盧 靜,徐曉琴,周 瑩,陳遠方,傅更鋒,還錫萍

(江蘇省疾病預防控制中心，江蘇 南京 210009)

高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(highly active antire-troviral therapy, HAART)是艾滋病治療中的里程碑事件。及時規(guī)范的進行治療不僅可以降低人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)感染者的病死率，而且可以減少病毒在人群中傳播的概率[1-2]。目前我國抗病毒藥物治療手冊推薦使用一線治療方案為3種藥物的聯(lián)合治療，其中包括兩種核苷酸類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(NRTI)和一種非核苷酸類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(NNRTI)，二線治療方案含有蛋白酶抑制劑(PI)[3]。然而，隨著免費抗病毒治療的推行及治療人群的不斷擴大，由于服藥患者治療依從性不夠，以及病毒基因突變等原因[4-6]，HIV-1基因型耐藥已成為現(xiàn)實的威脅。HIV-1耐藥不僅降低抗病毒治療的效果，減少藥物選擇范圍，并且增加HIV-1傳播的概率。本研究對江蘇省2010—2014年HIV-1耐藥基因數(shù)據(jù)進行回顧性分析，為臨床HIV患者抗病毒治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 收集2010—2014年江蘇省通過“HIV-1耐藥實驗室檢測系統(tǒng)”上報的江蘇省內(nèi)相關資料。根據(jù)抗病毒治療藥物手冊[3]，在接受抗病毒治療24 W后，連續(xù)兩次血漿HIV RNA>400拷貝/mL定義為病毒學治療失敗。對于HIV-1感染者抗病毒治療滿一年，且病毒學治療失敗樣本納入本研究，其中病毒載量>1 000拷貝/mL的樣本進行in-House耐藥檢測。HIV病毒pol區(qū)序列通過美國斯坦福大學網(wǎng)站提供的HIV耐藥數(shù)據(jù)庫(Stanford HIV Drug Resistance Database)進行比對后解讀耐藥情況及耐藥位點，并通過“HIV Databases”網(wǎng)站進行比對并記錄基因亞型。

1.2 統(tǒng)計分析 應用Excel 2007軟件整理各年度HIV-1基因型耐藥表型耐藥情況、耐藥基因位點及病毒基因亞型，應用Graph Pad Prism 5軟件進行繪圖及統(tǒng)計分析。計算各年度的病毒學失敗耐藥率，描述不同藥物間耐藥情況、耐藥相關基因位點及病毒基因亞型的差異。采用描述流行病學方法對資料進行分析，率的比較采用χ2檢驗及趨勢χ2檢驗，P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各類別抗病毒藥物的耐藥情況 共收集2010—2014年HIV-1基因型耐藥結(jié)果1 008份，各年份分別為74、113、197、278、346份，其中檢測為耐藥的比率分別為68.92%、48.67%、51.27%、52.52%和57.80%，均以NNRTI類耐藥常見，其耐藥率分別為62.16%、46.90%、46.70%、48.56%和53.76%。見圖1。

圖12010—2014年江蘇省抗病毒治療失敗人群HIV-1耐藥情況

Figure1Drug resistance of HIV-1 in people who failed in antiviral therapy in Jiangsu Province from 2010 to 2014

2.2 單個抗病毒藥物的耐藥情況 就NNRTI類藥物而言，除2011年四種藥物的耐藥率相近且以依曲韋林(ETR)為主以外，其余年份耐藥率位于前兩位的均為依非韋倫(EFV)和奈韋拉平(NVP)。EFV和NVP是我國目前免費使用的NNRTI類藥物，而且自2011年起至2014年，這兩種藥物的耐藥率逐年升高，見表1。2010—2014年，針對NRTI耐藥的前四位均為拉米夫定(3TC)、阿巴卡韋(ABC)、去羥肌酐(DDI)和恩曲他濱(FTC)，尤其是DDI，其耐藥率有逐年上升趨勢(χ2=13.68，P=0.0002)，見表2。對PI類藥物而言，主要是針對奈非那韋(NFV)的耐藥，耐藥率為4%左右。目前我國免費使用的克力芝(LPV/r)的耐藥率在1%以下，見表3。

2.3 耐藥位點檢測結(jié)果 目前該省對HIV-1耐藥檢測采用的是In-house方法，即通過擴增病毒編碼蛋白酶和部分逆轉(zhuǎn)錄酶的pol區(qū)基因，將序列上傳至Stanford數(shù)據(jù)庫比對，進而根據(jù)耐藥位點對藥物的耐藥程度進行分析。各年度間HIV-1蛋白酶區(qū)耐藥位點差別很大，2010年以L33F為主，2011、2013年以L10I/V為主，2012年以A71V/T/I/L為主，2014年以K20R/I為主，見表4。HIV-1逆轉(zhuǎn)錄酶區(qū)的耐藥位點在2011、2012年略有轉(zhuǎn)變，在2010、2011年以184、181和190位突變?yōu)橹?，而?012—2014年以184、181和103位突變?yōu)橹?，見?。

表1 2010—2014年HIV-1對非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑耐藥情況

ETR：依曲韋林；EFV：依非韋倫；RPV：利匹韋林；NVP：奈韋拉平

表2 2010—2014年HIV-1對核苷類和核苷酸類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑耐藥情況

3TC：拉米夫定；ABC：阿巴卡韋；AZT：齊多夫定；D4T：司他夫定；DDI：去羥肌酐；FTC：恩曲他濱；TDF：替諾福韋

表3 2010—2014年HIV-1對蛋白酶抑制劑耐藥情況

ATV/r：阿扎那韋+利托那韋；DRV/r：達蘆那韋+利托那韋；FPV/r：福沙那韋+利托那韋；IDV/r：茚地那韋+利托那韋；LPV/r：洛匹那韋+利托那韋(克力芝)；NFV：奈非那韋；SQV/r：沙奎那韋+利托那韋；TPV/r：替拉那韋+利托那韋

2.4 病毒基因亞型檢測結(jié)果 雖然各年度間HIV-1病毒基因亞型的構成不一，如2014年發(fā)現(xiàn)有CRF02_AG和CRF78_cpx，2011年發(fā)現(xiàn)F亞型等，但主要的亞型均為CRF01_AE、B和CRF07_BC。2010—2014年，CRF01_AE亞型總體呈上升趨勢(χ2=2.17，P=0.030)，B亞型有下降趨勢(χ2=6.09，P=0.014)，CRF07_BC亞型較為平穩(wěn)(χ2=0.32，P=0.574)。見圖2。

3 討論

雖然中國HIV-1感染者/艾滋病患者在經(jīng)過抗病毒治療后，總體HIV-1耐藥率在4%左右[7]，但抗病毒治療失敗人群HIV-1耐藥率介于48.59%～64.2%[8-9]。本研究結(jié)果顯示，2010—2014年江蘇省在治的抗病毒治療失敗者HIV-1耐藥率均值為55.65%，處于中等水平，但2011—2014年耐藥率逐年升高，需引起關注。根據(jù)抗病毒藥物治療手冊[3]：未接受抗病毒治療的HIV感染者推薦的一線抗病毒治療方案有TDF或AZT+3TC+EFV或NVP，若無禁忌證優(yōu)先使用TDF和EFV，本研究中TDF耐藥相對較低，為15%以下，EFV耐藥率在50%左右。但是對于TDF耐藥不能忽視，有文獻[10-11]報道在中低收入國家TDF耐藥的比例相對較高，尤其是TDF+3TC+NVP的組合更容易引起TDF的耐藥，并建議AZT作為二線治療首選。HIV-1逆轉(zhuǎn)錄酶區(qū)主要耐藥位點在2011、2012年略有轉(zhuǎn)變，表現(xiàn)為103位突變率超過190位突變，雖然103位突變和190位突變均會引起EFV和NVP的耐藥，但是103位突變更易引發(fā)對EFV和NVP的高度耐藥。

表4 2010—2014年HIV-1逆轉(zhuǎn)錄酶區(qū)耐藥位點檢測結(jié)果

表5 2010—2014年HIV-1蛋白酶區(qū)耐藥位點檢測結(jié)果

圖22010—2014年江蘇省抗病毒治療失敗人群HIV-1病毒亞型變化情況

Figure2Change in HIV-1 subtypes in patients who failed in antiviral therapy in Jiangsu Province from 2010 to 2014

HIV-1亞型上以CRF01_AE為主，且CRF01_AE占比呈上升趨勢，CRF07_BC所占比例也略有上升，與之相對的是B亞型所占比例逐年下降，與張志敏等[12]報道MSM人群中HIV-1急性期感染者毒株亞型分布類似。此外，在江蘇地區(qū)的男男同性戀人群中調(diào)查發(fā)現(xiàn)，HIV感染率也是逐年上升[13-14]，提示應關注性傳播人群尤其是男男同性戀人群HIV-1感染者的耐藥情況。在江蘇省耐藥警戒線的調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)[15-16]，2009—2011年，HIV-1 CRF01_AE亞型所占比率從40.4%上升至56.8%，而且在2015年CRF01_AE仍作為主要亞型，也說明抗病毒治療失敗人群HIV-1耐藥很可能會增加其新近感染者中耐藥株的傳播。

本研究也存在一些局限性。實驗室技術方法方面，目前采用的in-house基因型檢測方法擴增的成功率在80%～90%。因此，會有部分由于病毒核酸RNA含量低，而未能成功擴增的樣本造成檢測結(jié)果上的偏移。后期可以在未成功擴增樣本通過淋巴細胞中提取DNA來提高核酸擴增效率。

綜上所述，江蘇省HIV感染者抗病毒治療失敗后，HIV-1基因型耐藥的比例有上升趨勢，應加強對抗病毒治療患者的耐藥檢測，從而及時合理調(diào)整抗病毒治療方案。