王 瑩，鄧 瀾，談宜斌，鄧 敏，譚曉東，王 佩，田 佳

(1 武漢大學(xué)中南醫(yī)院，湖北 武漢 430071； 2 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北 武漢 430071； 3 武漢大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，湖北 武漢 430071)

因患者所患基礎(chǔ)疾病重，接受侵入性操作多，以及大量使用廣譜抗菌藥物，重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit, ICU)是醫(yī)院感染發(fā)病率較高的科室，其醫(yī)院感染發(fā)病率是普通科室的5～10倍[1]。國外研究[2-3]表明，11 281例接受調(diào)查的患者中，有452例發(fā)生一種及以上的醫(yī)院感染事件，而ICU是醫(yī)院感染最容易發(fā)生的病區(qū)之一。全國醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)院感染部位以下呼吸道為主(70.39%)，其次為泌尿道(12.79%)和血流感染(2.86%)，器械相關(guān)感染發(fā)病率較高[4-6]?！吨匕Y監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》(WS/T 509-2016)中明確對ICU器械相關(guān)感染的預(yù)防和控制措施進(jìn)行了首次規(guī)范，但I(xiàn)CU患者基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，病情較重，病程較長，各種侵入性操作較多，由中央導(dǎo)管、導(dǎo)尿管及呼吸機(jī)引起的器械相關(guān)感染發(fā)生風(fēng)險極高，是當(dāng)今國內(nèi)外醫(yī)院感染控制的重點及難題[7]。

風(fēng)險評估則是包括識別風(fēng)險、分析風(fēng)險和評價風(fēng)險的一系列完整過程。進(jìn)行風(fēng)險評估的目的是為了發(fā)現(xiàn)機(jī)會，避免或減輕損失[8-9]。我國醫(yī)院感染風(fēng)險評估起步較晚，缺乏系統(tǒng)化與科學(xué)化的風(fēng)險評估[10]。近年來，在國內(nèi)外的各種學(xué)術(shù)會議上，多學(xué)科專家號召建立醫(yī)院感染風(fēng)險評估體系，但目前國內(nèi)僅有北大醫(yī)院等大型醫(yī)院進(jìn)行了實踐[11-12]。

基于以上醫(yī)院感染管理國內(nèi)外現(xiàn)狀及醫(yī)院感染風(fēng)險評估既往研究的局限性，本課題從醫(yī)院感染防控的重點部門(ICU)為切入點，以風(fēng)險矩陣法為主要研究方法，對某院重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染進(jìn)行系統(tǒng)風(fēng)險評估，旨在明確ICU醫(yī)院感染管理重點，有效指導(dǎo)ICU醫(yī)院感染防控資源的合理配置，提升管理效能。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)回顧與復(fù)習(xí) 首先對國內(nèi)外近十年公開發(fā)表的重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)院感染的文獻(xiàn)進(jìn)行檢索并導(dǎo)入文獻(xiàn)管理軟件Note express。隨后對文獻(xiàn)進(jìn)行集中分析，將納入研究的文獻(xiàn)中所報告的重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)院感染的危險因素進(jìn)行數(shù)據(jù)提取并錄入數(shù)據(jù)庫形成風(fēng)險評估的基礎(chǔ)——風(fēng)險數(shù)據(jù)庫。在指標(biāo)篩選的時候，遵循四大原則：易于評估、相對獨(dú)立、代表性強(qiáng)及相對穩(wěn)定。

1.2 專家咨詢 將風(fēng)險數(shù)據(jù)庫中的所有危險因素按照流行病學(xué)病因、宿主、環(huán)境三角模型和風(fēng)險要素理論進(jìn)行分組，構(gòu)建重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)院感染風(fēng)險評估評價指標(biāo)體系。隨后，邀請6名重癥醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)及醫(yī)學(xué)檢驗學(xué)的副高級及以上職稱的專家進(jìn)行咨詢。將風(fēng)險評估表以電子郵件的形式發(fā)送至專家，并在兩周內(nèi)完成回執(zhí)。通過專家對風(fēng)險評估指標(biāo)體系中的各項風(fēng)險發(fā)生概率和影響后果按照一定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行量化評分。量化評分的標(biāo)準(zhǔn)包括：風(fēng)險發(fā)生的可能性和后果嚴(yán)重性(1～5個等級)，等級的制定標(biāo)準(zhǔn)參照《風(fēng)險管理—風(fēng)險評估技術(shù)》中的方法及要求[13-15]。

1.3 風(fēng)險矩陣定量分析 將專家回執(zhí)的風(fēng)險評估表中的每一項風(fēng)險因素的可能性(P)和后果嚴(yán)重性(C)得分列入二維矩陣表進(jìn)行乘法計算，得出相應(yīng)的風(fēng)險等級(R)，從而對項目的風(fēng)險進(jìn)行評估。風(fēng)險得分的中位數(shù)為10分，第75百分位數(shù)為13分。因此，本研究將風(fēng)險得分<5分劃分為低風(fēng)險帶，5～10分為中風(fēng)險帶，>10分為高風(fēng)險帶。在此基礎(chǔ)上利用Origin軟件進(jìn)一步形成風(fēng)險矩陣、風(fēng)險帶及風(fēng)險模型的構(gòu)建。

2 結(jié)果

2.1 風(fēng)險評估指標(biāo)體系的構(gòu)建 將基于文獻(xiàn)復(fù)習(xí)及臨床經(jīng)驗的風(fēng)險庫按照因子層、一級指標(biāo)層、二級指標(biāo)層及風(fēng)險來源進(jìn)行進(jìn)一步歸納梳理。本研究的因子層除涵蓋流行病學(xué)三角模型的傳染源、傳播途徑、易感人群，還根據(jù)醫(yī)院感染管理的鮮明特色納入了管理因子。一級指標(biāo)包括8個評估指標(biāo)，為方便進(jìn)一步量化評估，我們將一級指標(biāo)細(xì)化為25個二級指標(biāo)，每個二級指標(biāo)均有一項或大于一項明確的風(fēng)險來源。所有支持二級指標(biāo)的風(fēng)險來源均必須有文獻(xiàn)或臨床支持。參與風(fēng)險評估指標(biāo)體系構(gòu)建專家咨詢的專家由高校教授、疾控中心質(zhì)控管理專家及三級甲等醫(yī)院ICU臨床醫(yī)護(hù)人員構(gòu)成。專家從事重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)院感染管理的研究及工作年限為(23.5±3.78)年；正高級專家4名，副高級專家2名。專家專業(yè)性較高，對該研究領(lǐng)域較為熟悉，確保了研究的可信度。本研究風(fēng)險評估的指標(biāo)體系見表1。

表1 重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)感染風(fēng)險評估指標(biāo)體系

a：操作規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)以《重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》(WS/T 509-2016)為標(biāo)準(zhǔn)；b：指導(dǎo)尿管、呼吸機(jī)、血管內(nèi)置管；c：依據(jù)APACHE評分；d：參照武漢大學(xué)中南醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)院感染管理制度

2.2 風(fēng)險矩陣評分結(jié)果 參與本研究的6名專家對25個風(fēng)險進(jìn)行了發(fā)生可能性及發(fā)生后果嚴(yán)重性的評判，因此可以計算每一個風(fēng)險的風(fēng)險坐標(biāo)(P, C)，由此可以展現(xiàn)25個風(fēng)險的風(fēng)險序數(shù)雷達(dá)圖。參與風(fēng)險評分的6名專家25個指標(biāo)得分的一致性分析較好，沒有異數(shù)(P<0.05)。25個風(fēng)險中，C14(C=4.83)、C6(C=4.67)、C13(C=4.50)、C2(C=4.33)及C5(C=4.33)風(fēng)險若有發(fā)生則帶來嚴(yán)重后果。C2(P=4.17)、C21(P=4.00)、C7(P=3.83)、C20(P=3.83)、C1(P=3.67)風(fēng)險在臨床工作中是最容易發(fā)生的前五位風(fēng)險。風(fēng)險雷達(dá)圖顯示，發(fā)生概率最高的風(fēng)險是標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防不到位及手衛(wèi)生依從性較差，此外，其風(fēng)險帶來的后果也非常顯著，排在第4位。經(jīng)器械傳播的風(fēng)險(C14)，雖發(fā)生的可能性較低，但其嚴(yán)重性較高。C21與C2風(fēng)險在嚴(yán)重性與可能性上表現(xiàn)較為一致，說明同時具有較高的發(fā)生概率與較嚴(yán)重的后果，見圖1。ICU感染的25個風(fēng)險指標(biāo)具有高度的聚集性，P與C的得分具有一致性，風(fēng)險圖譜見圖2。

圖1 ICU醫(yī)院感染風(fēng)險序數(shù)雷達(dá)圖

2.3 風(fēng)險帶及風(fēng)險模型的建立 根據(jù)風(fēng)險評估的PC準(zhǔn)則，計算出25個評估風(fēng)險的R值。將R值對應(yīng)在不同的風(fēng)險帶內(nèi)。紅色風(fēng)險帶表示上風(fēng)險帶，C2、C1、C13、C19、C22、C7、C16、 C17、C20以及C21位于上風(fēng)險帶，說明位于ICU日常醫(yī)院感染管理的一類風(fēng)險，應(yīng)引起最高的重視。黃色風(fēng)險帶表示中風(fēng)險帶，說明處于風(fēng)險控制的中等水平。綠色風(fēng)險帶表示低風(fēng)險帶，相對風(fēng)險較低，但仍然不容忽視。C2(R=18.06)、C20(R=15.33)、C21(R=15.33)、C7(R=14.69)是風(fēng)險等級較高的風(fēng)險。見圖3。

圖2 ICU醫(yī)院感染風(fēng)險圖譜

在本研究中，為了更進(jìn)一步的直觀體現(xiàn)風(fēng)險的分布特征，利用風(fēng)險等位線劃分風(fēng)險帶，研究不同風(fēng)險等位線下風(fēng)險帶中風(fēng)險的分布特征。本研究以LR=4、LR=16、LR=20為三條風(fēng)險等位線劃分風(fēng)險帶，風(fēng)險帶的風(fēng)險大小為LR20>LR16>LR4。等位線上的所有風(fēng)險具有與等位線相同的等級數(shù)值，等位線以上區(qū)域中任一風(fēng)險的風(fēng)險等級數(shù)值均>風(fēng)險等位線，等位線以下區(qū)域中任一風(fēng)險的風(fēng)險等級數(shù)值均<風(fēng)險等位線。本研究的25個風(fēng)險中，12個風(fēng)險位于高風(fēng)險帶(LR=20)，10個風(fēng)險位于中風(fēng)險帶(LR=16)，3個風(fēng)險位于低風(fēng)險帶(LR=4)。見圖4。

圖3 ICU醫(yī)院感染風(fēng)險帶

3 討論

早在20世紀(jì)70年代，美國就開始在醫(yī)療行業(yè)應(yīng)用風(fēng)險管理，我國醫(yī)療行業(yè)的風(fēng)險評估在慢性病、傳染病、公共衛(wèi)生事件、臨床壓瘡、跌倒等研究中應(yīng)用較多[16-17]。研究[18]指出，當(dāng)前我國在醫(yī)院感染管理領(lǐng)域，很少有關(guān)于風(fēng)險評估的系統(tǒng)化、科學(xué)化研究，亟需在醫(yī)院感染管理開展風(fēng)險評估相關(guān)研究。首先，我們需要的不僅僅是科學(xué)化、系統(tǒng)化的風(fēng)險評估，更需要將風(fēng)險評估作為動態(tài)化醫(yī)院感染日常管理的工具[19]。其次，我們不僅在重點科室進(jìn)行風(fēng)險評估，更應(yīng)在全院開展風(fēng)險評估[20]。本研究克服了以往風(fēng)險管理的主觀化，應(yīng)用風(fēng)險矩陣這一經(jīng)典風(fēng)險評估方法，在醫(yī)院感染的重點防控科室(ICU)進(jìn)行風(fēng)險評估，今后，可進(jìn)一步開展全院更大規(guī)模的醫(yī)院感染風(fēng)險評估。

圖4 ICU醫(yī)院感染風(fēng)險等位線風(fēng)險圖譜

目前，應(yīng)用較為廣泛的有德爾菲法、風(fēng)險矩陣法、border序數(shù)法、AHP法及危險分析與關(guān)鍵控制點法(HACCP)[21]。德爾菲法雖然應(yīng)用非常廣泛，但是由于其主觀性太強(qiáng)，產(chǎn)出數(shù)據(jù)較少，在今后應(yīng)該與風(fēng)險矩陣法及AHP法結(jié)合應(yīng)用[22-23]。本研究基于風(fēng)險矩陣法，通過風(fēng)險序數(shù)、風(fēng)險圖譜、風(fēng)險帶及風(fēng)險等位線將ICU醫(yī)院感染的風(fēng)險進(jìn)行深入的定量風(fēng)險評估。在我國既往研究中，較少有文獻(xiàn)報道類似研究，本研究在分析方法及結(jié)果產(chǎn)出上具有較強(qiáng)的新穎性。

本研究加強(qiáng)了ICU臨床醫(yī)生及護(hù)理人員在臨床工作中的風(fēng)險意識。12個高風(fēng)險在日常工作中應(yīng)屬于“零容忍”事件，一旦發(fā)生后，也是作為危急事件處理的高危事件?！岸恕惫芾矸▌t為日?？剖夜芾砉ぷ魈峁?qiáng)有力的依據(jù)，在人力、物力缺乏的情況下，緊抓高危風(fēng)險，將人力、物力集中投入在高風(fēng)險的防控上，則可以避免較嚴(yán)重的后果，臨床管理更加科學(xué)化、精益化，尤其是在ICU科室人力、物力緊缺的情況下，可以為衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置提供參考意見。

在醫(yī)院感染管理層面上，實行風(fēng)險評估的意義在于不僅僅關(guān)注“一次”橫斷面的風(fēng)險評估。該院醫(yī)院感染管理層面借此重癥醫(yī)學(xué)風(fēng)險評估，將在其他重點科室開展以科室為基礎(chǔ)的風(fēng)險評估，在全院開展院內(nèi)風(fēng)險評估。該院風(fēng)險評估的精髓更落腳在動態(tài)風(fēng)險評估，是一種隊列性質(zhì)的風(fēng)險評估，持續(xù)進(jìn)行科室及全院的動態(tài)評估，以動態(tài)的數(shù)據(jù)反映實際工作情況，預(yù)測風(fēng)險，防患于未然。

綜上所述，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展，人類疾病復(fù)雜多變，ICU是醫(yī)院危急患者的救治中心，醫(yī)院感染的防控與管理面臨著挑戰(zhàn)與機(jī)遇。作為醫(yī)院感染管理者，需具備風(fēng)險管理意識與預(yù)警思維，將風(fēng)險管理的成果應(yīng)用于臨床工作，指導(dǎo)臨床一線工作者在醫(yī)院感染防控工作中做到有的放矢，物資精力集中化，為提高醫(yī)療質(zhì)量保駕護(hù)航[18]。