閆云輝，劉林霞，付升旗，靳 艷，馮志偉，高福蓮*

（1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院圖書館，河南 新鄉(xiāng)453003）

PBL是1969年由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Barrows提出［1-2］，并逐漸成為我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的新方向［3］。我國(guó)開(kāi)展PBL教學(xué)的院校專業(yè)眾多，主要有學(xué)科內(nèi)PBL、作為器官/系統(tǒng)教學(xué)的組成部分、跨學(xué)科并行式單列課程和完全整合的PBL課程體系等4種模式?！皩W(xué)科內(nèi)PBL”［4］雖然借鑒了小組討論、案例學(xué)習(xí)的教學(xué)方法，實(shí)施方式往往是在某門課程的教學(xué)中以少量的小組討論代替部分傳統(tǒng)授課，教師難以把握疾病診療過(guò)程，PBL教學(xué)設(shè)計(jì)難以突破學(xué)科的界限。我校以選修課的形式開(kāi)設(shè)了跨學(xué)科模式PBL課程。

一、課程概述

1.教學(xué)目標(biāo)。引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)和掌握隱含于問(wèn)題背后的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、臨床和人文知識(shí)，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)的意識(shí)和能力，實(shí)現(xiàn)知識(shí)整合、早期接觸臨床，培養(yǎng)臨床思維、溝通與合作、自我評(píng)價(jià)與反思的能力。

2.課程定位和授課對(duì)象。重在培養(yǎng)學(xué)生的能力和治學(xué)態(tài)度，重在知識(shí)應(yīng)用，兼顧對(duì)已學(xué)課程知識(shí)查漏補(bǔ)缺和引發(fā)對(duì)未開(kāi)課程知識(shí)的興趣。課程以選修課的形式，對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育階段、學(xué)習(xí)過(guò)人體解剖學(xué)系統(tǒng)解剖部分的學(xué)生開(kāi)設(shè)，涵蓋第2-5學(xué)期。

3.教學(xué)內(nèi)容與學(xué)時(shí)。教學(xué)內(nèi)容分為4個(gè)單元，分別是PBL課程導(dǎo)學(xué)、醫(yī)學(xué)資源合理利用、疾病案例討論和案例小結(jié)。每學(xué)期4個(gè)案例，每個(gè)案例用3次課、每次2學(xué)時(shí)；課程導(dǎo)學(xué)、醫(yī)學(xué)資源合理利用和病例小結(jié)各2學(xué)時(shí)，共30學(xué)時(shí)。

二、課程實(shí)施

1.疾病案例選定。綜合臨床科室診療范圍和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)下設(shè)學(xué)科系統(tǒng)內(nèi)涵將人體歸納為10個(gè)基本系統(tǒng)，分別是運(yùn)動(dòng)、消化、呼吸、泌尿與男性生殖、女性生殖、心血管系統(tǒng)、血液與免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚與感官。將撰寫好的病案分類歸入各基本系統(tǒng)，課程4個(gè)案例選自4個(gè)基本系統(tǒng)。

2.疾病案例編寫。病案選自常見(jiàn)病、多發(fā)病、疾病較復(fù)雜者，從三級(jí)甲等醫(yī)院調(diào)取真實(shí)病歷，將其分解為就醫(yī)訴求、問(wèn)診所得、體檢所得、實(shí)驗(yàn)室檢查、儀器檢查、治療過(guò)程、心理、社會(huì)等人文問(wèn)題7個(gè)信息。信息包括文字、圖像等，圖像提供正常對(duì)照；引導(dǎo)問(wèn)題從基礎(chǔ)知識(shí)出發(fā)解決案例的臨床問(wèn)題。

3.教學(xué)組織程序。疾病案例討論中，將病案信息采用類似電視連續(xù)劇的方式呈現(xiàn)，按照診療過(guò)程分3幕依次呈現(xiàn)［5］。第一幕：就醫(yī)情境，啟動(dòng)故事。呈現(xiàn)前3個(gè)信息，使學(xué)生如身臨其境，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，學(xué)生根據(jù)病人主訴和問(wèn)診情況進(jìn)行分析，形成學(xué)習(xí)主題。第二幕：學(xué)生根據(jù)自己凝練的學(xué)習(xí)主題進(jìn)行討論和信息分享。并選取部分臨床化驗(yàn)指標(biāo)、檢查結(jié)果及治療方案，引導(dǎo)學(xué)生圍繞臨床問(wèn)題涉及到的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)進(jìn)行討論。第三幕：解決第二幕討論過(guò)程中存在的爭(zhēng)議及病人愈后問(wèn)題，對(duì)整個(gè)案例進(jìn)行回顧和小結(jié)。該部分適當(dāng)添加臨床心理、社會(huì)等人文問(wèn)題的討論［6］。

4.效果評(píng)估。教學(xué)效果評(píng)價(jià)以課程考核和問(wèn)卷調(diào)查形式進(jìn)行。課程考核包括形成性評(píng)價(jià)和總結(jié)性評(píng)價(jià)兩部分［7-8］，各占50分。形成性評(píng)價(jià)在教學(xué)管理平臺(tái)上完成，包括教師評(píng)學(xué)（50%）、學(xué)生互評(píng)（30%）和學(xué)生自評(píng)（20%）三部分。總結(jié)性評(píng)價(jià)為筆試閉卷考試，試題分為三種類型：?jiǎn)渭冎R(shí)點(diǎn)考核題、知識(shí)整合題、知識(shí)與過(guò)程結(jié)合應(yīng)用題。

三、教學(xué)效果與討論

1.問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果。（1）增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)意識(shí)，培養(yǎng)溝通能力?！皬?fù)習(xí)鞏固以前所學(xué)知識(shí)、擴(kuò)大了自己的知識(shí)面、對(duì)未學(xué)知識(shí)增加興趣。鍛煉了團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)、糾正了自身交談的錯(cuò)誤舉止、促進(jìn)了同學(xué)情誼”?！霸谟懻撝袑W(xué)習(xí)，在討論中成長(zhǎng)，通過(guò)和其他小伙伴的交流碰撞，得到自己要學(xué)的東西，這便是專業(yè)會(huì)診的雛形”。（2）顛倒角色，促進(jìn)學(xué)習(xí)。PBL教學(xué)模式與翻轉(zhuǎn)課堂有異曲同工之妙。學(xué)員們認(rèn)識(shí)到“聽(tīng)不如背、背不如述、述不如講。對(duì)于一個(gè)知識(shí)點(diǎn)，如果你能講出來(lái)，那么你就算是掌握了”。（3）構(gòu)建知識(shí)體系，促進(jìn)多學(xué)科融合。學(xué)員們回答道：“PBL課程真正做到了多學(xué)科融合，病例分析需要結(jié)合生理、生化、病理以及解剖等重要學(xué)科，將各門學(xué)科統(tǒng)一、整合起來(lái)并由自己應(yīng)用于其中”?！巴ㄟ^(guò)選修這門課程，自己對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的認(rèn)識(shí)從‘一個(gè)點(diǎn)’到‘一個(gè)面’甚至達(dá)到了‘一個(gè)比較立體’的層面，經(jīng)歷了從靜態(tài)到動(dòng)態(tài)的認(rèn)知過(guò)程”。（4）提前接觸臨床，培養(yǎng)臨床思維?！霸赑BL課上體驗(yàn)到了臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生的感覺(jué)，上課的過(guò)程好像是真的在給病人看病，鍛煉臨床思維能力，最后診斷出病情的時(shí)候很有成就感”?！爸饾u學(xué)習(xí)并領(lǐng)悟到臨床醫(yī)生的診斷過(guò)程、治療思路，而且意識(shí)到在醫(yī)患關(guān)系問(wèn)題上需要多注重人文關(guān)懷”。

2.課程成績(jī)分析。（1）基礎(chǔ)知識(shí)對(duì)課程成績(jī)的影響。對(duì)同時(shí)上課學(xué)生課程成績(jī)進(jìn)行 t檢驗(yàn)得出：第5學(xué)期學(xué)生成績(jī)高于第3學(xué)期，原因在于第5學(xué)期學(xué)生的形成性評(píng)價(jià)高于第3學(xué)期（p＜0.05）（見(jiàn)圖1）；第4學(xué)期學(xué)生課程成績(jī)與第2學(xué)期學(xué)生之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見(jiàn)圖2）。用方差分析對(duì)4個(gè)學(xué)期學(xué)生的總結(jié)性考試成績(jī)分析得出：總結(jié)性考試成績(jī)?cè)诓煌瑢W(xué)期學(xué)生之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表明基礎(chǔ)知識(shí)狀態(tài)對(duì)課程成績(jī)的影響不大，說(shuō)明只要學(xué)生學(xué)習(xí)態(tài)度端正，方法得當(dāng)，醫(yī)學(xué)知識(shí)儲(chǔ)備狀態(tài)可以通過(guò)自主學(xué)習(xí)彌補(bǔ)。（2）課程對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)能力的影響?？偨Y(jié)性評(píng)價(jià)考核涵蓋了對(duì)學(xué)生知識(shí)獲得、知識(shí)整合和知識(shí)應(yīng)用3個(gè)方面，處于不同學(xué)期學(xué)生的單純知識(shí)得分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），知識(shí)的整合應(yīng)用方面由高到低依次為第2和4學(xué)期學(xué)生、第5學(xué)期、第3學(xué)期學(xué)生（p＜0.05）；知識(shí)與過(guò)程結(jié)合應(yīng)用由高到低依次為第5學(xué)期學(xué)生、第2和3學(xué)期、第4學(xué)期學(xué)生（p＜0.05）。表明學(xué)生學(xué)習(xí)能力的提升，與學(xué)生學(xué)習(xí)態(tài)度和行為自我管理有關(guān)，與學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)、接受醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育的時(shí)間長(zhǎng)短關(guān)系不大。

圖2 第2、4學(xué)期學(xué)生成績(jī)

四、結(jié) 語(yǔ)

本文面向臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)設(shè)計(jì)的基于疾病多學(xué)科融合PBL課程，在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教學(xué)階段以選修課的形式開(kāi)設(shè)的探索是可行的。對(duì)于不同醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)階段的學(xué)生，在問(wèn)題設(shè)置和引導(dǎo)上有所側(cè)重，圍繞臨床問(wèn)題涉及到的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)進(jìn)行討論，側(cè)重基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)各課程之間的聯(lián)系與融合。實(shí)踐表明：學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)狀態(tài)對(duì)課程成績(jī)的影響不大；學(xué)生學(xué)習(xí)能力的提升與學(xué)生學(xué)習(xí)態(tài)度和行為控制有關(guān)。