羅 斌，唐俊明，呂艷霞，李海霞，吳 艷，張璇，熊順華，任永生，陳 晉

（湖北醫(yī)藥學院，湖北 十堰442000）

全科醫(yī)學專業(yè)是一個面向社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、康復醫(yī)學以及人文社科于一體的綜合性學科。目前，我國全科醫(yī)生的培養(yǎng)尚處于起步階段，據(jù)統(tǒng)計，我國僅城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構對全科醫(yī)生的需求就有近10萬人的缺口，在農村的缺口更大。因此，培養(yǎng)高層次全科醫(yī)師已成為當前醫(yī)學教育工作重點之一［1］。

從全科醫(yī)學的培養(yǎng)目標及課程設置發(fā)現(xiàn)，其本質是整合型醫(yī)學專業(yè)。因此，內在的客觀特性就要求基礎醫(yī)學課程不僅內容向臨床課程靠攏，并與其融合，而且要求基礎醫(yī)學教學更要體現(xiàn)與臨床整合［2］。生理學是基礎醫(yī)學的核心課程，基于生理學，可更好地理解疾病狀態(tài)下的身體是如何改變的，改變后又是如何呈現(xiàn)。這些不僅涉及如何觀察、感知和判斷疾病，更重要的是影響并決定如何干預疾病。而基于再現(xiàn)式醫(yī)療情境自主學習法使學生置身于臨床疾病問題的真實醫(yī)療實踐的情境中，有利于激勵學生運用課程知識來分析問題，并找到切實可行的解決方法和醫(yī)療方案［3］。為此，本研究著力探討在全科醫(yī)學專業(yè)生理學教學中采用醫(yī)療情境再現(xiàn)式自主學習法對生理學教與學的影響。

一、研究對象

某高校2014級全科醫(yī)學專業(yè)54名本科生。

二、研究方法

1.再現(xiàn)式醫(yī)療情境設計原則。本著生理學核心知識點為主，再現(xiàn)式醫(yī)療情境為輔的原則，按照課程教學任務與培養(yǎng)計劃的要求并結合專業(yè)特點，基于臨床問題，從生理學角度設計相關問題，如發(fā)病機制、診斷依據(jù)和治療原則等，從而突出臨床實踐與生理學知識的聯(lián)系。

2.內容選擇范圍。分別在血液循環(huán)、消化和吸收、尿的生成和排出、內分泌系統(tǒng)這四個章節(jié)的理論授課時應用該方案，其它章節(jié)采用傳統(tǒng)教學法作為對照。具體如下：在血液循環(huán)章節(jié)選擇高血壓、冠心病、心衰及房顫等；在消化和吸收章節(jié)選取了乳糖不耐受癥、急性膽囊炎、胃泌素瘤、食管賁門失弛緩癥等；在尿的生成和排出章節(jié)選擇急性腎小球腎炎、尿毒癥、糖尿病及水利尿等；在內分泌系統(tǒng)章節(jié)選擇甲亢、糖尿病、呆小癥、侏儒癥等臨床病例。

3.實施路徑與目標。把生理學知識要點與臨床實際相聯(lián)系，從分析、討論患者的主訴、癥狀、體征及相關的生化指標、影像特征中引導學生學會應用生理學的基本知識去理解臨床問題，并做出初步判斷及解決方案，以實現(xiàn)培養(yǎng)學生把基礎知識穿插、滲透入臨床實踐的學習和思維能力。

4.實施程序與要求。在課前一周發(fā)布方案材料，4-5名學生為一組任選一個材料并分工合作完成臨床資料的收集、整理及制作系統(tǒng)的解決方案；在課堂教學中由每組一名學生以PPT的形式作口頭匯報，時間規(guī)定為每組5-8分鐘。報告完，教師及未參與的學生對各小組的表現(xiàn)進行系統(tǒng)評價，最后，教師進行歸納總結，提煉本階段的核心知識點。

5.評價方法。在匯報結束后進行問卷調查。

6.統(tǒng)計學分析。采用SPSS22.0進行分析，評價結果用率描述，成績以均數(shù)±標準差表示，2014級與2012、2013級學生成績比較，采用單因素方差分析，檢驗水準為0.05。

三、結 果

1.學生對醫(yī)療情境再現(xiàn)式自主學習法方案應用的評價。與其他沒有應用該學習法方案的章節(jié)相比，74.1%的學生贊同該教學法，88.9%的學生贊同將再現(xiàn)式醫(yī)療情境穿插于理論知識中講授，77.8%的學生表示有必要在其他章節(jié)中應用該教學法，沒有學生選擇不贊同該教學法（見表 1）。

2.學生對參與自主學習下再現(xiàn)式醫(yī)療情境的評價。具體如下（見表2）。

3.學生對方案實踐效果的評價。具體如下（見表3）。

4.對學生成績的影響。參與再現(xiàn)式醫(yī)療情境教學的章節(jié)平均得分率（77.3%）略高于非教改章節(jié)（72.0%），有統(tǒng)計學意義（t＝2.169，P＝0.038）；參與此方案的年級（2014級）

表1 學生對醫(yī)療情境再現(xiàn)式自主學習法應用的評價（%）

表2 學生對參與自主學習下再現(xiàn)式醫(yī)療情境的評價（%）

表3 學生對醫(yī)療情境再現(xiàn)式自主學習法應用效果的評價（%）

與未開展的年級（2012、2013級）成績經單因素方差分析（F＝4.164，P＝0.017），SNK兩兩比較結果顯示2014級與2012級、2013級成績差異有統(tǒng)計學意義（見表4）。

表4 方案對學生成績的影響

四、討 論

《國務院關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》提出：到2020年，在我國初步建立起全科醫(yī)生制度，基本形成統(tǒng)一規(guī)范的培養(yǎng)模式和“首診在基層”的服務模式，基本實現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2-3名合格的全科醫(yī)生。可見，從客觀的需求、外部環(huán)境的要求以及內在的稟賦都對全科醫(yī)生提出了高要求。但落腳點在如何培養(yǎng)，按什么方式培養(yǎng)。為此，我們首先從理論上思考如何在整合醫(yī)學模式下進行生理學教學新理念與教學體系的構建［4］。本研究正是基于上述設想針對全科醫(yī)學所進行的教改實踐。

本研究首先確立醫(yī)療情境材料選擇與編制的四個原則：現(xiàn)實性、啟發(fā)性、可塑性、意義性。盡管我們設計了這些原則，并盡力去執(zhí)行，但在材料選擇與編制上依然讓人不敢確信其是否適用。我們從教學反饋發(fā)現(xiàn)：再現(xiàn)式醫(yī)療情境方案質量優(yōu)劣是關鍵因素。因為這些不僅與教師的教學構架和指導能力有關，還與學生背景知識的優(yōu)劣有關，同樣的材料，背景知識欠佳的學生需要老師更多的指導。可見，一方面，在材料選擇與編制過程中，除了考慮選擇常見病、多發(fā)病，也需要從學生的角度去二次整合；另一方面，再現(xiàn)式醫(yī)療情境教師版方案的準備也應更為詳備，如詳實的背景資料、問題解決的路徑、各知識點間的聯(lián)系等，從而為該教改更好地實踐奠定基礎。

本研究發(fā)現(xiàn)，自主學習下再現(xiàn)式醫(yī)療情境教學可有效地幫助全科醫(yī)學生加深對生理學知識點的理解，促進知識遷移，有利于培養(yǎng)學生的臨床思維與臨床智慧。該方案的引入縮短了課堂教學與臨床實踐的距離，激勵學生應用所學知識去解決實際問題，使枯燥、乏味的理論學習變成一種自主、積極尋求知識、充分認識自身職業(yè)定位與提高自身職業(yè)技能、實現(xiàn)自我價值的愉悅經歷［5］。盡管部分學生談到參與該教學法時，付出多于收獲。但是，可能更多更深遠的影響在未來，通過該教學法培養(yǎng)起來的學習習慣和能力，將使學生在以后其他課程的學習以及未來臨床工作中受益匪淺。

總之，基于自主學習模式下，在生理學教學中既不脫離學科主線，又能有目的、有針對性地聯(lián)系臨床，將為培養(yǎng)既有堅實基礎知識又有科學的臨床思維能力和嫻熟、精湛臨床工作技能的全科醫(yī)學專業(yè)人才提供有價值的幫助。在今后的教學實踐中，將不斷改進完善案例教學中案例選擇與編制、教學組織形式、評價方式等，使這種教學模式發(fā)揮更大的應用價值，進一步提高生理學的教學效果，培養(yǎng)高素質的整合型醫(yī)學人才。