(jié)果與多項(xiàng)研究[10，20]結(jié)果一致。

3.3.5 是否服用安眠藥物 睡眠障礙是老年人普遍存在的問題，且睡眠質(zhì)量的好壞可以影響老年人的身心健康及生活質(zhì)量。相關(guān)研究[21]證實(shí)，睡眠障礙與老年人孤獨(dú)抑郁密切相關(guān)，且這種相關(guān)是雙向作用的。長期的睡眠障礙會引起老年人孤獨(dú)抑郁情緒，而長期的孤獨(dú)抑郁也會造成老年人的入睡困難。

3.3.6 護(hù)理人員心理疏導(dǎo)的頻率 本研究顯示，護(hù)理人員對老年人進(jìn)行心理疏導(dǎo)的頻率也是老年人抑郁的影響因素。因此，在臨床機(jī)構(gòu)中護(hù)理工作者或者養(yǎng)老護(hù)理員應(yīng)該多于患者進(jìn)行深入溝通，讓他們打開心扉，說出自己的心事。機(jī)構(gòu)也可以接收社會各界的志愿者來陪老年人聊天或者娛樂，以此填補(bǔ)老年人心中的空缺，緩解他們的抑郁孤獨(dú)情緒。

3.3.7 性別 本研究結(jié)果顯示，性別亦是老年抑郁的影響因素之一，對于性別對抑郁的影響多項(xiàng)研究[22-23]結(jié)果表述各異，此次調(diào)查老年人當(dāng)中女性發(fā)生抑郁的概率明顯大于男性，這可能與此次調(diào)查男女比例相差較大有關(guān)。

4 小結(jié)

綜上，由于我國老年人口眾多，他們的健康問題也是目前社會各界普遍關(guān)注的公共問題，而對于老年人負(fù)性心理我們應(yīng)該從多方面入手，如鼓勵(lì)家屬多探視、調(diào)整相關(guān)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、建立專門的心理治療小組、組織相關(guān)老年群體活動、鼓勵(lì)患者打開家門走出去等，來緩解患者的孤獨(dú)抑郁癥狀，提高其晚年幸福指數(shù)與生活質(zhì)量。