徐丹慧，劉 曉，陳夏容，李六億

(1 北京大學第一醫(yī)院，北京 100034； 2 河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院，河北 石家莊 050011； 3 福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，福建 泉州 362000)

手衛(wèi)生是全球公認的預防和控制醫(yī)院感染最簡單、有效、方便和經(jīng)濟的措施。有研究[1]表明，通過手衛(wèi)生可明顯降低醫(yī)療機構中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌的傳播，最終降低醫(yī)院感染的發(fā)生?？陀^真實地評價醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性，可為確定手衛(wèi)生薄弱環(huán)節(jié)、制定手衛(wèi)生干預措施及醫(yī)院感染控制策略提供科學的參考依據(jù)。直接觀察法是目前衡量手衛(wèi)生執(zhí)行情況的金標準[2-3]，但易受到選擇偏倚、觀察員偏倚和霍桑效應的影響[4]。本研究在直接觀察法的基礎上，嘗試設計一套手衛(wèi)生調(diào)查方案控制偏倚，以真實地評估醫(yī)院醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性，現(xiàn)將調(diào)查方法及結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 于2016年6月對北京市分布于朝陽區(qū)、西城區(qū)、豐臺區(qū)和昌平區(qū)的8所三級綜合性醫(yī)院進行手衛(wèi)生依從性隱蔽式調(diào)查，調(diào)查科室包括呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、普通外科、骨科、綜合重癥監(jiān)護病房(intensive care unit，ICU)及急診科，無綜合ICU的醫(yī)院選擇床位數(shù)最多的ICU進行調(diào)查。每個科室調(diào)查醫(yī)生、護士的手衛(wèi)生時機各10個，護理員、保潔員的手衛(wèi)生時機各5個。收集2015年采用直接觀察法獲得的手衛(wèi)生依從性數(shù)據(jù)。

1.2 調(diào)查方法 本研究中由2組經(jīng)過專業(yè)培訓的固定的調(diào)查員采用隱蔽式觀察法，觀察并記錄醫(yī)務人員在應實施手衛(wèi)生時是否執(zhí)行手衛(wèi)生，以及手衛(wèi)生方法是否正確。直接觀察法及調(diào)查表按照世界衛(wèi)生組織(WHO)2009年發(fā)布的《手衛(wèi)生技術參考手冊》[5]執(zhí)行，調(diào)查表在原觀察表格的基礎上，增加手衛(wèi)生是否正確一項。手衛(wèi)生指征參照WHO手衛(wèi)生的“五個時刻”確定，手衛(wèi)生執(zhí)行是否正確參照《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》[6]判斷。每個手衛(wèi)生時機記錄觀察的病房、人員類型、手衛(wèi)生指征、是否實施手衛(wèi)生、手衛(wèi)生方法是否正確。

1.3 統(tǒng)計分析 將數(shù)據(jù)錄入Excel表格，應用SPSS 18.0進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以率(%)表示，手衛(wèi)生依從率(%)=實際執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)/應執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)×100%，手衛(wèi)生正確率(%)=正確執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)/實際執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)×100%。率的比較采用直接標化法和χ2檢驗，直接標化法中以總的手衛(wèi)生時機在不同組間分布為標準，P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基本情況 2016年采用隱蔽式調(diào)查方法調(diào)查了北京市8所三級綜合性醫(yī)院，調(diào)查科室包括神經(jīng)內(nèi)科、骨科、急診科各8個，呼吸內(nèi)科、普通外科各7個，綜合ICU 3個、外科ICU 3個、急診ICU 2個、新生兒ICU和神經(jīng)外科ICU各1個。實際觀察醫(yī)生、護士、護理員、保潔員共775名、1 568個手衛(wèi)生時機，實際執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)910次，正確執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)807次，手衛(wèi)生依從率為58.04%，手衛(wèi)生正確率為88.68%。

2.2 不同科室、人員和指征的手衛(wèi)生依從性及正確性 在調(diào)查的8所醫(yī)院中，6類不同科室醫(yī)務人員手衛(wèi)生的依從性和正確性均有差異，經(jīng)直接標化后，以ICU手衛(wèi)生依從率最高(81.29%)，急診科手衛(wèi)生正確率最高(93.29%)，神經(jīng)內(nèi)科手衛(wèi)生的依從率、正確率均最低(42.97%和82.35%)。在不同專業(yè)的醫(yī)務人員中，手衛(wèi)生的依從率和正確率均是護士最高(69.02%和92.84%)，而保潔員均為最低(37.25%和71.59%)。在不同手衛(wèi)生指征中，接觸患者后手衛(wèi)生依從率最高(71.79%)、正確率最低(88.76%)；清潔/無菌操作前手衛(wèi)生依從率最低(43.08%)、正確率最高(93.50%)。詳見表1。

2.3 不同專業(yè)醫(yī)務人員不同手衛(wèi)生指征的手衛(wèi)生依從性 不同專業(yè)醫(yī)務人員，對于不同手衛(wèi)生指征，其依從性和正確性不盡相同。經(jīng)直接標化后，醫(yī)生手衛(wèi)生依從率在接觸患者體液后最高(81.51%)，在接觸患者周圍環(huán)境后最低(23.76%)；護士手衛(wèi)生依從率在接觸患者后最高(79.88%)，在清潔/無菌操作前最低(49.11%)；護理員手衛(wèi)生依從率在接觸患者后最高(62.46%)，在清潔/無菌操作前最低(37.13%)；保潔員在清潔/無菌操作前及接觸患者周圍環(huán)境后的依從率均較低，分別為23.37%、33.27%。不同專業(yè)醫(yī)務人員不同手衛(wèi)生指征的正確率除保潔員外，醫(yī)生、護士、護理員的各類指征手衛(wèi)生正確率均高于80%。詳見表2。

表1 北京市三級綜合性醫(yī)院醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性和正確性隱蔽式調(diào)查結果

-：無數(shù)據(jù)；※：以總調(diào)查時機數(shù)在不同科室、不同專業(yè)醫(yī)務人員、不同指標中的分布為標準，采用直接標化法標化不同科室、不同專業(yè)醫(yī)務人員、不同手衛(wèi)生指征的手衛(wèi)生依從率、正確率

表2北京市三級綜合性醫(yī)院不同專業(yè)醫(yī)務人員不同手衛(wèi)生指征手衛(wèi)生依從性及正確性隱蔽式調(diào)查結果

Table2Concealed investigation result of HH compliance and correctness of different occupations of HCWs at different HH indications in tertiary general hospitals in Beijing

不同專業(yè)醫(yī)務人員手衛(wèi)生指征應執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)實際執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)正確執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)依從率(%)標化依從率※(%)正確率(%)標化正確率※(%)醫(yī)生 接觸患者前1801018656.1154.1785.1585.44 清潔/無菌操作前56262546.4343.7296.1595.74 接觸患者體液后37292278.3881.5175.8687.69 接觸患者后23814512560.9261.8686.2186.03 接觸患者周圍環(huán)境后77191624.6823.7684.2187.81護士 接觸患者前22413012458.0458.3895.3895.51 清潔/無菌操作前2131049748.8349.1193.2793.20 接觸患者體液后88575464.7768.7994.7494.63 接觸患者后39631629079.80 79.8891.7791.81 接觸患者周圍環(huán)境后131847864.1262.4092.8692.64護理員 接觸患者前50312962.0051.8293.5595.18 清潔/無菌操作前35121234.2937.13100.00100.00 接觸患者體液后22121054.5550.7783.3386.60 接觸患者后116715761.2162.4680.2880.67 接觸患者周圍環(huán)境后64272542.1943.5492.5991.25保潔員 接觸患者前------- 清潔/無菌操作前102251824.5123.3772.0075.00 接觸患者體液后------- 接觸患者后------- 接觸患者周圍環(huán)境后153513733.3333.2772.5573.95

-：無數(shù)據(jù)；※：以總調(diào)查指征數(shù)在不同科室中的分布為標準，采用直接標化法標化不同專業(yè)醫(yī)務人員不同手衛(wèi)生指征的手衛(wèi)生依從率、正確率

2.4 隱蔽式調(diào)查與直接觀察調(diào)查結果的比較 2015年在8所醫(yī)院中，除了2所未常規(guī)開展手衛(wèi)生依從性監(jiān)測及1所僅進行問答式調(diào)查的醫(yī)院外，其他5所醫(yī)院均采用直接觀察法對醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性進行了常規(guī)調(diào)查。隱蔽式調(diào)查、直接觀察法調(diào)查所獲得的調(diào)查數(shù)據(jù)中，5所醫(yī)院中兩種調(diào)查方法所獲得手衛(wèi)生依從率比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。手衛(wèi)生正確率比較除D、E醫(yī)院無差異以及C醫(yī)院無數(shù)據(jù)外，A、B醫(yī)院兩種調(diào)查方法所獲得手衛(wèi)生正確率比較，差異均具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。隱蔽式調(diào)查法所獲得醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從率均低于直接觀察法，正確率的差異程度不同。詳見表3。

表3北京市三級綜合性醫(yī)院不同手衛(wèi)生調(diào)查方法手衛(wèi)生依從性、正確性及其結果的比較

Table3Status and comparison of HH compliance and correctness result of different HH investigation methods in tertiary general hospitals in Beijing

醫(yī)院調(diào)查方法調(diào)查人數(shù)應執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)實際執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)正確執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)依從率(%)χ2P正確率(%)χ2PA直接觀察11 36024 11321 00820 51387.12 65.71<0.00197.64 308.37<0.001隱蔽式 83 189 127 9367.20 73.23 B直接觀察 1 325 1 733 1 314 84475.82 59.48<0.00164.23 18.36<0.001隱蔽式 79 181 89 7749.17 86.52 C直接觀察-1 440 1 324-91.94 95.19<0.001--- 隱蔽式 65 152 101 9866.45 97.03 D直接觀察 767 824 799 76096.97 163.70<0.00195.12 2.190.139隱蔽式 97 166 112 11067.47 98.21 E直接觀察1 6602 502 1 689 1 52467.51 28.14<0.00190.23 0.0020.965隱蔽式104 205 101 9149.27 90.10

3 討論

3.1 手衛(wèi)生依從性在科室、人員、指征的分布存在差異 本調(diào)查中總體手衛(wèi)生依從率為58.04%，正確率為88.68%，高于2014年雷曉婷等[7]系統(tǒng)綜述報道的手衛(wèi)生依從率47.83%，以及Vicki等[8]報道的國際手衛(wèi)生平均依從率40%。在以往研究中，因急診科和ICU等科室臨床診療工作繁忙、患者護理強度大，導致手衛(wèi)生時機數(shù)增加，手衛(wèi)生依從率較低[9-10]。與以往研究結果不同，本調(diào)查發(fā)現(xiàn)經(jīng)直接標化后，ICU手衛(wèi)生依從率最高(81.29%)，急診科手衛(wèi)生正確率最高(93.29%)，神經(jīng)內(nèi)科的手衛(wèi)生依從率及正確率均最低(42.97%和82.35%)。2009年始WHO大力推廣速干手消毒劑，一定程度上緩解了臨床工作繁忙與手衛(wèi)生時機數(shù)高、手衛(wèi)生依從率低之間的矛盾。ICU是感染高風險部門，是醫(yī)院感染管理和干預的重點科室，其手衛(wèi)生依從率較高一定程度上體現(xiàn)了近幾年醫(yī)院感染管理工作的成效。

本調(diào)查發(fā)現(xiàn)護理員與保潔員的手衛(wèi)生依從率較低(50.83%和37.25%)，尤以保潔員的手衛(wèi)生依從率最低。且在醫(yī)生、護士、護理員及保潔員中，僅保潔員不同指征手衛(wèi)生正確率低于80%。醫(yī)院中護理員和保潔員的文化知識和衛(wèi)生知識水平普遍不高，卻頻繁接觸患者及其周圍環(huán)境，管理好護理員和保潔員的手衛(wèi)生，能做到事半功倍。本次調(diào)查結果提示，護理員在清潔/無菌操作前手衛(wèi)生依從率最低，僅達到37.13%，保潔員在清潔/無菌操作前、接觸患者周圍環(huán)境后的手衛(wèi)生依從率均較低，為23.37%和33.27%。在針對護理員及保潔員的手衛(wèi)生培訓中，可依據(jù)其在日常工作中可能接觸到的清潔/無菌操作、接觸患者周圍環(huán)境等手衛(wèi)生指征的實際情況，對其進行實例培訓，以提升其手衛(wèi)生知識水平和依從性。

針對不同手衛(wèi)生指征的依從率進行分析發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)生、護士和護理員中，接觸患者周圍環(huán)境后的手衛(wèi)生依從率較低，與國內(nèi)同類研究結果相似[11-12]。醫(yī)院環(huán)境物體表面是病原體的儲藏庫，接觸污染的環(huán)境物體表面而未進行手衛(wèi)生，極有可能造成病原體的傳播?！盎颊咧車h(huán)境”這一概念較寬泛，醫(yī)務人員對該概念認識不足，導致接觸患者周圍環(huán)境后這一指征容易被忽略。接觸患者及患者體液后手衛(wèi)生依從率較高，清潔/無菌操作前的手衛(wèi)生依從率相對較低，表明保護自身的意識也許是手衛(wèi)生依從性的潛在決定因素[13-14]。

3.2 隱蔽式觀察法與直接觀察法調(diào)查結果存在差異 本次隱蔽式觀察所獲得的手衛(wèi)生指征數(shù)從高到低依次為接觸患者后、接觸患者前、接觸患者周圍環(huán)境后、清潔/無菌操作前、接觸患者體液后，與其他研究[15-16]中使用直接觀察法獲得的指征分布大體一致，說明觀察結果基本符合臨床手衛(wèi)生指征出現(xiàn)的規(guī)律。隱蔽式調(diào)查獲得手衛(wèi)生依從率普遍低于直接觀察法調(diào)查數(shù)據(jù)，說明直接觀察法調(diào)查結果仍存在一定的選擇偏倚、報告偏倚等。受人力、物力的限制，本研究并不是對兩種觀察方式同時調(diào)查獲得的結果進行比較，故結果僅提供一定的參考。后續(xù)研究可考慮借助電子設備等，例如將現(xiàn)場直接觀察法與實時監(jiān)控的隱蔽式觀察法獲得的結果進行比較，可對直接觀察法結果的偏倚程度進行評價，以供直接觀察法的結果校正。目前國際上手衛(wèi)生的調(diào)查方法包括直接觀察法、間接的體積或事件數(shù)測量以及自動化依從性監(jiān)測技術等，可使用多種測量方法相結合的方式解決單一方法測量的局限性。

3.3 手衛(wèi)生直接觀察法調(diào)查方案的完善 一項嚴格的手衛(wèi)生調(diào)查，應在調(diào)查方法、調(diào)查工具、調(diào)查員和調(diào)查對象四個方面均進行嚴格的質量控制。WHO在《手衛(wèi)生技術參考手冊》[5]中對手衛(wèi)生依從性觀察的方法進行了推薦，提供了相應的觀察表格，同時建議在直接觀察中應遵循以下基本原則：(1)明確定義觀察范圍；(2)在觀察期內(nèi)至少收集200個時機；(3)觀察對象應鎖定在直接接觸患者的醫(yī)務人員上；(4)不同人群或病區(qū)的數(shù)據(jù)應分開記錄與分析，每次觀察時間確保(20±10)min；(5)不要同時觀察3個人以上。

本調(diào)查中，除遵循以上原則外，還進行了相應環(huán)節(jié)的質量控制。本研究由數(shù)量較少且固定的調(diào)查員進行手衛(wèi)生調(diào)查，調(diào)查開始前采用WHO手衛(wèi)生工具對調(diào)查員進行系統(tǒng)的培訓，以確保調(diào)查員理解并熟悉WHO五個手衛(wèi)生指征的概念，在觀察中能夠熟練識別、區(qū)分、應用并解釋這五個手衛(wèi)生指征，準確填寫手衛(wèi)生調(diào)查表。正式調(diào)查前開展了預調(diào)查，在預調(diào)查中由2組調(diào)查員各自觀察同一醫(yī)務人員的一組診療護理流程，并記錄手衛(wèi)生觀察結果，結束后對結果進行對比及討論，并運用Kappa值評價培訓前后測量的一致性。在調(diào)查開始時2組調(diào)查員測量一致性較好。同時，調(diào)查采用統(tǒng)一的調(diào)查表、調(diào)查方法，控制測量偏倚。在調(diào)查中，明確觀察的范圍，如病房、醫(yī)務人員專業(yè)、手衛(wèi)生時機數(shù)等，并要求調(diào)查員進入病房后觀察遇到的第一名直接接觸患者的醫(yī)務人員，每名醫(yī)務人員觀察的手衛(wèi)生時機數(shù)不超過3個，每個病房觀察時間確保(20±10)min，以控制選擇偏倚。隱蔽式調(diào)查采用單盲的方式，即在醫(yī)務人員不知情的情況下觀察并記錄其在應該實施手衛(wèi)生時是否執(zhí)行了手衛(wèi)生，以控制報告偏倚。

在調(diào)查培訓中，對手衛(wèi)生相關的定義進行了明確。例如，以手衛(wèi)生時機為調(diào)查單位，需明確手衛(wèi)生時機與手衛(wèi)生指征涵義的差異。“手衛(wèi)生時機”指任意數(shù)量的手衛(wèi)生指征出現(xiàn)時需進行一次手衛(wèi)生的要求[17]，一個手衛(wèi)生時機可能包含多個手衛(wèi)生指征，如接觸患者A之后和接觸患者B之前?！笆中l(wèi)生指征”指在一個特定的時間點需要進行手衛(wèi)生以有效阻斷微生物傳播的原因[17]，與WHO定義的“時刻”同義，本調(diào)查中參照WHO手衛(wèi)生的“五個時刻”：接觸患者前、清潔/無菌操作前、接觸患者體液后、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后。其中，“患者周圍環(huán)境”指患者直接接觸或醫(yī)務人員在為患者提供診療護理時直接接觸的所有非生物表面[2]，這些表面可能存在來自于患者的菌群定植。

調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，在進行手衛(wèi)生依從性監(jiān)測過程中，部分醫(yī)院已進行了有益的探索，例如有的醫(yī)院通過志愿者進行單盲或雙盲的手衛(wèi)生依從性調(diào)查，減少霍桑效應以獲得更真實的手衛(wèi)生依從性數(shù)據(jù)[18]，由志愿者進行調(diào)查可解決固定的調(diào)查員其隱蔽調(diào)查者身份難以長期維持的問題。一些醫(yī)院在WHO手衛(wèi)生依從性調(diào)查表的基礎上進行細化，增加對手衛(wèi)生時間、手衛(wèi)生方法是否正確的記錄選項等。有的醫(yī)院針對特殊的部門，如新生兒科病房復雜的操作，設計了細致的不同工作模塊、不同指征的手衛(wèi)生依從性調(diào)查表，以確定工作流程中出現(xiàn)的具體問題并及時解決。手衛(wèi)生工作的推進要求我國應建立一套科學有效的、適合我國國情的手衛(wèi)生調(diào)查方法和配套工具，而這些有益的探索將為建立中國特色手衛(wèi)生調(diào)查方法奠定良好的基礎。

致謝：感謝北京大學第一醫(yī)院、中日友好醫(yī)院、首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院、首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院、首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院、北京積水潭醫(yī)院、北京華信醫(yī)院、北京電力醫(yī)院的醫(yī)務人員在調(diào)查過程中對本項目的大力支持和配合！