李小娟,溫德惠*,張利英,李朝喜,王月紅,武宇宏

(1河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科,張家口 075000;2河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院頭頸外科;*通訊作者,E-mail:lucky0726cindy@163.com)

甲狀腺癌通常表現(xiàn)為甲狀腺結(jié)節(jié),在健康人群中,甲狀腺觸診對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率僅為4%-7%,高分辨率超聲檢出率高達(dá)19%-67%,其惡性風(fēng)險(xiǎn)比例僅為5%-15%[1,2]。有研究表明,到2019年,甲狀腺癌將成為美國(guó)女性第三個(gè)最常見的癌癥[3]。因此,有效地評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)有著重要的意義。Ha等[4]于2009年提出了甲狀腺影像與報(bào)告系統(tǒng)(thyroid imaging reporting and data system,TI-RADS),規(guī)范了甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲診斷報(bào)告。同年P(guān)ark等[5]以12項(xiàng)超聲特征為參考指標(biāo),提出了更加具體的TI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)。其在臨床上得到了廣泛應(yīng)用,并顯示出良好的診斷效能。2015年美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)(American Thyroid Association, ATA)《成人甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌分層診斷指南》(2015 ATA)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估提出了“超聲惡性風(fēng)險(xiǎn)分層”的概念[6,7], 其在中國(guó)人群的診斷價(jià)值尚未明確。本文研究的目的在于比較TI-RADS與2015ATA指南指出的超聲惡性風(fēng)險(xiǎn)分層對(duì)本地區(qū)甲狀腺良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別診斷的效能。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2015-12～2016-11河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院收治的甲狀腺結(jié)節(jié)患者425例共483個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)。其中女337例(79.3%),男88例(20.7%),年齡16-85歲(35±10.5)歲。結(jié)節(jié)中單發(fā)結(jié)節(jié)201個(gè),多發(fā)結(jié)節(jié)282個(gè);位于峽部的10個(gè),右側(cè)葉210個(gè),左側(cè)葉263個(gè)。納入標(biāo)準(zhǔn):①結(jié)節(jié)經(jīng)組織病理學(xué)或細(xì)胞穿刺學(xué)(FNAC)證實(shí);②術(shù)前行甲狀腺超聲檢查。排除標(biāo)準(zhǔn):①甲狀腺高分辨率超聲圖像資料不全,相應(yīng)數(shù)據(jù)不完整;②甲狀腺細(xì)胞病理報(bào)告系統(tǒng)結(jié)果或術(shù)后病理資料不全;③細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)(FNAC)不能明確結(jié)節(jié)性質(zhì)者。

1.2 檢查方法

實(shí)驗(yàn)設(shè)備:使用Toshiba Aplio500彩色多普勒超聲診斷儀,線陣探頭,頻率4-11 MHz。使用機(jī)器預(yù)設(shè)的甲狀腺應(yīng)用模式,由固定的主治醫(yī)師以上經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行檢查。

檢查方法:患者取仰臥位,頭部略后仰,充分暴露頸前區(qū)。行甲狀腺常規(guī)連續(xù)多切面掃查,確定結(jié)節(jié)位置。應(yīng)用灰階超聲觀察結(jié)節(jié)大小、位置、內(nèi)部結(jié)構(gòu)(實(shí)性、囊性或海綿狀比例)、內(nèi)部回聲(以甲狀腺實(shí)質(zhì)及周圍肌層回聲為參照,分為高回聲、等回聲、低回聲)、邊緣、鈣化類型(微鈣化<1 mm,粗鈣化>1 mm)、形態(tài)(是否縱橫比>1)及淋巴結(jié)情況等,發(fā)現(xiàn)病灶后根據(jù)2015 ATA指南和TI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)分別對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行分級(jí)。

1.3 超聲評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 TI-RADS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 將甲狀腺疾病共分為6類:0級(jí),沒(méi)有結(jié)節(jié);1級(jí),囊性結(jié)節(jié),增強(qiáng)效應(yīng),高度良性;2級(jí),囊實(shí)性結(jié)節(jié),回聲不均,可伴粗大鈣化灶,可能良性;3級(jí),實(shí)性低回聲,回聲均勻,邊界清晰,性質(zhì)不能確定;4級(jí),具有1-2項(xiàng)惡性特征,可能惡性;5級(jí),具有超過(guò)3項(xiàng)惡性特征,高度惡性。

1.3.2 2015 ATA指南分層標(biāo)準(zhǔn) ①良性結(jié)節(jié):主要為囊性結(jié)節(jié);②極低度可疑惡性:“海綿”樣的結(jié)節(jié);囊實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性部分不偏心,無(wú)明顯超聲惡性特征;③低度可疑惡性:等回聲或高回聲實(shí)性結(jié)節(jié);囊實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性部分偏心,無(wú)明顯超聲惡性特征;④中度可疑惡性:實(shí)性低回聲結(jié)節(jié),無(wú)明顯超聲惡性特征;⑤高度可疑惡性:實(shí)性低回聲或囊實(shí)性結(jié)節(jié)中的實(shí)性成分為低回聲的結(jié)節(jié);同時(shí)具有以下一項(xiàng)或多項(xiàng)超聲惡性特征[3,8]。

1.3.3 惡性超聲特征 ①邊緣不規(guī)則(浸潤(rùn)性、小分葉或毛刺);②微鈣化;③縱橫比大于1;④邊緣鈣化中斷,低回聲突出鈣化外;⑤甲狀腺被膜受侵。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 病理檢查結(jié)果

483個(gè)結(jié)節(jié)其中良性316個(gè),平均最大徑(27.4±6.5)mm;惡性結(jié)節(jié)167個(gè),平均最大徑(21.2±4.6)mm。其中316個(gè)良性結(jié)節(jié)包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫214個(gè)(67.8%),甲狀腺腺瘤86個(gè)(27.2%),甲狀腺炎性改變16個(gè)(5.0%);167個(gè)惡性結(jié)節(jié)包括甲狀腺乳頭狀癌153個(gè)(90.7%),甲狀腺濾泡狀癌4個(gè)(2.6%),髓樣癌8個(gè)(5.3%),淋巴瘤2個(gè)(1.4%)。

2.2 483個(gè)結(jié)節(jié)不同惡性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與病理結(jié)果的對(duì)照

2.2.1 2015 ATA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)與病理結(jié)果對(duì)比 2015 ATA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)每級(jí)結(jié)節(jié)的惡性率分別為:極低度可疑惡性1.8%、低度可疑惡性18.8%、中度可疑惡性37.8%、高度可疑惡性87.5%,2015年ATA未明確指出的類型(5.6%)惡性率為22.2%,各分類間的差異對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見表1)。

表12015ATA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)與病理結(jié)果

Table12015ATAclassificationstandardandpathologicalresults

級(jí)別 病理結(jié)果[個(gè)(%)]良性(n=316)惡性(n=167)預(yù)測(cè)惡性率*(%)計(jì)算惡性率(%)極低度可疑惡性214(98.17)4(1.83) <31.8低度可疑惡性39(81.25)9(18.75) 5-1018.8中度可疑惡性23(58.97)16(41.03) 11-2041.0高度可疑惡性19(12.42)134(87.58) >70-9087.52015ATA未明確的結(jié)節(jié)類型21(77.78)6(22.22) 未定22.2

*預(yù)測(cè)惡性率為根據(jù)參考文獻(xiàn)[3,9]列出的標(biāo)準(zhǔn)

2.2.2 TI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)與病理結(jié)果對(duì)比 TI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)每類結(jié)節(jié)的惡性率1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)、4級(jí)、5級(jí)分別為6.2%，22.8%，33.3%，87.0%，93.9%,各分類間的差異對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見表2)。

表2TI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)與病理結(jié)果

Table2TI-RADSclassificationstandardandpathologicalresults

級(jí)別病理結(jié)果[個(gè)(%)]良性(n=316)惡性(n=167)預(yù)測(cè)惡性率*(%)計(jì)算惡性率(%)1級(jí)255(93.75)17(6.25) 0-76.22級(jí)27(77.14)8(22.86) 8-2322.83級(jí)18(66.67)9(33.33) 24-5033.34級(jí)13(13.00)87(87.00) 51-9087.05級(jí)3(6.12) 46(93.88) 91-10093.9

*預(yù)測(cè)惡性率為根據(jù)參考文獻(xiàn)[10]列出的標(biāo)準(zhǔn)

2.3 TI-RADS和2015 ATA指南分層標(biāo)準(zhǔn)最佳診斷界點(diǎn)的確定

對(duì)于TI-RADS,假設(shè)1-2級(jí)為甲狀腺良性結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn),計(jì)算得出敏感度、特異度、Youder指數(shù)和ROC曲線下面積分別為85.0%，89.2%，0.736和0.816。然后假設(shè)2-5級(jí)為甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)即1級(jí)為甲狀腺良性結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn),計(jì)算得出敏感性、特異性、Youder指數(shù)和ROC曲線下面積分別為89.8%,80.1%,0.698和0.615。由于后者的Youder指數(shù)和ROC曲線下面積均小于前者,因此,TI-RADS分級(jí)的最佳診斷界點(diǎn)為2級(jí)。

對(duì)于2015ATA,假設(shè)極低度可疑惡性為甲狀腺良性結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn),計(jì)算得出敏感性、特異性、Youder指數(shù)和ROC曲線下面積分別為97.6%,67.7%,0.764和0.886。然后假設(shè)中度、高度可疑惡性和2015 ATA未明確的結(jié)節(jié)類型作為甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)即極低度、低度可疑惡性為甲狀腺良性結(jié)節(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn),計(jì)算得出敏感度、特異度、Youder指數(shù)和ROC曲線下面積分別為92.2%,80.06%,0.520和0.752。由于前者的Youder指數(shù)額和曲線下面積均大于后者,因此,2015 ATA指南分層標(biāo)準(zhǔn)的最佳診斷界點(diǎn)為極低度可疑惡性。

2.4 兩種不同分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)診斷效能的比較

2015 ATA及TI-RADS的曲線下面積分別為0.886和0.816,說(shuō)明診斷均具有一定的準(zhǔn)確性,且2015 ATA較TI-RADS具有更高的診斷效能。TI-RADS的特異度、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值高于2015 ATA指南(P<0.001),2015 ATA的敏感度顯著高于TI-RADS(P<0.001),2015 ATA指南未提及的結(jié)節(jié)類型敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確率分別為88.0%,80.1%,70.0%,92.7%,82.8%(見表3)。

3 討論

高分辨率超聲是檢測(cè)甲狀腺疾病最為敏感的影像學(xué)檢查方法,主要包括治療前結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、推薦細(xì)針穿刺抽吸(FNA)、頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、治療后監(jiān)測(cè)原發(fā)病灶的殘留和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移,以及良性結(jié)節(jié)的隨訪、監(jiān)測(cè),其中甲狀腺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)臨床起著至關(guān)重要的作用[11]。TI-RADS是目前甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性病變鑒別診斷中最常用的超聲診斷方法。2015ATA指南超聲模型是最新提出的超聲分類方法[12],目前在中國(guó)人群中的診斷價(jià)值尚未明確。本文通過(guò)2015 ATA指南與TI-RADS兩種標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)比研究,表明TI-RADS的特異性、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值高于2015 ATA指南,但是2015 ATA的敏感性顯著高于TI-RADS分級(jí)。

表32015ATA與TI-RADS診斷效能的比較(%)

Table3Comparisonofdiagnosticefficiencybetween2015ATAandTI-RADS(%)

分類標(biāo)準(zhǔn)敏感度 特異度 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值 陰性預(yù)測(cè)值 準(zhǔn)確率 TI-RADS85.0(142/167)*89.2(282/316)*80.7(142/176)*91.9(282/307)87.8(424/483)*2015ATA97.6(163/167)67.7(214/316)61.5(163/265)98.2(214/216)78.1(377/483)未明確提及的結(jié)節(jié)類型88.0(147/167)80.1(253/316)70.0(147/210)92.7(253/273)82.8(400/483)

與2015ATA相比,*P<0.001

Park等[5]提出的TI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)中,其推薦的惡性率依次為0%-7%、8%-23%、24%-50%、51%-90%、91%-100%。在本研究中TI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn),1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)、4級(jí)及5級(jí)結(jié)節(jié)惡性率依次為6.2%,22.8%,33.3%,87.0%,93.9%。本研究結(jié)果與Park等[5]預(yù)測(cè)的惡性率范圍相符。黃嫻等[13]采用Park等[5]提出的TI-RADS對(duì)322例結(jié)節(jié)分級(jí),計(jì)算得出1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)、4級(jí)和5級(jí)的惡性率分別為3.4%,10%,40%,87.5%和94.1%。其中3級(jí)以上惡性率與本研究結(jié)果相近,但是1級(jí)和2級(jí)結(jié)節(jié)的惡性率低于本研究結(jié)果,這可能是由于本研究選取的對(duì)象惡性率較高。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)3級(jí)及以上結(jié)節(jié)惡性率明顯升高,需進(jìn)一步檢查。Park等[5]也提出3級(jí)以上結(jié)節(jié)需要進(jìn)行FNA檢測(cè)來(lái)明確結(jié)節(jié)的性質(zhì)。馬步云等[14]國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)Park等[5]提出的甲狀腺分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了改良,將TI-RADS診斷標(biāo)準(zhǔn)中的3級(jí)分為3A(良性傾向)和3B(惡性傾向),以此計(jì)算出的各級(jí)惡性率分別為0%,6.3%,28.6%,44.4%,86.8%和100%,建議1和2級(jí)結(jié)節(jié)以定期隨訪觀察為主,3級(jí)以上結(jié)節(jié)需要進(jìn)行FNA檢測(cè)或手術(shù)治療。

2015 ATA指南超聲模型提出的甲狀腺超聲惡性風(fēng)險(xiǎn)分層將結(jié)節(jié)分為5層,其各層推薦惡性率依次為<1%、<3%、5%-10%、10%-20%、70%-90%。在本次研究中發(fā)現(xiàn)高度、中度、低度及極低度可疑惡性率分別為87.5%,37.8%,18.8%,1.8%,低度、中度的惡性率較2015年ATA指南稍高?？赡茉蛉缦?本研究選取的研究對(duì)象惡性比率較高;超聲圖像為靜態(tài)圖像,可能造成一定的差異;不同的可疑超聲特征(微鈣化、邊緣不規(guī)則、縱橫比>1、低回聲)對(duì)惡性程度評(píng)估的權(quán)重的不同。本研究表明TI-RADS分級(jí)的特異性、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值高于2015 ATA指南,2015 ATA指南的敏感度則高于TI-RADS分級(jí),而Yoon等[8]的研究表明2015 ATA指南特異性高于TI-RADS分級(jí),這可能是由于本研究選擇的是Park分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)而Yoon采用的是Kwak分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[15],Park分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)主要是建立邏輯回歸方程評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn),相對(duì)較為準(zhǔn)確。此外,2015 ATA指南未明確提及的結(jié)節(jié),主要是具有一項(xiàng)或多項(xiàng)惡性征象的高回聲、中等回聲及部分囊性回聲結(jié)節(jié)。而在本次研究中發(fā)現(xiàn)27例結(jié)節(jié)無(wú)法根據(jù)2015 ATA指南進(jìn)行分級(jí),此類結(jié)節(jié)多具有中等回聲或高回聲并伴有微鈣化、邊緣不規(guī)則、縱橫比大于1、邊緣鈣化中斷以及甲狀腺被膜受侵等1個(gè)或多個(gè)可疑惡性征象。多數(shù)研究認(rèn)為等/高回聲提示良性,但是,Horvath等[6]提出的TI-RADS模型指出,當(dāng)?shù)然芈暉o(wú)包膜結(jié)節(jié)伴微小鈣化時(shí),其惡性風(fēng)險(xiǎn)可超過(guò)80%。在Yoon等[8]研究中顯示,3.4%的結(jié)節(jié)未能行ATA分級(jí),其惡性風(fēng)險(xiǎn)為18.2%,低于本研究(22.2%),且其各個(gè)分級(jí)的惡性風(fēng)險(xiǎn)與本研究結(jié)果相比也偏低,這可能與研究人群的不同、超聲醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)差異有關(guān)。

本研究存在的不足:樣本量較小,具有一定的局限性。本次研究中FNA診斷率較高(67.1%),這可能導(dǎo)致一些惡性病變的漏診。本研究圖像為靜止聲像圖,對(duì)結(jié)果可能造成一定的差異。

綜上,本研究表明:2015 ATA指南和TI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)均對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估具有較高的準(zhǔn)確率,TI-RADS分級(jí)的特異度、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均高于2015 ATA,而2015 ATA的敏感度顯著高于TI-RADS分級(jí);2015ATA指南中未明確指出的結(jié)節(jié)類型具有相對(duì)較高的惡性率(22.2%),在臨床工作中應(yīng)高度重視。TI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn),計(jì)算較為復(fù)雜,更適合科學(xué)研究。2015 ATA指南中提出的超聲惡性風(fēng)險(xiǎn)分層根據(jù)回聲的類型聯(lián)合惡性征象對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行評(píng)估,簡(jiǎn)明、易懂,敏感性和準(zhǔn)確率較高,不易漏診。