涂 力 湯 潔 劉湘瀘 宋衛(wèi)東 徐 平

(北京大學(xué)深圳醫(yī)院呼吸內(nèi)科，深圳 518000)

良性中心氣道狹窄是指氣管、左右主支氣管及右中間段支氣管因各類良性病變引起的氣道狹窄，可導(dǎo)致不同程度的呼吸困難甚至窒息死亡[1]。既往以外科手術(shù)治療為主，隨著呼吸內(nèi)鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，呼吸內(nèi)鏡成為治療良性氣道狹窄的方法之一[2]。但治療中采用的熱消融及機(jī)械牽拉容易氣道撕裂、穿孔、出血等并發(fā)癥以及醫(yī)源性損傷造成瘢痕狹窄，導(dǎo)致遠(yuǎn)期再狹窄。而冷凍治療對軟骨等含水量少的組織幾乎沒有損傷，在氣道組織中，冷凍治療不刺激肉芽及瘢痕組織增生，治療后不易復(fù)發(fā)。為了解支氣管鏡下不同方案治療良性中心氣道狹窄的療效及不良反應(yīng)，對經(jīng)支氣管鏡介入治療的63例良性中心氣道狹窄進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2011年4月～2017年4月良性中心氣道狹窄病例。選擇標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)支氣管鏡確診為中心氣道內(nèi)肉芽增殖、瘢痕所致的良性狹窄；②可耐受支氣管鏡檢查及介入治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、重要臟器功能衰竭、凝血功能異常；③氣管軟化型狹窄；④良、惡性氣道腫瘤；⑤其他特殊非瘢痕病變，如氣管骨化病、淀粉樣變、復(fù)發(fā)性多軟骨炎；⑥病例資料不全。

共入選63例，男24例，女39例。年齡15～78歲，平均35歲。病因：氣管、支氣管結(jié)核感染47例，氣管插管后7例，異物取出后4例，外傷后2例，氣管切開后2例，氣管切除術(shù)后1例，其中10例有2處或以上中心氣道狹窄病變。均有呼吸困難、喘息、咳嗽、咳痰、胸痛、間斷發(fā)熱、咯血，可聞及局限性干濕性啰音，呼吸音減弱。

早期采用支氣管鏡下電刀+球囊治療，逐漸開始聯(lián)合冷凍，后期基本均聯(lián)合冷凍。支氣管鏡下聯(lián)合電刀+球囊擴(kuò)張+冷凍治療36例為A組，中心氣道狹窄41處；支氣管鏡下電刀+球囊治療27例為B組，中心氣道狹窄部位32處。

術(shù)前常規(guī)體格檢查、三大常規(guī)檢查、心電圖、肝腎功能、凝血功能、胸部CT、肺功能及血?dú)夥治鰴z測。通過CT三維重建及鏡下測量中心氣道狹窄的程度及長度。狹窄程度按狹窄橫斷面積占正常氣管橫斷面積的百分比分為6級[1]：1級，狹窄程度<25%；2級，26%～50%；3級，51%～75%；4級，76%～90%；5級，>90%，幾近完全閉塞；6級，完全閉塞。狹窄長度分為4級[1]：1級，狹窄長度<1 cm；2級，1～3 cm；3級，3～5 cm；4級，>5 cm。呼吸困難分級采用改良英國醫(yī)學(xué)研究委員會(mMRC)標(biāo)準(zhǔn)[3,4]：0級，僅在費(fèi)力運(yùn)動時出現(xiàn)呼吸困難；1級，平地快步行走或爬小坡時出現(xiàn)氣短；2級，由于氣短，平地行走時比同齡人慢或者需要停下來休息；3級，在平地行走100米左右或數(shù)分鐘后需要停下來喘氣；4級，嚴(yán)重呼吸困難以致不能離開家，或在穿衣服、脫衣時出現(xiàn)呼吸困難。2組年齡、性別、呼吸困難分級、中心氣道狹窄部位、程度、長度比較無顯著差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。

A組：支氣管鏡下電刀+球囊+冷凍，包括36例41處病變；B組：支氣管鏡下電刀+球囊，包括27例32處病變狹窄部位：a.聲門下；b.氣管；c.雙側(cè)主支氣管；d.右主支氣管；e.右中間段支氣管；f.左主支氣管

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備儀器 日本Olympus BF-IT240電子支氣管鏡；美國BostonScientific公司CRE球囊導(dǎo)管，球囊直徑6～15 mm，長30～55 mm；Olympus高頻電發(fā)生器及配套的圈套器和電針；德國ERBE冷凍治療儀及軟式可彎曲冷凍探頭，直徑分別為1.9 mm、2.4 mm，探針末端長度10 mm，冷源為液態(tài)CO2，冷凍探頭溫度可達(dá)-89 ℃。

1.2.2 治療方法 術(shù)前禁食禁飲6 h，仰臥位。麻醉方法：常規(guī)2%利多卡因術(shù)前局部霧化吸入+術(shù)中局部噴注，咪達(dá)唑侖+芬太尼靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。給予吸氧、監(jiān)測生命體征。完成常規(guī)支氣管鏡檢查后，再行介入治療處理氣道狹窄，A組支氣管鏡下高頻電刀+球囊擴(kuò)張+冷凍，B組支氣管鏡下高頻電刀+球囊擴(kuò)張。

高頻電刀治療：負(fù)極板置于小腿處，連接高頻電刀主機(jī)與負(fù)極板，將電刀或電圈套器經(jīng)支氣管鏡的活檢孔道插入，支氣管鏡到達(dá)病變部位，根據(jù)病變情況，對顯著瘢痕狹窄或肉芽腫導(dǎo)致的狹窄氣道使用電刀或電圈套器進(jìn)行環(huán)行或縱行切割或圈套，電切功率35～40 W。切割時由淺入深，每次2 mm，持續(xù)3～5 s，直至肉芽腫和瘢痕導(dǎo)致的狹窄處管腔增大到可以通過球囊或冷凍探頭，再將腫物及壞死物通過支氣管鏡負(fù)壓吸出，異物鉗或冷凍探頭回收。

球囊導(dǎo)管擴(kuò)張：經(jīng)高頻電刀或冷凍處理瘢痕狹窄氣道后，根據(jù)狹窄部位、長度及狹窄程度選取略小于支氣管正常管徑的高壓球囊擴(kuò)張導(dǎo)管，經(jīng)支氣管鏡的活檢孔道插入，送至氣道狹窄段的中心部，用壓力泵向球囊內(nèi)加壓，壓力選擇3～8 atm(1 atm=101.325 kPa)，壓力由低至高，逐步遞增，維持1～2 min，監(jiān)測生命體征，有缺氧、呼吸困難時及時將球囊退出。如無明顯出血及胸痛，可反復(fù)填充球囊加壓3～5次，管腔直徑明顯增大，操作獲得即時效果。

冷凍治療：可以在球囊擴(kuò)張前，也可以在球囊擴(kuò)張后進(jìn)行，方法：①經(jīng)高頻電刀處理病變部分后，連接冷凍主機(jī)與冷凍探頭，將冷凍探頭經(jīng)支氣管鏡的活檢孔道插入，伸出至支氣管鏡遠(yuǎn)端0.5～1.0 cm，將探頭的金屬末端置于病灶上或深入病灶內(nèi)，使用探頭頂端或探頭的側(cè)壁對病灶進(jìn)行處理。對肉芽組織實施凍切或凍融，切割后瘢痕邊緣組織凍融。探頭的頂端有冰球形成后，持續(xù)冷凍時間30 s～2 min，對較大的病灶設(shè)定幾個冷凍點(diǎn)，每個點(diǎn)反復(fù)1～3次，直至病灶的可見部分完全被冷凍。②在球囊擴(kuò)張原狹窄氣道開放后，可見到之前未發(fā)現(xiàn)的肉芽組織，可再次用冷凍處理這些新發(fā)現(xiàn)的病變。

1.2.3 術(shù)后處理及療效判斷 術(shù)后1周、2周、4周、8周、半年、1年復(fù)查支氣管鏡，根據(jù)病情變化適當(dāng)調(diào)整間隔時間，再次治療，若管腔擴(kuò)大，鏡下病變穩(wěn)定，同時臨床癥狀、呼吸困難好轉(zhuǎn)并穩(wěn)定，就僅做支氣管鏡檢查，而不做介入干預(yù)。

術(shù)后即時、3個月、12個月進(jìn)行療效評價。氣道狹窄再通的療效標(biāo)準(zhǔn)[5]：緩解，臨床癥狀完全消失，管徑恢復(fù)到原徑的2/3或以上；部分緩解，臨床癥狀得以有效改善，管徑恢復(fù)到原徑的1/3～2/3；無效，臨床癥狀無改善，腔內(nèi)病灶及管徑未改變或<1/3。

采用mMRC標(biāo)準(zhǔn)對術(shù)前和術(shù)后即時、3個月、12個月的呼吸困難程度進(jìn)行評估和比較。

2 結(jié)果

63例共進(jìn)行325次治療。A組36例(電刀+球囊擴(kuò)張+冷凍)，治療次數(shù)2～7次，(4.6±2.1)次；B組27例(電刀+球囊擴(kuò)張)，治療次數(shù)3～10次，(6.1±3.3)次。A組治療次數(shù)較B組少(t=-3.240，P=0.030)。患者均能耐受，未發(fā)生大出血、氣道壁穿孔、縱隔氣腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。2例A組及12例B組因壞死物、分泌物及水腫出現(xiàn)呼吸困難，經(jīng)支氣管鏡吸出壞死物、分泌物，全身使用糖皮質(zhì)激素后緩解，A組不良反應(yīng)顯著少于B組(χ2=13.500，P=0.000)。

2組術(shù)后即時氣道狹窄再通療效(表2)、呼吸困難改善(表3)方面無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；術(shù)后3、12個月A組氣道狹窄再通療效、呼吸困難改善均優(yōu)于B組(P<0.05)，1年總有效率(緩解+部分緩解)A組97.2%(35/36)，B組96.3%(26/27)。A組術(shù)后肉芽腫較快形成穩(wěn)定非攣縮樣瘢痕，管腔擴(kuò)大并維持穩(wěn)定(圖1、圖2)。B組術(shù)后易出現(xiàn)黏膜水腫、肉芽腫及管腔再狹窄(圖3)。

表2 2組術(shù)后療效比較[n(%)]

A組：支氣管鏡下電刀+球囊+冷凍；B組：支氣管鏡下電刀+球囊

表3 2組術(shù)后呼吸困難mMRC分級的比較

A組：支氣管鏡下電刀+球囊+冷凍；B組：支氣管鏡下電刀+球囊

圖1 A組病例1 A.右主支氣管狹窄5級；B.用電刀切開、凍融、球囊擴(kuò)張后，即時緩解；C.3個月后右主支氣管部擴(kuò)大到原徑2/3，緩解 圖2 A組病例2 A.右主支氣管壞死物、肉芽增生，瘢痕增生，管腔狹窄5級；B.用凍切、球囊擴(kuò)張后，即時緩解，反復(fù)以上治療；C.3個月后右主支氣管黏膜光滑，管徑恢復(fù)到原徑，緩解 圖3 B組病例 A.右主支氣管狹窄5級；B.用電刀切開并用球囊擴(kuò)張，即時緩解；C.1個月后右主支氣管肉芽，電刀及球囊治療；D.半年后復(fù)查，仍有肉芽組織，電刀及球囊治療；E.1年后右主支氣管部擴(kuò)大到原徑的1/3，部分緩解

3 討論

良性中心氣道狹窄病因較多，包括支氣管結(jié)核、氣管切開或插管術(shù)后、支氣管切除、外傷、異物、良性腫瘤等[5,6]，通常為瘢痕攣縮和肉芽腫形成，還有小部分氣管軟化、氣道塌陷。近年來，微創(chuàng)介入技術(shù)快速發(fā)展，已經(jīng)成為治療中心氣道狹窄的主要方法[7,8]。良性中心氣道狹窄常用的治療方法有電刀、氬等離子凝固、激光等熱消融，冷凍，以及球囊、硬質(zhì)氣管鏡及氣管插管擴(kuò)張等，對反復(fù)瘢痕形成還通過腔內(nèi)放療、局部注藥、放置涂抹藥物的支架治療，但瘢痕的治療仍是一個難題。

經(jīng)支氣管鏡球囊擴(kuò)張主要用于良性瘢痕病變所致中心氣道狹窄，對于病程短、氣道輕度狹窄、氣管狹窄長度短的患者效果較好，但對病程長、氣道重度狹窄、氣道狹窄較長的患者效果差，常易復(fù)發(fā)。

高頻電刀可用于氣道內(nèi)良、惡性腫瘤和瘢痕性氣道狹窄。連接針形電刀和圈套器可對氣道瘢痕進(jìn)行切割、松解，套扎新生物，設(shè)備簡單，治療費(fèi)用低[9]，適合大多數(shù)醫(yī)院開展?？梢鸬牟涣际录ㄑ軗p傷導(dǎo)致大出血、氣道穿孔、氣道內(nèi)燃燒等，其發(fā)生與術(shù)者的經(jīng)驗有關(guān)，同時高頻電刀術(shù)后氣道常再發(fā)瘢痕狹窄，遠(yuǎn)期療效不佳。

瘢痕的治療一直是良性氣道狹窄的關(guān)鍵，熱消融、機(jī)械牽拉對瘢痕有較快的即時效果，但維持時間短。冷凍治療是根據(jù)焦耳-湯姆遜閥制冷原理，釋放高壓的CO2氣體，在局部產(chǎn)生-80 ℃的低溫，使病變組織細(xì)胞中水分子快速結(jié)晶死亡并被溶解，還使局部血流停止、血管內(nèi)微血栓形成引起細(xì)胞壞死或凋亡，使增生的肉芽及瘢痕組織壞死、脫落[10]。冷凍治療適用于氣道內(nèi)良、惡性腫瘤，異物肉芽腫清除，壞死組織清除等[11,12]。Abdel-Meguid等[13]研究表明，將冷凍劑注入皮膚瘢痕疙瘩組織內(nèi)，經(jīng)1年隨診，瘢痕疙瘩的體積平均減少63%。接觸性冷凍法和注入性冷凍法治療皮膚瘢痕，病變組織內(nèi)的血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)和肌腱蛋白C的表達(dá)均下調(diào)，注入性冷凍法更優(yōu)于接觸性冷凍法。由于冷凍治療對軟骨等含水量少的組織幾乎沒有損傷，因此對氣道內(nèi)組織進(jìn)行冷凍治療引起氣道穿孔的危險性極小，治療后也不會引起管壁塌陷狹窄及氣胸、心律失常等并發(fā)癥，安全性較高。在氣道組織中，冷凍治療不刺激肉芽及瘢痕組織增生，治療后不易復(fù)發(fā)。但是冷凍治療起效較慢，操作時間長，不適合重度狹窄及緊急解除氣道狹窄，對已經(jīng)形成的瘢痕攣縮松解效率低，凍切時易出血，因需要反復(fù)拔出內(nèi)鏡，導(dǎo)致出血阻塞氣道風(fēng)險較高。

各種治療方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，良性中心氣道狹窄治療中，如何根據(jù)病變選擇介入技術(shù)，從而達(dá)到更好的治療效果、減少并發(fā)癥，需要進(jìn)一步研究。本研究對瘢痕及肉芽腫狹窄導(dǎo)致的中心氣道狹窄進(jìn)行回顧性分析，使用熱消融、機(jī)械擴(kuò)張后1年總有效率(緩解+部分緩解)聯(lián)合冷凍治療組為97.2%(35/36)，未聯(lián)合組為96.3%(26/27)，2組絕大部分患者可以取得較好效果。同時，聯(lián)合冷凍治療組術(shù)后3、12個月狹窄管腔的擴(kuò)大程度更高，氣道通暢維持的穩(wěn)定性更高，提示冷凍治療對于瘢痕形成和管腔再狹窄有抑制作用。我們分析其原因為，雖然高頻電刀、球囊擴(kuò)張可以即時開通氣道，快速緩解阻塞，但是這些操作本身可以導(dǎo)致?lián)p傷后再次肉芽致瘢痕形成，易導(dǎo)致再狹窄，而使用電刀、球囊擴(kuò)張、冷凍，可減少熱消融后組織水腫及瘢痕形成，有效減少醫(yī)源性損傷再度狹窄，對維持治療的穩(wěn)定性有很好的作用。

綜上所述，我們認(rèn)為對于良性中心氣道狹窄，采用聯(lián)合使用電刀、球囊擴(kuò)張，同時利用冷凍技術(shù)處理損傷創(chuàng)面，療效確切，安全，并發(fā)癥少。