楊 艷，陳麗靈，陳 紅，顧笑燕，呂金如

（1.南京醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇南京211166；2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇南京210029）

標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patient）簡稱SP，是從事非醫(yī)療工作的正常人或患者，經(jīng)過特別培訓(xùn)后，能準(zhǔn)確地表現(xiàn)患者臨床病狀，并根據(jù)自己的感受在專門設(shè)計的表格上記錄并評估醫(yī)學(xué)生的臨床操作技能，充當(dāng)教師向?qū)W生提出反饋意見的人員［1］。標(biāo)準(zhǔn)化病人在醫(yī)學(xué)教學(xué)中承擔(dān)著角色扮演、教學(xué)評估者、指導(dǎo)者三個身份［2］。近年來，我國的許多醫(yī)院和高校都開展了標(biāo)準(zhǔn)化病人的招募和培訓(xùn)工作，SP在病史問診、體格檢查、醫(yī)患溝通、臨床診療思維的培養(yǎng)和考核中發(fā)揮了重要的教學(xué)輔助作用。但是，SP在高校應(yīng)用質(zhì)量評價如何鮮有討論，并且國內(nèi)缺乏相關(guān)的專業(yè)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，如何選擇和培訓(xùn)一批有質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)化病人是這一創(chuàng)新教學(xué)手段目前面臨的一個重要課題［3］。

本文將采用問卷調(diào)查方式討論SP在學(xué)生中應(yīng)用反饋情況，找出SP存在問題、分析問題，并提出相應(yīng)的建議，為進(jìn)一步規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)提供幫助。

一、標(biāo)準(zhǔn)化病人在我校醫(yī)學(xué)技能課程中的應(yīng)用效果

南京醫(yī)科大學(xué)在2006年開展標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)工作，將其應(yīng)用于臨床教學(xué)中，收到了滿意的效果。為了解SP在教學(xué)中的應(yīng)用反饋情況，本文對2014級七年制學(xué)生進(jìn)行了滿意度調(diào)查，其中發(fā)放問卷240分，有效問卷232份，調(diào)查結(jié)果為規(guī)范SP培訓(xùn)提供寶貴意見，從而提高醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量。

調(diào)查結(jié)果顯示（見附表），絕大多數(shù)學(xué)生對SP是有需求的，對于SP在體格檢查中的配合程度比較滿意，并且希望SP在體格檢查實(shí)驗(yàn)課中能夠給予指導(dǎo)和糾正，有半數(shù)學(xué)生比較滿意SP在問診和體格檢查中給予的反饋以及對SP考核評分。以上數(shù)據(jù)表明，在教學(xué)指導(dǎo)、教學(xué)反饋以及考核評價方面，SP還需要一定的提升空間。

附表 南京醫(yī)科大學(xué)232名學(xué)生對標(biāo)準(zhǔn)化病人意見調(diào)查［人（%）］

二、標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用過程中存在的問題

（一）SP自身條件的制約。

我校SP大多來自企業(yè)退休職工，有其自身條件的制約：（1）年齡較大，學(xué)習(xí)能力較慢，在培訓(xùn)中顯得難度較大；另外，在考核中，年齡因素導(dǎo)致他們在長時間的問診和查體結(jié)束后很難準(zhǔn)確回憶考核要點(diǎn)，而高強(qiáng)度的考核過程也使他們的身體不堪重負(fù)。（2）由于SP來自非專業(yè)人士，所以往往表現(xiàn)出標(biāo)準(zhǔn)化病人脫離臨床，表演不夠鮮活等不足［4］。（3）SP隊伍不穩(wěn)定因素存在：調(diào)查中，我們發(fā)現(xiàn)，每年都會有少數(shù)SP因個人、家庭、社會等因素離開學(xué)校，因此學(xué)校必須不斷招募、培訓(xùn)新的SP，導(dǎo)致不僅嚴(yán)重影響了SP事業(yè)的持續(xù)發(fā)展，也因重復(fù)培訓(xùn)，造成培訓(xùn)成本增加。

（二）SP在教學(xué)中存在的問題。

為了更加準(zhǔn)確地了解SP教學(xué)效果，我們采取了跟班聽課及課后反饋，調(diào)查顯示由于專業(yè)知識的薄弱，導(dǎo)致無法充分地發(fā)揮SP應(yīng)有的“教育者”和“評估者”功能，很難達(dá)到專業(yè)SP的教學(xué)效果。具體問題如下：（1）標(biāo)準(zhǔn)化病人在體格檢查實(shí)驗(yàn)課中，除了要扮演病人的角色，還需要對學(xué)生進(jìn)行指導(dǎo)教學(xué)。我們發(fā)現(xiàn)在對醫(yī)學(xué)院學(xué)生進(jìn)行體格檢查教學(xué)中，由于醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)不牢固，往往會出現(xiàn)錯誤陽性體征表現(xiàn)以及病理反射，容易會讓學(xué)生產(chǎn)生混淆。而且，SP的教學(xué)指導(dǎo)能力參差不齊，有些尚不能指出學(xué)生操作中的明顯錯誤。（2）體格檢查教學(xué)結(jié)束后，標(biāo)準(zhǔn)化病人作為教學(xué)的參與者和指導(dǎo)者，需對學(xué)生的查體過程做出正確的評價，逐一指出其錯誤和不足之處，配合教師完成教學(xué)任務(wù)［2］。但從現(xiàn)狀來看，SP提供有效反饋的能力存在欠缺，從本次調(diào)查結(jié)果顯示SP反饋的完整性和正確程度為52.16%。有文獻(xiàn)表示如何最經(jīng)濟(jì)有效地培訓(xùn)SP進(jìn)行合格的、具有積極意義的點(diǎn)評，尚為空白［5］。（3）在問診過程中，有些學(xué)生不能把握主訴，不分主次東問一句西問一句，問診內(nèi)容與SP扮演的疾病無關(guān)，然而SP卻不能及時正確引導(dǎo)，SP不能就病史采集過程中與疾病相關(guān)的內(nèi)容進(jìn)行有效應(yīng)答，導(dǎo)致問診內(nèi)容幾乎無效。

（三）SP考核客觀性的缺乏。

我校標(biāo)準(zhǔn)化病人介入的考試，通常由SP和考官共同評分，記錄考試者的病史問診及體檢操作情況，最終的成績是這兩部分分?jǐn)?shù)綜合評定而得出的，盡管SP受過專業(yè)培訓(xùn)，但每個SP理解的程度不同、對考試者進(jìn)行觀察及測評的時間又較短，這就使得這一綜合分?jǐn)?shù)有一定誤差。并且，由于統(tǒng)一的考核標(biāo)準(zhǔn)缺乏，SP在考核過程中的主觀因素對考生的考核結(jié)果影響較大，考核有失客觀性。

三、SP存在問題的解決對策

（一）培養(yǎng)學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人。

有資料顯示，使用學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人更具有優(yōu)勢［6］。我國醫(yī)學(xué)院學(xué)生多、SP需要量大，招募培訓(xùn)SP需要投入的經(jīng)費(fèi)較多，這是阻礙SP廣泛應(yīng)用的重要因素，而以學(xué)生為招募對象的SP則為這個問題找到了出路，不僅減少了教育經(jīng)費(fèi)的支出，還明顯縮短了培訓(xùn)時間［7］。在高潔［8］等人進(jìn)行的對照研究中，經(jīng)SSP強(qiáng)化培訓(xùn)的教學(xué)組問診、病史采集及臨床檢體技能考核成績均高于普通教學(xué)組。繆捷［9］等認(rèn)為相對于松散的社會人群，在校學(xué)生更便于集中管理和培訓(xùn)，可控性好；并且有利于增強(qiáng)SSP的學(xué)習(xí)熱情和臨床技能。

（二）加強(qiáng)SP教學(xué)指導(dǎo)和評估能力。

加強(qiáng)對SP的培訓(xùn)工作及質(zhì)量控制是保證教學(xué)質(zhì)量與考核質(zhì)量的關(guān)鍵［10］。Walker等［11］認(rèn)為 SP對學(xué)生正確的指導(dǎo)反饋，決定了SP的整體質(zhì)量。因此，SP反饋能力的高低，在一定程度上影響了醫(yī)學(xué)生教育的水平和成效，但是目前國內(nèi)研究尚缺乏對提高SP反饋能力培訓(xùn)方法的探討。

有資料表明［12］，SP培訓(xùn)課程應(yīng)重視對學(xué)生問診、查體內(nèi)容和技巧提供反饋信息能力的培訓(xùn)，按評分標(biāo)準(zhǔn)指出學(xué)生哪些資料收集到了，哪些遺忘了，體格檢查方法是否正確并適時指導(dǎo)學(xué)生應(yīng)該怎么做。另外，SP培訓(xùn)還應(yīng)重視評估能力的培訓(xùn)，考核中需制定詳細(xì)的評分項目和標(biāo)準(zhǔn)，SP結(jié)合學(xué)生接診的實(shí)際情況和評分標(biāo)準(zhǔn)及親身感受進(jìn)行評分，反饋學(xué)生病史采集中遺漏的內(nèi)容及在人際交流中的不足，為評價學(xué)生學(xué)習(xí)提供了逼真且全面的臨床過程和真實(shí)感受，而且可以指導(dǎo)學(xué)生如何觀察患者、安慰患者，確實(shí)做到換位思考，從而取得其信任。

（三）統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)。

SP在我國醫(yī)學(xué)教育中已有20年歷史，各大高校紛紛應(yīng)用SP臨床實(shí)驗(yàn)教學(xué)，但目前各個院校仍然根據(jù)自身需要自行確定其應(yīng)用及評判標(biāo)準(zhǔn)，缺少一個行業(yè)內(nèi)公認(rèn)的、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)的缺失不利于SP教學(xué)水平的提高，同時也會降低社會對SP應(yīng)用有效性的判斷，從而阻礙對SP建設(shè)和應(yīng)用的進(jìn)一步發(fā)展［13］。

國外SP已廣泛應(yīng)用于臨床教學(xué)，發(fā)展較成熟，我國可借鑒國外醫(yī)學(xué)院校經(jīng)驗(yàn)，建立專業(yè)的SP培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，制定統(tǒng)一規(guī)范的培訓(xùn)制度與考核評價體系，在質(zhì)量控制方面，需要對SP的教學(xué)質(zhì)量進(jìn)行持續(xù)的監(jiān)測和評估，各高等醫(yī)學(xué)院校之間應(yīng)該制定一個行業(yè)內(nèi)公認(rèn)的、統(tǒng)一的SP質(zhì)量評價工具，促進(jìn)SP隊伍的建設(shè)與完善，最終達(dá)到提高SP教學(xué)質(zhì)量的目的。