尹 姣，李佳元，劉玉霞

(1 湘潭市第一人民醫(yī)院，湖南 湘潭 411101； 2 湘潭市中心醫(yī)院，湖南 湘潭 411100)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管 (peripherally inserted central catheter, PICC)常被臨床用于血液腫瘤患者化學治療(化療)、營養(yǎng)支持、血制品輸入，可留置0.5～1年[1]。然而在實際護理工作中，血液腫瘤患者由于化療、機體抵抗力減弱、營養(yǎng)缺乏、抗菌藥物的廣泛使用及相應并發(fā)癥的發(fā)生等原因，導致患者發(fā)生血管導管真菌感染而造成非計劃性拔管，不僅影響患者的治療和生活質量，更影響患者的疾病轉歸，延長患者的住院日數(shù)，甚至增加患者的病死率。PICC相關真菌血流感染由于缺乏特異性指標，常導致患者被誤診或漏診，以及PICC被誤拔；真菌藥物價格昂貴，經(jīng)驗性抗真菌治療缺乏臨床證據(jù)支持，存在誤用的風險。鑒于此，尋找PICC相關真菌感染的危險因素，判斷危險因素在PICC相關真菌感染中的地位及意義，對于改善患者的預后，降低患者PICC非計劃拔管率具有重要的臨床意義。本研究對某院血液腫瘤中心PICC置管患者導管相關真菌感染的危險因素進行分析，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2010年7月—2015年7月某三甲醫(yī)院血液腫瘤中心PICC置管及維護的住院患者，按照是否發(fā)生導管相關真菌感染分為血流感染組、穿刺部位感染組和非感染組。

1.2 納入標準 參照2001年衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》[2]和美國感染病學會2009年更新的《血管內(nèi)導管相關感染診斷和處理臨床指南》[3]中相關標準，符合真菌導管相關血流感染。(1)臨床癥狀為不明原因的發(fā)熱>38℃或<36℃，寒戰(zhàn)和(或)低血壓而其他原因不能解釋的感染。(2)留置導管出口及隧道處紅、腫、熱、痛、分泌物及波動感，分泌物培養(yǎng)出真菌。(3)培養(yǎng)出同一種真菌，或者外周血和導管尖端兩份血標本培養(yǎng)結果滿足以下情況之一：a.導管血標本細菌定量培養(yǎng)≥外周靜脈血培養(yǎng)結果的 3 倍；b.導管血標本定性培養(yǎng)陽性時間較外周靜脈血培養(yǎng)陽性報警時間早2 h或以上。將符合(1)(2)納入穿刺部位真菌感染組，將符合(1)(2)(3)或(1)(3)者納入真菌血流感染組。

1.3 排除標準 (1)全身PICC外的其他導管培養(yǎng)出真菌；(2)存在其他部位真菌感染；(3)其他無法確定部位的真菌感染。

1.4 方法 采用自制《感染風險評估表》，對確診PICC相關真菌感染患者的各項指標進行登記，包括年齡、原發(fā)疾病、性別、住院時間、置管部位、留置時間、維護頻率、中性粒細胞計數(shù)、化療情況、抗菌藥物使用情況、感染真菌種類。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件處理試驗數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用χ2檢驗，對危險因素分析采用單因素χ2檢驗和logistic回歸分析，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 2010年7月—2015年7月共528例PICC置管患者，其中男性241例，女性287例；年齡19～78歲，平均年齡(42.00±12.78)歲。48例患者發(fā)生導管相關真菌感染，發(fā)病率為9.09%，其中單純導管相關真菌血流感染32例(66.67%)，單純穿刺部位感染6例(12.50%)，導管相關真菌血流感染合并穿刺部位感染10例(20.83%)。共分離真菌48株，其中近平滑假絲酵母菌21株(43.75%)，白假絲酵母菌12株(25.00%)，光滑假絲酵母菌9株(18.75%)，其他菌種6株(12.50%)。

2.2 導管相關真菌感染單因素分析 528例PICC置管患者，真菌血流感染42例(包括合并穿刺部位感染10例)，列為血流感染組；單純穿刺部位感染6例，列為穿刺部位感染組；未發(fā)生導管相關真菌感染者480例，列為未感染組。將血流感染組、穿刺部位感染組分別與未感染組進行單因素分析，結果顯示PICC相關真菌血流感染的相關因素為：中性粒細胞計數(shù)、住院日數(shù)、使用抗菌藥物、化療次數(shù)、導管維護周期(均P<0.05)；導致PICC單純穿刺部位感染的相關因素為住院日數(shù)、化療次數(shù)、導管維護周期(均P<0.05)。見表1。

2.3 導管相關真菌感染多因素分析 將PICC感染作為因變量，將單因素中有統(tǒng)計學意義的危險因素作為自變量，賦值后logistic非條件回歸分析，結果顯示，中性粒細胞數(shù)≤0.5×109/L、住院時間>10 d、使用抗菌藥物、化療次數(shù)>3次為引起PICC相關真菌血流感染的獨立危險因素(均P<0.05)，見表2。化療次數(shù)>3次、導管維護周期延遲為PICC單純穿刺部位真菌感染的獨立危險因素，見表3。

表1 PICC相關真菌感染單因素分析

表2 PICC相關血流感染logistic非條件回歸多因素分析

Table 2 Multivariate logistic non-conditional regression analysis on PICC-related bloodstream infection

危險因素BSEWald χ2PEXP(B)95%CI中性粒計數(shù)≤0.5×109/L-2.9090.58424.8180.0000.0550.017-0.171化療次數(shù)>3次2.6840.49030.0580.00014.6465.610-38.236使用抗菌藥物-2.4580.49924.2340.0000.0860.032-0.228導管維護周期延遲-0.1740.7650.0520.8200.8410.188-3.764住院時間>10 d1.8240.36924.4060.0006.1993.006-12.785

表3 PICC單純穿刺部位感染logistic非條件回歸多因素分析

3 討論

由于長期輸液、化療、靜脈營養(yǎng)等原因，PICC在血液腫瘤患者中應用廣泛，有文獻[4]報道某腫瘤醫(yī)院PICC使用率可高達15.83%。血液腫瘤患者由于長期放射治療、化療后骨髓抑制，免疫力降低等因素導致發(fā)生導管相關感染的風險增加。有研究[5]表明血流感染患者病死率可達29.3%，且真菌感染占惡性腫瘤血流感染患者病原菌構成比的5%。腫瘤患者中心靜脈導管相關血流真菌感染率高達15.0%[6]，住院患者真菌血流感染的發(fā)病率達17.2%[7]。本研究中，血液腫瘤患者PICC真菌感染發(fā)病率為9.09%，真菌血流感染以近平滑假絲酵母菌(21例，43.75%)為主，與吳劍涌等[8]報道的血培養(yǎng)分離的所有真菌中以假絲酵母菌屬為主，白假絲酵母菌所占比例(35.4%)最高稍有差異，可能與本研究的研究對象均來自血液腫瘤患者有關。

徐海燕等[5]選取150例血培養(yǎng)陽性的惡性腫瘤患者為研究對象，結果顯示粒細胞缺乏癥、機械通氣治療、留置中心靜脈導管、Charlson合并癥指數(shù)、抗菌藥物使用時間≥7 d為腫瘤患者血流感染的危險因素。Almuneef等[9]研究表明，住院時間長、長期置管、中性粒細胞減少、穿刺部位及連接管口有細菌定植、靜脈營養(yǎng)等是ICU深靜脈感染的獨立危險因素。本研究結果顯示，中性粒細胞數(shù)≤0.5×109/L、住院時間>10 d、使用抗菌藥物、化療次數(shù)>3次是引起PICC真菌血流感染的獨立危險因素(均P<0.05)。中性粒細胞是人體抗感染的重要部分，血液腫瘤患者由于原發(fā)或放射治療、化療、糖皮質激素的使用導致中性粒細胞減少甚至缺乏，細胞和(或)體液免疫功能異常從而增加了真菌感染的風險。粒細胞數(shù)量也影響著抗真菌感染的效果，劉春燕等[10]認為，患者中性粒細胞>0.5×109/L，抗真菌感染療效優(yōu)于<0.5×109/L者。因此，在臨床治療過程中，特別是在骨髓抑制期間，應注意盡快使患者血液粒細胞恢復到正常水平。住院時間>10 d為患者PICC血流真菌感染的獨立危險因素，可能與患者住院時間長，在醫(yī)院內(nèi)接觸各類病原體的概率明顯增加，且住院時間長的患者常常病情重，骨髓抑制時間長，導致患者真菌感染的概率增加有關。使用抗菌藥物、化療次數(shù)>3次為PICC真菌血流感染的獨立危險因素，可能是血液腫瘤患者在臨床化療過程中，常需要長期大劑量使用糖皮質激素及免疫抑制劑，加上治療時間長，極易使患者免疫力下降，革蘭陽性菌在導管局部生長繁殖形成細菌菌落，可引起局部感染或敗血癥、長期應用廣譜抗菌藥物使真菌也成為引起導管相關血流感染的常見病原菌。焦英華等[11]從621例患者中分離出92株病原菌，其中真菌占20.66% ，且多發(fā)生在病情較重、置管時間較長、應用抗菌藥物的患者。

黎容清等[12]對377例放射治療、化療的PICC置管腫瘤患者進行了研究，發(fā)現(xiàn)置管時間是PICC血流感染的危險因素。腫瘤患者需化療者均常規(guī)置管，保留至化療結束后，時間在6～24個月不等。O’Grady等[13]認為導管留置時間與腫瘤內(nèi)科患者行PICC術后發(fā)生感染存在相關性。本研究中，導管留置時間不是PICC相關血流真菌感染的危險因素，可能與本研究觀察的是PICC相關血流真菌感染，而不是PICC相關血流感染有關。

PICC穿刺部位感染可由多種病菌引起，其與汗液刺激、貼膜松動、維護不到位、維護間隔時間過長、穿刺點病菌侵入等因素有關，穿刺點局部感染占中心靜脈有關感染并發(fā)癥的17%～45%[14]。本研究中，穿刺部位真菌感染6例(12.50%)，血流感染合并穿刺部位感染10例(20.83%)，且化療次數(shù)>3次和導管維護周期延遲為穿刺部位感染的獨立危險因素。腫瘤患者因感染、腫瘤自身原因存在體溫過高，降溫后汗液導致貼膜需要及時更換，出院患者因家居離醫(yī)院遠，維護不及時等情況，使得導管的微生物定植率高，感染的風險加大。穿刺部位感染可通過加強維護進行預防，袁玲等[15]在規(guī)范貼膜更換的操作流程后，PICC患者穿刺部位感染發(fā)生率僅為0.86%。

綜上所述，PICC相關真菌感染是多種危險因素共同作用的結果，護士在臨床PICC置管及維護的過程中，應注意全面、動態(tài)評估其危險因素，采取有效的干預措施，預防PICC相關真菌感染的發(fā)生。