高陶磊,程 政,代 泉,陳 誠

(陜西省顱頜面精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究重點試驗室,西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院綜合科,西安 710004;*通訊作者,E-mail:cc7200-ren@163.com)

前牙區(qū)美學(xué)修復(fù)一直以來都是口腔修復(fù)學(xué)研究的熱點,針對患者本身牙齒外形不良,顏色不佳,鄰接不恰當(dāng)甚至外傷造成的牙齒缺損都可以用全瓷修復(fù)體來達(dá)到美觀而滿意的效果。前牙瓷貼面有許多優(yōu)點比如磨牙量小,修復(fù)體輕薄,異物感小,不易變色,對牙齦組織刺激小以及不影響患者本身的咬合關(guān)系等,這對于口腔醫(yī)生來說是美學(xué)應(yīng)用價值很好的一種修復(fù)方式[1],當(dāng)然對患者來說也更易于接受,且滿意度較高。研究表明,瓷貼面修復(fù)體的長遠(yuǎn)問題主要集中于黏接脫落,邊緣密合度及破損問題。這對修復(fù)體的預(yù)備精度以及高精確印模技術(shù)提出了更高的要求。

近年來數(shù)字化口內(nèi)掃描已經(jīng)進(jìn)入了臨床修復(fù)領(lǐng)域,典型代表為3Shape Trios系統(tǒng)[2],其舒適度高掃描速度快的優(yōu)點已被臨床醫(yī)生所認(rèn)可。數(shù)字化印模可以完全省略傳統(tǒng)印模技術(shù)中的倒模修模,以及間接掃描模型獲取CAD/CAM數(shù)據(jù)的過程,從而進(jìn)一步減少誤差。數(shù)字化印模技術(shù)在臨床貼面修復(fù)應(yīng)用的報告較少,本文就針對3Shape Trios與傳統(tǒng)硅橡膠精細(xì)印模技術(shù)在前牙瓷貼面修復(fù)中的效果進(jìn)行對比分析,評估其臨床滿意度差異。

1 資料和方法

1.1 研究資料

本研究病例選擇2016-12-01～2018-01-31在西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院綜合科行前牙瓷貼面修復(fù)的患者,納入標(biāo)準(zhǔn)為上前牙顏色不佳,散在縫隙,牙齒缺損且符合瓷貼面適應(yīng)證的病例;排除標(biāo)準(zhǔn)為:①牙周不健康;②前牙大范圍齲壞或牙本質(zhì)暴露較多;③重度著色;④咬合關(guān)系不良者。本研究共有64例患者納入研究隊列,男性24例,女性40例?；颊吣挲g范圍18-45歲。其中30例采用3shape trios口內(nèi)掃面儀取數(shù)字化印模,為試驗組;另34例采用硅橡膠(DMG)印模技術(shù)制取傳統(tǒng)模型制作修復(fù)體,為對照組。統(tǒng)計顯示共計瓷貼面修復(fù)體152顆,其中72顆采用數(shù)字化掃描完成修復(fù)。

1.2 研究方法

1.2.1 修復(fù)前準(zhǔn)備以及牙體預(yù)備 確定治療計劃后,拍攝患者術(shù)前美學(xué)照片,自然光色溫下進(jìn)行3D比色。取印模制作美學(xué)蠟型及硅橡膠導(dǎo)板,口內(nèi)樹脂Mock Up,與患者一同檢查形態(tài)及咬合關(guān)系。本研究中瓷貼面修復(fù)均為我科室修復(fù)專業(yè)醫(yī)師完成,為保證美學(xué)效果,切端均采用對接式預(yù)備,常規(guī)預(yù)備量1-1.5 mm。除散在縫隙病例外鄰面預(yù)備保留接觸區(qū),頸部邊緣設(shè)計為0.3 mm淺凹型齊齦邊緣線。盡量少地暴露牙本質(zhì),必要時采取即刻牙本質(zhì)封閉技術(shù)以保證黏接可靠性。鎢鋼車針高度拋光預(yù)備體表面,消除倒凹及銳利線角。

1.2.2 印模制取 試驗組采用3Shape trios口內(nèi)掃面儀取數(shù)字化印模,掃描儀安裝預(yù)熱完畢后依次進(jìn)行基牙掃描,采集工作區(qū)域模型,對頜模型,咬合關(guān)系模型。根據(jù)軟件顯示的情況對數(shù)據(jù)不完整部分進(jìn)行重新掃描,確保圖像完整。使用軟件智能比色功能以及人工比色板比色選擇義齒顏色。發(fā)送訂單至遠(yuǎn)程技工中心進(jìn)行后續(xù)設(shè)計和加工制作。對照組采用DMG加成型硅橡膠取傳統(tǒng)兩步法精細(xì)印模,要求邊緣清晰無氣泡,重體無暴露,無脫模。統(tǒng)一送加工中心進(jìn)行灌模掃描,取得制作數(shù)據(jù)。

1.2.3 修復(fù)體制作 試驗組數(shù)據(jù)發(fā)送至加工中心后,設(shè)計邊緣線形態(tài)和位置,通過3Shape軟件使用掃描數(shù)據(jù)設(shè)計生成瓷貼面數(shù)據(jù),采用熱壓鑄方式制作瓷貼面[3]。對照組采用傳統(tǒng)方法灌注超硬石膏模型,修整模型后進(jìn)行相同方式的修復(fù)體制作過程。

1.2.4 修復(fù)體試戴,黏接,最終完成 修復(fù)體在口內(nèi)使用試色糊劑暫時就位后對顏色和形態(tài)進(jìn)行最終溝通和確定,之后清潔修復(fù)體和基牙表面,分別進(jìn)行酸蝕,干燥。采用義獲嘉Varolink N全瓷黏接系統(tǒng)對修復(fù)體進(jìn)行最終黏接。基牙涂布黏結(jié)劑,貼面涂布硅烷偶聯(lián)劑,均勻放置樹脂黏結(jié)劑后使修復(fù)體就位,去除多余黏結(jié)劑后光固化。調(diào)整咬合去除早接觸點,仔細(xì)進(jìn)行修復(fù)體的邊緣線清潔和拋光。

1.2.5 滿意度調(diào)查和USPHS調(diào)查 在修復(fù)體最終黏接完成后2周,對患者進(jìn)行復(fù)查并調(diào)查患者對修復(fù)效果的滿意程度,通過掃描二維碼填寫患者調(diào)查表格并提交,完成患者數(shù)據(jù)采集。修復(fù)2月后對患者進(jìn)行復(fù)診檢查,由主治醫(yī)師按培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)對修復(fù)體進(jìn)行各項檢查,評價指標(biāo)參考改良美國公共衛(wèi)生署(US Public Health Service,USPHS)標(biāo)準(zhǔn)[4](見表1)。醫(yī)生填寫對應(yīng)調(diào)查表,完成數(shù)據(jù)采集。

表1全瓷貼面修復(fù)體臨床評價標(biāo)準(zhǔn)(改良USPHS標(biāo)準(zhǔn))

Table1Clinicalevaluationstandardofporcelainveneer(modifiedUSPHSstandard)

分級固位 邊緣染色 邊緣適合性 表面質(zhì)地 顏色匹配 外形 牙齦健康 A無松動或脫落邊緣沒有染色探針無法探及逼真的表面高度拋光與天然牙完美匹配正確的解剖外形健康牙齦B松動邊緣輕微著色探針能探及邊緣輕微粗糙表面輕微顏色差異輕微的解剖外形不良輕度牙齦炎癥C修復(fù)體脫落邊緣染色較多且深有間隙或懸突,牙本質(zhì)或黏接劑暴露明顯粗糙表面明顯顏色差異明顯的解剖外形不良重度牙齦炎癥

1.2.6 統(tǒng)計分析 本研究對試驗組和對照組的調(diào)查評價結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計分析。將評級A的效價定為1,其余均為0,進(jìn)行卡方檢驗。其中P<0.05表示兩組之間差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)果統(tǒng)計

本研究共為64例患者制作瓷貼面152顆,其中72顆采用3Shape口內(nèi)掃描制取數(shù)字印模,80顆采用傳統(tǒng)DMG硅橡膠印模。修復(fù)后2個月根據(jù)采集到的數(shù)據(jù)按3Shape口內(nèi)掃描(試驗組)和硅橡膠印模(對照組)進(jìn)行分類統(tǒng)計。

2.2 患者滿意度

患者滿意度調(diào)查表統(tǒng)計結(jié)果見表2。試驗組患者整體滿意度為94.4%,對照組患者整體滿意度為88.7%,結(jié)果顯示試驗組滿意度高于對照組。

表2患者滿意度調(diào)查評價表

Table2Surveyandevaluationofpatientsatisfaction

項目修復(fù)體外形顏色功能費用整體就診體驗試驗組 非常滿意7072696068 比較滿意20293 一般滿意00131 不滿意00000對照組 非常滿意7576726471 比較滿意446127 一般滿意10242 不滿意00000

2.3 醫(yī)生對修復(fù)體評價

USPHS評價結(jié)果顯示兩組修復(fù)體評價均達(dá)到A級水平(見表3),對比分析后結(jié)果顯示兩組瓷貼面修復(fù)體在固位,顏色匹配及外形方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義,而在邊緣染色、邊緣適合性、外形、牙齦健康方面試驗組評價明顯高于對照組,差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,見表4)。

表3全瓷貼面修復(fù)效果評價比較

Table3Evaluationoftheefficacyofporcelainveneerrepair

項目固位邊緣染色邊緣適合性表面質(zhì)地顏色匹配外形牙齦健康試驗組 A72554955697058 B01723172214 C0000100對照組 A79423969754244 B038381133432 C1030244

表4試驗組與對照組修復(fù)體評價比較

Table4Comparisonofevaluationofporcelainveneerrepairbetweenexperimentalgroupandthecontrolgroup

項目效價固位邊緣染色邊緣適合性表面質(zhì)地顏色匹配外形牙齦健康試驗組172554955697058001723173214對照組1794239697542440138411153836 χ20.9069.3655.7942.4520.3339.0811.2 P0.340.0020.0160.120.570.0010.001

3 討論

全瓷貼面是前牙微創(chuàng)美學(xué)修復(fù)的重要方式之一。瓷貼面修復(fù)操作細(xì)微,對修復(fù)體邊緣密合度和修復(fù)體周圍組織健康及美觀要求較高,如何取得更加精準(zhǔn)的修復(fù)效果是該修復(fù)方式重要的研究方向。在臨床修復(fù)過程中,牙體預(yù)備后的印模精準(zhǔn)性直接影響修復(fù)體的密合程度,而傳統(tǒng)的精細(xì)硅橡膠印模技術(shù)一直是修復(fù)領(lǐng)域特別是精細(xì)修復(fù)體制作過程采集原始數(shù)據(jù)的主要方式。但近年來口內(nèi)數(shù)字掃描技術(shù)有了長足的發(fā)展,數(shù)字印模直接采集口腔數(shù)據(jù)進(jìn)行修復(fù)設(shè)計,具備更加簡便精準(zhǔn)的特點[5]。本研究通過比較兩種印模方式制作修復(fù)體的臨床評價結(jié)果,討論3Shape數(shù)字化印模技術(shù)在臨床前牙瓷貼面修復(fù)中的應(yīng)用價值。

口腔數(shù)字印模技術(shù)從第一代的Cerec發(fā)展到現(xiàn)階段的3Shape等產(chǎn)品帶來的是更加高效的臨床應(yīng)用和舒適的體驗,口內(nèi)掃描精度可達(dá)到20 μm[6],本研究中數(shù)字印模組的患者在主觀滿意度調(diào)查中給出了更高的評價。傳統(tǒng)硅橡膠印模以其平均小于1%的變形率被廣泛使用于臨床,但是操作步驟多,材料受環(huán)境等因素影響較大[7]。而3Shape被應(yīng)用于臨床后,其不僅節(jié)省了材料調(diào)拌和傳統(tǒng)取模技術(shù)的時間,減小了臨床感染的幾率,也避免了硅橡膠印模操作過程中可能產(chǎn)生的變形問題,技工操作也省略了倒模和間接掃描模型的過程。而且3Shape本身具備的3D再現(xiàn)功能可以更好地與患者進(jìn)行椅旁溝通,計算機(jī)輔助修復(fù)體設(shè)計易于取得更佳的解剖外形,用其自帶的比色功能結(jié)合傳統(tǒng)比色板比色,可以制作出色彩更加準(zhǔn)確豐富的修復(fù)體[8]。

本研究通過對一定量臨床數(shù)據(jù)的觀察和客觀評價,充分對比兩種口內(nèi)印模采集方式所制作出瓷貼面的評價結(jié)果,得出3Shape口內(nèi)掃描技術(shù)在前牙瓷貼面臨床應(yīng)用中的滿意度優(yōu)于傳統(tǒng)精細(xì)硅橡膠印模技術(shù)的結(jié)論。通過對結(jié)果的觀察,可以看出口內(nèi)掃描技術(shù)的優(yōu)勢充分表現(xiàn)在修復(fù)體邊緣位置的準(zhǔn)確性和連續(xù)性上[9],醫(yī)生觀察的修復(fù)后邊緣適合性更好(評級A大于96%)。由此技術(shù)帶來的邊緣染色,邊緣外形不光滑甚至牙齦炎癥問題發(fā)生率更低(評級A大于94%)。傳統(tǒng)硅橡膠技術(shù)制作的修復(fù)體雖然也取得了不錯的臨床滿意度,但取模過程仍然受人為因素影響較多,材料本身的特性也決定印模不能達(dá)到100%的精確度,技工室灌模修模再掃描后的精確度可能進(jìn)一步降低,導(dǎo)致邊緣適合性相關(guān)的問題增多。評價結(jié)果顯示在修復(fù)體固位、質(zhì)地和顏色項目上兩種技術(shù)均達(dá)到了較高的滿意度,并沒有明顯差異,這與良好的醫(yī)技溝通和臨床操作有很大關(guān)系,口腔攝影技術(shù)也起到了輔助作用。

數(shù)字印模技術(shù)雖然被證明已經(jīng)成功地應(yīng)用于臨床修復(fù)領(lǐng)域,但是以往的研究多集中于CAD/CAM椅旁系統(tǒng)的冠橋修復(fù)[10],對掃描精細(xì)度及美學(xué)設(shè)計要求更高的瓷貼面修復(fù)卻少有報道。因為瓷貼面修復(fù)體的邊緣要求更加精細(xì),牙體預(yù)備中及其細(xì)微的不足就可能引起修復(fù)體密合度不佳從而引發(fā)局部美學(xué)及健康問題,這也對口內(nèi)掃描技術(shù)提出了更高的要求。掃描時更要注意菲薄的邊緣線形態(tài),反復(fù)多次保證邊緣圖像完整。前牙區(qū)牙釉質(zhì)亮度高,在高度光滑表面如果伴有唾液潤濕則掃描儀容易出現(xiàn)識別困難,也可能導(dǎo)致掃描失敗。

雖然3Shape口內(nèi)掃描技術(shù)在制作前牙瓷貼面的實際應(yīng)用效果的確優(yōu)于傳統(tǒng)精細(xì)硅橡膠技術(shù),為修復(fù)體制作提供了更加精準(zhǔn)的數(shù)據(jù),但瓷貼面修復(fù)的一些美學(xué)效果[11]包括色彩,層次,形態(tài),個性的最終體現(xiàn)仍然要靠全瓷材料的發(fā)展以及技師的美學(xué)經(jīng)驗和堆瓷技術(shù)來得以展現(xiàn),CAD/CAM方式制作的瓷貼面雖然可以直接應(yīng)用掃描數(shù)據(jù)進(jìn)行無模型制作,但瓷材料的選擇較為單一,而且單純使用染色劑進(jìn)行調(diào)色美觀上難以達(dá)到滿意[12],這是目前瓷貼面修復(fù)還不能完全被CAD/CAM所取代的重要原因。

本研究也因為時間和病例數(shù)的限制,對修復(fù)體的遠(yuǎn)期效果仍然有待觀察。從目前的研究結(jié)果來看,3Shape Trios口內(nèi)數(shù)字掃描技術(shù)在瓷貼面應(yīng)用中的醫(yī)生滿意度優(yōu)于硅橡膠印模技術(shù),該技術(shù)具有一定的臨床應(yīng)用推廣價值。