何 蓮，聶 斌

(貴州省貴陽市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，貴州 貴陽 550081)

膿毒性休克患者組織灌注不足、缺氧，引發(fā)較多并發(fā)癥，導(dǎo)致治愈難度加大，病死率增加，是ICU重癥患者主要死亡原因之一[1]。早期合理有效的液體復(fù)蘇是降低膿毒性休克患者死亡率、改善組織灌注不足和器官功能障礙的關(guān)鍵，尤其對并發(fā)心功能不全患者，補液不當(dāng)極易導(dǎo)致心肺衰竭和肺水腫，使病情惡化[2]。傳統(tǒng)中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)監(jiān)測因操作簡單、價格低廉，一直被用于評估患者容量狀態(tài)指導(dǎo)容量管理，但CVP易受瓣膜反流、心血管順應(yīng)性差和胸腔內(nèi)壓等因素影響，影響對患者容量負荷判斷的準(zhǔn)確性，不能直觀準(zhǔn)確地指導(dǎo)液體復(fù)蘇的終點[3]。近年來，隨著容量監(jiān)測技術(shù)不斷發(fā)展進步，脈搏指示連續(xù)心排血量(pulse indicator continuous cardiac output，PICCO)監(jiān)測已廣泛用于膿毒性休克患者早期液體復(fù)蘇時的容量監(jiān)測，該技術(shù)能準(zhǔn)確、連續(xù)監(jiān)測患者心排量、血流動力學(xué)及血管外肺水指數(shù)變化，指導(dǎo)患者容量管理[4]。本研究對膿毒性休克并發(fā)心功能不全患者分別采用PICCO和CVP監(jiān)測，比較2種監(jiān)測法患者乳酸、B型腦鈉肽(B brain natriuretic,BNP)、中心靜脈血氧飽和度(central venous oxygen saturation,ScvO2)、心率(heart rate,HR)、平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)和CVP水平變化。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2015年2月—2017年6月在本院治療的137例膿毒性休克并發(fā)心功能不全患者作為研究對象，將患者按隨機數(shù)字表法分為CVP組和PICCO組，隨機分組方法：首先對選取的患者進行編號；然后從隨機數(shù)字表中任意一個數(shù)開始，沿同方向順序獲取每個實驗單位一個隨機數(shù)字；將隨機數(shù)除以組數(shù)求余數(shù)，若整除則余數(shù)取組數(shù)；接著按照余數(shù)進行分組；最后進行調(diào)整，假如有n例待調(diào)整，需要從中抽取1例，續(xù)抄一個隨機數(shù)，除以n后將得到的余數(shù)作為所抽實驗單位的序號(若整除則余數(shù)為n)。CVP組68例，其中男性37例，女性31例，年齡41～62歲，平均年齡(52.34±9.15)歲；PICCO組69例，男性39例，女性30例，年齡40～65歲，平均年齡(54.18±9.42)歲。2組患者性別和年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合膿毒癥及膿毒性休克國際共識標(biāo)準(zhǔn)(Sepsis 3.0)[5]，即序貫器官功能衰竭評分(SOFA)≥2分，呼吸頻率(RR)≥22 min-1，收縮壓(SBP)≤100 mmHg；②按美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)心功能分級為Ⅲ-Ⅳ級心功能不全者；③B型腦鈉肽(BNP)或N端前腦鈉肽(NT-proBNP)升高；④MAP<65 mmHg；⑤獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)；⑥患者及其家屬知情并自愿簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心源性休克或失血性休克；②瓣膜性心臟病和肺動脈瓣疾病患者；③有股動脈和深靜脈置管禁忌證；④有心絞痛、心肌梗死和慢性腎功能衰竭病史者；⑤心內(nèi)解剖分流和原發(fā)性心排出量降低者；⑥有既往嚴(yán)重肝腎功能不全者；⑦過敏體質(zhì)或有過敏癥狀者。

1.2 治療方法 所有患者均行中心靜脈置管。①CVP組進行常規(guī)HR、MAP和CVP監(jiān)測。以CVP變化和臨床情況指導(dǎo)補液，使CVP達到8～12 mmHg。當(dāng)CVP<8 mmHg時積極補液，當(dāng)CVP>12 mmHg 時限制補液，同時給予利尿劑糾正；補液同時使用血管收縮藥(去甲腎上腺素)使MAP≥65 mmHg；若ScvO2<70%，給予正性肌力藥物多巴酚丁胺或米力農(nóng)使ScvO2≥70%。②PICCO組采用PICCO監(jiān)測。行股動脈穿刺置管，測量患者全心舒張末容積指數(shù)(global end-diastolic volume index，GEDVI)、胸腔內(nèi)血容積指數(shù)(intrathoracic blood volume index，ITBVI)、血管外肺水指數(shù)(EVLWI)、每搏排血量變異(stroke volume variation，SVV)、全身血管阻力指數(shù)(system vascular resistance index，SVRI)、全心射血分數(shù)(global ejection fraction，GEF)、左心室收縮力指數(shù)(dPmax)和外周血管阻力指數(shù)(systemic vascular resistance index，SVRI)指導(dǎo)容量管理。GEDVI<680 mL·m-2，ITBVI<850 mL·m-2、SVV>10%、EVLWI<7 mL·kg-1則提示患者血容量不足，應(yīng)積極補液使GEDVI≥680 mL·m-2、ITBVI≥850 mL·m-2、SVV<10%，當(dāng)EVLWI>10 mL·kg-1，ITBVI>1 000 mL·m-2時應(yīng)限制補液，同時給予利尿劑糾正；若檢測到SVRI<1 200 dyn·s·cm-5·m-2，給予去甲腎上腺素使MAP≥65 mmHg，若檢測到SVRI正?；蛏撸珿EF和dPmx降低，給予正性肌力藥物多巴酚丁胺或米力農(nóng)使心指數(shù)(cardiac index，CI)≥3.3 L·min-1。

1.3 觀察指標(biāo) 分別檢測2組患者治療前及治療6、24和48 h后乳酸和BNP水平，并計算乳酸清除率，乳酸清除率=(初始量-即時量)/初始量×100%。目標(biāo)參數(shù)分別記錄2組患者治療前及治療6、24和48 h后ScvO2、HR、MAP和CVP。血流動力學(xué)參數(shù)記錄PICCO組患者治療前及治療6、24和48 h后CI、GEDVI、SVRI及EVLWI變化。終點指標(biāo)分別記錄2組患者血管活性藥物使用時間、ICU住院時間、器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)發(fā)生率、機械通氣時間和28 d死亡率。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者不同時間點乳酸和BNP水平 2組患者治療前乳酸、乳酸清除率和BNP水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，2組患者治療6、24和48 h后乳酸和BNP水平均明顯降低(P<0.05)；與治療6 h比較，治療24和48 h乳酸清除率均明顯升高(P<0.05)；PICCO組治療6、24和48 h后乳酸和BNP水平均明顯低于同時間點CVP組(P<0.05)，乳酸清除率明顯高于同時間點CVP組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者乳酸、乳酸清除率和BNP水平

*P<0.05 compared with before treatment;△P<0.05 compared with CVP group at the same time；“-”:No data.

2.2 2組患者不同時間點目標(biāo)參數(shù) 2組患者治療前ScvO2、HR、MAP和CVP比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；PICCO組患者治療6、24和48 h后ScvO2、MAP和CVP較治療前均明顯升高(P<0.05)；PICCO組患者在治療48 h后ScvO2明顯高于同時間點CVP組(P<0.05)，MAP明顯高于同時間點CVP組，而PICCO組CVP與同時間點CVP組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；PICCO組患者治療6、24和48 h后HR明顯低于同時間點CVP組(P<0.05)；CVP組患者治療6 h后HR、MAP和CVP與治療前比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，CVP組患者治療24和48 h后較治療前HR均明顯降低(P<0.05)，而MAP和CVP明顯升高(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者不同時間點目標(biāo)參數(shù)

*P<0.05 compared with before treatment;△P<0.05 compared with CVP group at the same time.

2.3 PICCO組患者不同時間點血流動力學(xué)參數(shù) PICCO組治療24和48 h后CI、GEDVI和SVRI較治療前均明顯升高(P<0.05)，EVLWI較治療前明顯降低(P<0.05)。見表3。

表3 不同時間點PICCO組患者血流動力學(xué)參數(shù)

*P<0.05 compared with before treatment.

2.4 2組患者終點指標(biāo) 2組患者治療48 h后MODS發(fā)生率和28 d死亡率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；PICCO組治療48 h后血管活性藥物使用時間、ICU住院時間和機械通氣時間均明顯短于CVP組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者終點指標(biāo)

3 討 論

膿毒性休克在ICU重癥患者中病死率高達20%～63%，是危重病醫(yī)學(xué)研究的難點和熱點問題[6]。嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克易導(dǎo)致MODS，其中血流動力學(xué)不穩(wěn)定和心血管功能損害是最主要部分，超過50%膿毒性休克患者并發(fā)不同程度的心功能異常[7]。膿毒性休克心功能不全患者心排血量下降，左心室充盈壓升高，肺循環(huán)淤血，加重組織缺氧，有更高的病死率[8]?！秶?yán)重膿毒癥和膿毒性休克管理指南》中提出的早期液體復(fù)蘇能夠有效改善患者血液灌注，降低病死率[9]。血流動力學(xué)是ICU臨床工作中的重點，中國《嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南》中提出血流動力學(xué)動態(tài)監(jiān)測為膿毒癥的診斷和治療提供規(guī)范，對調(diào)整治療方案和強度具有重要指導(dǎo)意義[10]。CVP是臨床觀察血流動力學(xué)主要指標(biāo)之一，以往液體復(fù)蘇常在CVP監(jiān)測下進行，能夠有效反映心臟對回心血量的泵出能力，提示靜脈回心血量是否充足[11]。但CVP監(jiān)測不能準(zhǔn)確反映患者容量負荷，容易補液過多或過少，造成復(fù)蘇失敗或急性肺水腫，尤其對并發(fā)心功能不全患者，如果不能監(jiān)測肺水腫的量化指標(biāo)，補液過多易造成患者急性肺水腫，加重患者病情[12]。因此，進行精確容量管理對膿毒性休克并發(fā)心功能不全患者具有非常重要意義。PICCO監(jiān)測技術(shù)是一種微創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)，該技術(shù)能夠同時監(jiān)測患者CI、GEDVI、SVRI和EVLWI等容量指標(biāo)，全面反映血流動力學(xué)參數(shù)與心功能變化[13]。EVLWI是肺水腫的定量指標(biāo)，因此，PICCO監(jiān)測可改善CVP監(jiān)測不能有效判斷肺水腫的缺點，能夠直觀靈敏地反映肺水腫狀況，有助于防止膿毒性休克并發(fā)心功能不全患者早期液體復(fù)蘇時血管外肺水繼續(xù)增多[14]。黃河等[15]研究表明：PICCO監(jiān)測對指導(dǎo)膿毒性休克并發(fā)心功能不全患者進行液體復(fù)蘇具有積極的臨床意義。另有研究[16]顯示：PICCO監(jiān)測聯(lián)合血清指標(biāo)能夠提高膿毒癥休克患者診斷效率，有效改善患者預(yù)后。

膿毒性休克并發(fā)心功能不全患者BNP明顯升高，BNP是評估左心功能障礙和預(yù)后的敏感指標(biāo)，可作為預(yù)測膿毒性休克患者早期心功能障礙的標(biāo)志物[17]。膿毒性休克患者組織缺血、缺氧，導(dǎo)致乳酸產(chǎn)生過多，加重組織器官缺氧最終引發(fā)MODS。研究[18]顯示：乳酸是監(jiān)測和評估膿毒性休克的敏感指標(biāo)，與患者病情程度和預(yù)后有密切關(guān)聯(lián)。近年來，國外研究[19]顯示：乳酸清除率可以預(yù)測膿毒性休克的病情嚴(yán)重程度，作為評價液體復(fù)蘇臨床效果及預(yù)后的指標(biāo)。陸程翔等[20]研究顯示：乳酸清除率與其他指標(biāo)結(jié)合，能夠更好評價早期液體復(fù)蘇治療效果及預(yù)后。本研究結(jié)果表明：PICCO組患者治療6、24和48 h后BNP和乳酸均明顯降低，且低于同時間點CVP組，乳酸清除率明顯高于同時間點CVP組，說明PICCO監(jiān)測下早期液體復(fù)蘇治療效果較好，患者心功能和缺氧狀況得到明顯改善；治療6、24和48 h后PICCO組患者MAP和CI明顯高于同時刻CVP組，GEDI和SVRI較治療前均明顯升高，EVLWI較治療前明顯降低，說明PICCO監(jiān)測指導(dǎo)下患者血流動力學(xué)、組織灌注水平明顯改善，并且能夠有效減少患者血管外肺水，改善心功能，減少血管活性藥物應(yīng)用；PICCO組患者血管活性藥物使用時間、ICU住院時間、機械通氣時間均明顯短于CVP組，說明PICCO監(jiān)測指導(dǎo)治療能夠有效改善患者病情，減少血管活性藥物使用時間、機械通氣時間和ICU住院時間，減輕患者生理負擔(dān)和家庭負擔(dān)。

綜上所述，PICCO監(jiān)測指導(dǎo)治療膿毒性休克并發(fā)心功能不全，能有效改善患者血流動力學(xué)和組織灌注水平，降低乳酸水平、增加乳酸清除率，改善氧代謝，降低BNP、減少血管外肺水，有效改善心功能，減少血管活性藥物使用時間、機械通氣時間和ICU住院時間，在膿毒性休克并發(fā)心功能不全治療中有一定優(yōu)勢，具有臨床應(yīng)用價值。本研究不足之處在于研究樣本量較少，未考慮操作規(guī)范等因素對監(jiān)測結(jié)果的影響，結(jié)果可能存在一定偏倚。