陳 晨， 馮 雪，李艷婷，張 琪，回 金，金英淑

(1 天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 300193； 2 天津醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院，天津 300070)

口腔綜合治療臺(tái)水路(dental unit waterlines,DUWLs)通常用于口腔治療期間冷卻、沖洗牙科手機(jī)和牙齒表面，其管路由細(xì)窄、靈活的塑料材質(zhì)構(gòu)成。因水路比管腔表面積大、流速低、液體呈層流狀態(tài)、水質(zhì)中的碳酸鈣鹽沉積物等為管路中的微生物增長(zhǎng)與繁殖提供了有利的條件[1-2]。若不及時(shí)清洗消毒，隔夜水路中的細(xì)菌數(shù)量每毫升可達(dá)幾百萬(wàn)[3]。20世紀(jì)60年代初次報(bào)道了DUWLs的水樣本中含有大量致病微生物，約104～106CFU/mL[4]，所產(chǎn)生的氣溶膠造成了醫(yī)源性交叉感染事件,導(dǎo)致患者死亡[5]，引發(fā)全球醫(yī)護(hù)人員廣泛關(guān)注。為了解國(guó)內(nèi)外DUWLs管理研究的發(fā)展動(dòng)態(tài)，本研究將采用文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)的方法對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行分析，對(duì)比分析國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究的特點(diǎn)及走向，為后續(xù)研究的深入開(kāi)展提供借鑒和參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來(lái)源 以(口腔或牙科)+(綜合治療臺(tái)或綜合診療臺(tái)或綜合治療椅或綜合診療椅)+(水路或水系統(tǒng))為檢索式在中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、萬(wàn)方期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(WanFang Data)、中文數(shù)據(jù)庫(kù)維普全文電子期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)進(jìn)行檢索，以dental unit waterline*or dental unit water line*or water line*of dental unit or waterline*of dental unit or DUWL*為檢索式在PubMed進(jìn)行檢索，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2017年12月。

1.2 文獻(xiàn)分析方法 采用Endnote X7進(jìn)行文獻(xiàn)管理，通過(guò)Excel 2007建立數(shù)據(jù)庫(kù)，從第一作者、第一作者單位所在地區(qū)、文獻(xiàn)發(fā)表年份、文獻(xiàn)類(lèi)型、期刊分布、基金資助等方面對(duì)文獻(xiàn)信息進(jìn)行提取，進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析；通過(guò)Bicomb軟件和SPSS 19.0對(duì)英文文獻(xiàn)的高頻主題詞進(jìn)行提取，通過(guò)共詞聚類(lèi)分析國(guó)內(nèi)外研究熱點(diǎn)。

2 結(jié)果

2.1 年份分布 共檢出文獻(xiàn)624篇，查重后得到文獻(xiàn)296篇，通過(guò)閱讀全文進(jìn)行篩選，排除會(huì)議通知、會(huì)議論文、公告、征稿啟事以及博士碩士論文，最終納入文獻(xiàn)270篇。其中中文文獻(xiàn)109篇，英文文獻(xiàn)161篇。因從建庫(kù)至1999年未檢索到有關(guān)DUWLs的中文文獻(xiàn)，因此僅對(duì)2000—2017年所檢索數(shù)據(jù)庫(kù)中的總文獻(xiàn)量、英文文獻(xiàn)、中文文獻(xiàn)(含核心期刊的刊載量及基金資助情況)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，文獻(xiàn)發(fā)表總量整體呈上升趨勢(shì)。見(jiàn)圖1。

圖1 DUWLs文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間分布情況

2.2 地區(qū)及機(jī)構(gòu)分布 納入的270篇文獻(xiàn)來(lái)自18個(gè)國(guó)家，發(fā)文量排名前五的為中國(guó)(110篇)、英國(guó)(60篇)、美國(guó)(48篇)、波蘭(14篇)、印度(10篇)，占總文獻(xiàn)量的89.63%。進(jìn)一步分析109篇中文文獻(xiàn)，分布于全國(guó)20個(gè)省(直轄市、自治區(qū))，發(fā)文量排名前三的為江蘇省(22篇)、廣東省(17篇)、天津市(12篇)，占中文文獻(xiàn)總量的46.79%。對(duì)中文文獻(xiàn)第一作者所屬單位進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，科研單位以各級(jí)疾病預(yù)防控制中心與口腔醫(yī)院為主，分別發(fā)文31、33篇，占中文文獻(xiàn)總量的28.44%、30.28%；疾病預(yù)防控制中心中，以天津市疾病預(yù)防控制中心發(fā)文數(shù)量最多，共計(jì)7篇；口腔醫(yī)院中，以廣東省口腔醫(yī)院發(fā)文數(shù)量最多，共計(jì)6篇?？鐧C(jī)構(gòu)合作發(fā)文共計(jì)42篇，占中文文獻(xiàn)總量的38.53%，跨區(qū)域合作僅6篇，占中文文獻(xiàn)總量的5.50%。

2.3 期刊及基金分布 納入的270篇文獻(xiàn)分布于123種期刊中，刊載量排名前三的雜志為《中國(guó)消毒學(xué)雜志》35篇，《Annals of Agricultural and Environmental Medicine: AAEM》14篇，《Journal of the American Dental Association (1939)》12篇，占總文獻(xiàn)量的22.59%。109篇有關(guān)DUWLs的中文文獻(xiàn)中，核心期刊雜志收錄文獻(xiàn)共計(jì)82篇(75.23%)，刊載量居前三的核心期刊為《中國(guó)消毒學(xué)雜志》《中華醫(yī)院感染學(xué)雜志》《中國(guó)感染控制雜志》，共54篇，占國(guó)內(nèi)核心期刊發(fā)文量的65.85%。42篇中文文獻(xiàn)獲得了47項(xiàng)基金資助，占中文文獻(xiàn)總量的38.53%，其中有5篇獲得多項(xiàng)基金資助；基金資助以省級(jí)基金資助項(xiàng)目為主，共計(jì)31項(xiàng)，占基金項(xiàng)目總量的65.96%；獲得國(guó)家級(jí)資助項(xiàng)目較少，僅6項(xiàng)，占基金項(xiàng)目總量的12.77%。

2.4 國(guó)內(nèi)外作者撰文情況 第一作者的發(fā)文量為1～13篇，發(fā)文量最多的為波蘭盧布林醫(yī)科大學(xué)的學(xué)者Szymańska。依據(jù)普萊斯定律，本研究中核心作者至少發(fā)文3篇以上，共18名核心作者發(fā)文81篇，占總文獻(xiàn)量的30.00%。109篇中文文獻(xiàn)共包括312名作者、466人次，多采用合著的形式發(fā)文(90篇)，合作度為4.28(466/109)。

2.5 國(guó)外研究熱點(diǎn)及國(guó)內(nèi)研究類(lèi)型分布 抽取頻次≥27次的高頻主題詞共7個(gè)，聚類(lèi)分析獲得全球針對(duì)口腔綜合治療臺(tái)的研究熱點(diǎn)，結(jié)果主要集中于水路污染及控制，詳見(jiàn)樹(shù)狀圖(圖2)。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究類(lèi)型包括干預(yù)性研究58篇，橫斷面研究37篇，綜述和體會(huì)13篇，專(zhuān)利/發(fā)明1篇，分別占中文文獻(xiàn)量的53.21%、33.94%、11.93%、0.92%。58項(xiàng)干預(yù)性研究中，32篇文獻(xiàn)以消毒劑作為主要干預(yù)措施，其中消毒劑包括含氯消毒劑(以次氯酸鈉、二氧化氯為主要成分)、過(guò)氧化氫(銀離子)、酸性氧化電位水、臭氧等。37項(xiàng)橫斷面研究均針對(duì)DUWLs污染情況進(jìn)行調(diào)查，共調(diào)查13個(gè)省1 183所機(jī)構(gòu)的1 827臺(tái)口腔綜合治療臺(tái)，檢測(cè)水樣20 821份，廣東省橫斷面調(diào)查次數(shù)最多。

圖2PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)中DUWLs研究的高頻主題詞共詞聚類(lèi)分析樹(shù)狀圖

Figure2Dendrogram of clustering analysis on high-frequency key words in studies about DUWLs in PubMed

3 討論

3.1 國(guó)內(nèi)相關(guān)研究整體呈上升趨勢(shì)，但仍需擴(kuò)大研究的廣度和深度 收錄于PubMed的英文文獻(xiàn)數(shù)量顯示，近年來(lái)全球各國(guó)學(xué)者對(duì)DUWLs方面的研究量波動(dòng)不大，自2000年以后每年平均發(fā)文約8篇。針對(duì)DUWLs的研究，我國(guó)起步較晚，相關(guān)文獻(xiàn)從2000年才出現(xiàn)，可能與當(dāng)時(shí)硬件設(shè)施落后、科研意識(shí)薄弱有關(guān)。2000年以后，中文文獻(xiàn)量、核心期刊刊載量及基金的資助量整體均呈上升趨勢(shì)，尤其是近5年，中文文獻(xiàn)發(fā)文量的增長(zhǎng)速度較快，可見(jiàn)口腔綜合治療臺(tái)的水路管理已得到國(guó)內(nèi)學(xué)者的關(guān)注。2016年中文文獻(xiàn)發(fā)文量最多，為28篇，與國(guó)家衛(wèi)計(jì)委提出并起草制定《口腔器械消毒滅菌技術(shù)操作規(guī)范》有關(guān)，強(qiáng)調(diào)從事口腔領(lǐng)域的醫(yī)護(hù)人員需重視感控，提高口腔門(mén)診感染管理的綜合能力和水平，進(jìn)而提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者安全。

國(guó)內(nèi)37項(xiàng)橫斷面研究中，僅13篇(35.14%)文獻(xiàn)的研究范圍覆蓋全省各醫(yī)療機(jī)構(gòu)，多從牙科手機(jī)水、沖洗水、水源水等進(jìn)行采樣，分析水樣本中微生物污染情況，對(duì)不同時(shí)間段各水樣監(jiān)測(cè)較少。此外，僅陳文森等[6]對(duì)全省的DUWLs水污染基線進(jìn)行了調(diào)查，顯示細(xì)菌總數(shù)均超過(guò)美國(guó)牙科協(xié)會(huì)(ADA)的牙科用水標(biāo)準(zhǔn)。58項(xiàng)干預(yù)性研究中，國(guó)內(nèi)學(xué)者主要集中對(duì)不同消毒劑的消毒效果進(jìn)行比較，而對(duì)不同水路系統(tǒng)、消毒沖洗時(shí)機(jī)、管理技術(shù)的對(duì)比研究較少。我國(guó)并未實(shí)現(xiàn)全覆蓋、多中心、大樣本調(diào)查，建議擴(kuò)大研究廣度和深度，增加對(duì)供水方式、不同時(shí)間段各水樣的監(jiān)測(cè)，以便全面了解DUWLs水污染情況，為臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行全面水路綜合管理提供參考依據(jù)。

3.2 國(guó)內(nèi)相關(guān)研究相對(duì)集中，但尚未形成核心研究力量 納入的270篇文獻(xiàn)分布于123種期刊中，可見(jiàn)全球刊載期刊種類(lèi)豐富，但期刊分布分散。我國(guó)75.23%的中文文獻(xiàn)收錄于核心期刊，其中《中國(guó)消毒學(xué)雜志》《中華醫(yī)院感染學(xué)雜志》《中國(guó)感染控制雜志》三本雜志對(duì)DUWLs管理的關(guān)注度較高。中文文獻(xiàn)作者科研單位：28.44%的研究者來(lái)自于各級(jí)疾病預(yù)防控制中心，30.28%的研究者來(lái)自于各級(jí)口腔醫(yī)院，說(shuō)明相關(guān)政府部門(mén)和口腔醫(yī)院對(duì)口腔門(mén)診的消毒隔離和醫(yī)院感染控制的重視，也間接表明加強(qiáng)DUWLs管理的重要性。

目前，國(guó)內(nèi)學(xué)者多以同個(gè)科研單位合著的形式發(fā)文，缺乏跨機(jī)構(gòu)及跨地區(qū)合作，以第一作者發(fā)文量統(tǒng)計(jì)共有18名核心作者，未達(dá)到形成核心作者群的指標(biāo)[7]，說(shuō)明我國(guó)缺乏針對(duì)口腔綜合治療臺(tái)研究的核心科研力量，建議拓寬科研交流合作渠道，開(kāi)拓國(guó)內(nèi)學(xué)者的思維與視野，加快科研成果轉(zhuǎn)化。進(jìn)一步分析18名核心作者的單位所在地區(qū)，有10名來(lái)自沿海經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省份，分別為廣東省，江蘇省、上海市、天津市、浙江省。在沿海省份中，廣東省、江蘇省、天津市具有一定的科研優(yōu)勢(shì)和科研水平，發(fā)文量和基金資助量均排名前三，可見(jiàn)該省份的學(xué)者對(duì)該領(lǐng)域研究的貢獻(xiàn)較多，也間接表明國(guó)內(nèi)針對(duì)DUWLs的研究地區(qū)相對(duì)集中，科研力量分布不均衡，需以沿海城市帶動(dòng)內(nèi)陸城市科研力量的發(fā)展，增強(qiáng)該領(lǐng)域科研的輻射力和影響力。

3.3 全球研究熱點(diǎn)明確，但缺乏統(tǒng)一的水路管理方案 國(guó)內(nèi)外研究[1-2,8-9]表明，未經(jīng)處理的DUWLs中的細(xì)菌已遠(yuǎn)超出500 CFU/mL。如何防止DUWLs污染并進(jìn)行科學(xué)、有效管理，使患者及醫(yī)護(hù)人員免于暴露在致病微生物中，控制醫(yī)源性交叉感染已成為全球?qū)W者公認(rèn)的研究熱點(diǎn)[1]。然而，通過(guò)閱讀納入文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，存在以下問(wèn)題。(1)無(wú)統(tǒng)一的用水標(biāo)準(zhǔn)。研究對(duì)全省各口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)的手機(jī)水、沖洗水采樣檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)水路污染嚴(yán)重[6,10-11]。對(duì)比2007年和2014年天津市口腔診療手機(jī)出水樣本菌落數(shù)，發(fā)現(xiàn)水路污染狀況并無(wú)改善，水質(zhì)中的微生物污染情況依舊嚴(yán)重，存在引起醫(yī)院感染等重要隱患[11-12]。分析水路污染的原因發(fā)現(xiàn)，DUWLs用水標(biāo)準(zhǔn)的缺失是其重要因素之一，嚴(yán)重阻礙水質(zhì)的監(jiān)測(cè)與管理，不利于推動(dòng)水路材質(zhì)的研發(fā)。目前，國(guó)內(nèi)學(xué)者采用較多的用水標(biāo)準(zhǔn)為：美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心(CDC)規(guī)定的口腔治療用水標(biāo)準(zhǔn)即細(xì)菌總數(shù)<500 CFU/mL，ADA的牙科治療用水標(biāo)準(zhǔn)即細(xì)菌總數(shù)<200 CFU/mL和我國(guó)的生活飲用水標(biāo)準(zhǔn)即細(xì)菌總數(shù)<100 CFU/mL。盡管2016版《口腔器械消毒滅菌技術(shù)操作規(guī)范》更加嚴(yán)格地規(guī)范了口腔醫(yī)療器械消毒滅菌，但并未對(duì)口腔綜合治療臺(tái)用水作出相關(guān)規(guī)定[13]，建議盡快統(tǒng)一行業(yè)內(nèi)DUWLs用水標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)水質(zhì)的監(jiān)管，以便控制水路水質(zhì)污染。(2)無(wú)統(tǒng)一的沖洗時(shí)間。研究[1,14]發(fā)現(xiàn)，水沖洗2 min可有效降低潛在致病微生物的數(shù)量，且每例患者完成治療后應(yīng)放水沖洗管路10～20 s。每日早晨開(kāi)診前，DUWLs中的水應(yīng)排空數(shù)分鐘，且不同的患者就診期間應(yīng)排空水30～45 s，每例患者就診結(jié)束后牙科手機(jī)應(yīng)高速放水放氣20～30 s[15-16]。我國(guó)相關(guān)文件對(duì)牙科手機(jī)內(nèi)部水路、氣路清理時(shí)間規(guī)定為30 s，但并未針對(duì)水路沖洗時(shí)間作出描述[13]。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)水路沖洗時(shí)機(jī)進(jìn)行干預(yù)性研究發(fā)現(xiàn)，盡管治療前牙科手機(jī)需空轉(zhuǎn)30 s，但在臨床工作中，空踩排水排氣時(shí)長(zhǎng)的落實(shí)力度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠[17]。由于口腔綜合治療臺(tái)的水壓和流速不同，預(yù)設(shè)的單位時(shí)間出水量也不同，30 s沖洗的效果未知，仍需在今后的研究中進(jìn)一步驗(yàn)證[17]。(3)無(wú)統(tǒng)一的消毒制劑。對(duì)高、低濃度的次氯酸鈉，不同濃度的過(guò)氧化氫的消毒效果進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)均存在不同程度的缺陷，即高濃度次氯酸鈉的刺激性氣味和對(duì)牙科設(shè)備的高腐蝕性，低濃度次氯酸鈉對(duì)市政水消毒效果不理想，過(guò)氧化氫不能根除管路中的生物膜且消毒效果維持時(shí)間較短等[18-20]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為，理想的水路消毒劑需具備以下幾個(gè)特點(diǎn)：低毒性、低成本、易于操作、廣譜抗菌，尤其是對(duì)抗生物膜效果好，與管路材料相兼容[8,16]?？梢?jiàn)，傳統(tǒng)的消毒劑不具備以上優(yōu)勢(shì)。Pareek等[16]研究表明，以蘆薈為主要成分的草本殺菌劑將是水路消毒的重大變革，蘆薈成本低、無(wú)毒、廣譜抗菌，能殺滅銅綠假單胞菌和真菌等，此外，其成分可降解，不會(huì)造成牙科手機(jī)的管路堵塞和腐蝕。在我國(guó)，大部分口腔門(mén)診僅采用市政水或含氯消毒劑進(jìn)行沖洗，并無(wú)統(tǒng)一的消毒劑及其配比，也未出臺(tái)相關(guān)消毒技術(shù)規(guī)范或指導(dǎo)意見(jiàn)[8-9]。建議相關(guān)職能部門(mén)加快建立有關(guān)水路消毒管理的規(guī)章制度，加強(qiáng)臨床醫(yī)護(hù)人員的繼續(xù)教育，規(guī)范水路管理。

本研究?jī)H針對(duì)PubMed、CNKI、WanFang Data、VIP和CBM五個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)中的文獻(xiàn)進(jìn)行計(jì)量分析，且僅對(duì)英文文獻(xiàn)進(jìn)行熱點(diǎn)分析，建議后續(xù)研究可擴(kuò)大數(shù)據(jù)庫(kù)檢索范圍，進(jìn)行文獻(xiàn)分析和熱點(diǎn)研究。未來(lái)的研究重點(diǎn)應(yīng)放在建立健全DUWLs管理方案，包括統(tǒng)一的沖洗時(shí)間、消毒劑及其配比等，以期完善并規(guī)范口腔領(lǐng)域的消毒滅菌技術(shù)。