李春香, 李忠原, 李顯彬, 唐 哲, 徐亞茹, 郭玉巖

( 1 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院, 黑龍江 齊齊哈爾 161041; 2 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué), 黑龍江 哈爾濱 150040)

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，損傷性醫(yī)療器械在診療中的應(yīng)用增多，且廣譜抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及抗腫瘤藥物的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致血流感染日益增多，尤其是醫(yī)院內(nèi)獲得性血流感染[1]。血流感染是一種嚴(yán)重的全身感染性疾病，是指病原微生物侵入血液所引起的血液感染，主要分為細(xì)菌血癥、真菌血癥和病毒血癥，其發(fā)病率和病死率居高不下[2-5]。2015年全國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)報道[6]，全國9.4%的細(xì)菌感染來源為血標(biāo)本。近年來，由于病原菌對常用抗菌藥物的耐藥性問題日益突出，也使得血流感染在治療上面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。血培養(yǎng)檢出病原菌是血流感染診斷最直接的方法，由于在不同地區(qū)和醫(yī)院，血培養(yǎng)病原菌分布差異較大，耐藥譜也各不相同[7]，因此，對血培養(yǎng)病原菌的分布構(gòu)成情況及其耐藥性進(jìn)行監(jiān)測，在一定程度上對掌握本醫(yī)院以及本地區(qū)的病原菌分布和耐藥趨勢、確定治療措施具有十分重要的意義。故本文對某院2015年1月—2017年11月住院患者血培養(yǎng)標(biāo)本分離出的病原菌分布特點、耐藥情況、陽性報警時間等進(jìn)行回顧性研究，分析不同病原菌種類與細(xì)菌耐藥相關(guān)性，為該院以及相關(guān)臨床醫(yī)生合理應(yīng)用抗菌藥物、制定預(yù)防控制血流感染方案等提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 標(biāo)本來源 收集某院2015年1月—2017年11月住院患者血培養(yǎng)分離菌株的資料，剔除同一病例中分離得到的重復(fù)病原菌以及疑似污染的棒狀桿菌、微球菌等。

1.2 儀器與試劑 珠海迪爾DL-Bt64全自動血培養(yǎng)儀及配套的血培養(yǎng)瓶、珠海DL-96Ⅱ全自動細(xì)菌鑒定分析儀及藥敏鑒定系統(tǒng)均由珠海迪爾公司提供。血瓊脂培養(yǎng)基、巧克力瓊脂平板、麥康凱瓊脂平板、沙保羅瓊脂平板均購自鄭州人福博賽生物技術(shù)公司。

1.3 質(zhì)控菌株 質(zhì)控菌株均為檢驗科微生物室保存菌株：大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、金黃色葡萄球菌ATCC 25923、糞腸球菌ATCC 29212、肺炎克雷伯菌ATCC 700603、白假絲酵母菌ATCC 14053。

1.4 研究方法 按無菌技術(shù)操作流程采集2015年1月—2017年11月某院住院患者發(fā)熱初期、高峰期、寒戰(zhàn)高熱期的靜脈血液分別注入需氧瓶和厭氧瓶中，將血培養(yǎng)瓶置于珠海迪爾DL-Bt64血培養(yǎng)儀中培養(yǎng)，如有需氧瓶陽性報警，分別轉(zhuǎn)種血瓊脂平板、巧克力瓊脂平板、麥康凱瓊脂平板、沙保羅瓊脂平板；如有厭氧瓶陽性報警，同時轉(zhuǎn)種血瓊脂平板，放入?yún)捬醮糜?% CO2厭氧箱中培養(yǎng)。所有平板置入35℃環(huán)境中培養(yǎng)18～24 h后，將分離出的單個菌落用DL-96Ⅱ全自動細(xì)菌鑒定分析儀進(jìn)行鑒定和藥敏試驗。若血培養(yǎng)儀培養(yǎng)超過5 d仍為陰性，應(yīng)用血瓊脂平板盲種，2 d后仍無細(xì)菌生長即可報告陰性。以上操作過程均嚴(yán)格按照第4版《全國臨床檢驗操作規(guī)程》要求開展，結(jié)果判定參考美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)2014年標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計方法 應(yīng)用WHONET 5.6軟件進(jìn)行藥敏試驗數(shù)據(jù)結(jié)果分析，并計算耐藥率。

2 結(jié)果

2.1 血培養(yǎng)標(biāo)本菌株檢出情況 2015年1月—2017年11月該院住院患者送檢血培養(yǎng)標(biāo)本7 153份，排除重復(fù)菌株后，共計從631例患者血標(biāo)本中分離出病原菌655株。其中男性367例，女性264例，年齡為11～80歲，平均年齡(57.18±16.45)歲。血培養(yǎng)標(biāo)本送檢患者中居前10位的疾病分別為呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腫瘤、糖尿病、血液系統(tǒng)疾病、外傷、風(fēng)濕性疾病、腎臟疾病、消化系統(tǒng)疾病。分離出的病原菌中革蘭陰性(G-)桿菌370株(56.49%)，革蘭陽性(G+)球菌262株(40.00%)，真菌23株(3.51%)；其中居前5位的病原菌分別為大腸埃希菌、凝固酶陰性葡萄球菌(表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、人葡萄球菌)、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌。見表1。

2.2 血培養(yǎng)病原菌陽性報警時間及菌種檢出率 655株病原菌陽性報警中，12 h內(nèi)檢出162株(24.73%)，24 h內(nèi)檢出351株(53.59%)，48 h內(nèi)檢出571株(87.18%)，72 h內(nèi)檢出635株(96.95%)，96 h內(nèi)檢出654株(99.85%)，120 h內(nèi)檢出655株(100.00%)。血培養(yǎng)病原菌陽性平均報陽時間從早到晚依次為腸桿菌科(15.50 h)、葡萄球菌屬(18.00 h)、非發(fā)酵菌屬(20.30 h)、腸球菌屬(22.50 h)、鏈球菌屬(24.15 h)、真菌(38.35 h)。見表2。

2.3 血培養(yǎng)陽性標(biāo)本檢出科室分布 655株血培養(yǎng)陽性患者居前10位的疾病分別為腫瘤、外傷、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、血液系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病、腎臟疾病、風(fēng)濕性疾病、消化系統(tǒng)疾病。病原菌陽性檢出率居前5位的科室分別是腫瘤血液科(24.89%)、重癥醫(yī)學(xué)科(18.17%)、神經(jīng)內(nèi)科(15.27%)、呼吸內(nèi)科(12.52%)、神經(jīng)外科(8.70%)。見表3。

表1血培養(yǎng)陽性標(biāo)本病原菌構(gòu)成情況

Table1Constituent of pathogens from positive blood culture specimens

病原菌株數(shù)構(gòu)成比(%)G-桿菌37056.49 大腸埃希菌12018.32 肺炎克雷伯菌659.92 銅綠假單胞菌507.63 鮑曼不動桿菌426.41 產(chǎn)酸克雷伯菌406.11 陰溝腸桿菌 223.36 聚團(tuán)腸桿菌162.44 蜂房哈夫尼菌91.37 其他G-桿菌60.92 G+球菌 26240.00 表皮葡萄球菌619.31 金黃色葡萄球菌 538.09 溶血葡萄球菌 274.12 人葡萄球菌 253.82 糞腸球菌 406.11 屎腸球菌 253.82 鏈球菌 213.21 其他G+球菌 101.53 真菌 233.51 白假絲酵母菌 121.83 熱帶假絲酵母菌 81.22 其他真菌 30.46 合計 655100.00

表2 住院患者血培養(yǎng)病原菌陽性報警時間及菌種檢出情況

表3 住院患者血培養(yǎng)陽性病原菌來源科室分布

2.4 主要G+球菌對常用抗菌藥物的耐藥情況 262株革蘭陽性球菌中，凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、糞腸球菌的構(gòu)成比分別為43.13%、20.23%、15.27%，對青霉素G、苯唑西林、頭孢西丁、克林霉素、左氧氟沙星、紅霉素耐藥率均>40%，尤其對青霉素G、紅霉素等抗菌藥物的耐藥率均>80%；對呋喃妥因耐藥率較低(<5%)，但呋喃妥因一般不用于血流感染的治療。未發(fā)現(xiàn)對利奈唑胺、替考拉寧、萬古霉素耐藥的G+球菌。見表4。

表4 主要G+球菌對常用抗菌藥物的耐藥情況

/：天然耐藥

表5 主要革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物的耐藥情況

/：天然耐藥

3 討論

研究[8]顯示，我國住院患者血流感染病死率高達(dá)28.7%，早期診斷、及時治療可以有效降低血流感染病死率。血培養(yǎng)作為診斷血流感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可以鑒定出病原菌，及時給予有針對性地治療，可以縮短住院時間，降低治療費用和患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9]。本研究采用DL-Bt64全自動血培養(yǎng)儀對住院患者送檢的7 153份血標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，共分離病原菌655株，分離最多的病原菌為大腸埃希菌，其次為凝固酶陰性葡萄球菌、肺炎克雷伯菌和金黃色葡萄球菌，與文獻(xiàn)[10-11]報道大致相同；G-桿菌的分離率高于G+球菌，與相關(guān)研究[12]有所不同，究其原因可能與病原菌分布及耐藥性有一定地域差異有關(guān)，也可能與該院血流感染大多在其他前期感染基礎(chǔ)上，先進(jìn)行一段時間的抗菌治療有關(guān)，故應(yīng)當(dāng)引起臨床醫(yī)生注意，合理使用抗菌藥物。此外，本次研究發(fā)現(xiàn)血培養(yǎng)病原菌陽性患者中，腫瘤血液患者居首位，這與其基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重，體質(zhì)較差、抵抗力相對低下，腫瘤放射治療、化學(xué)治療、各種介入性手段應(yīng)用等有關(guān)，故腫瘤血液患者這一特殊人群面臨著更大的醫(yī)院感染威脅，故做好細(xì)菌耐藥性監(jiān)測尤為重要[13]。

血培養(yǎng)病原菌陽性報警時間與細(xì)菌種類有關(guān)，不同種屬細(xì)菌檢出時間有一定差異[14]。通過對不同時間段菌種檢出率比較，發(fā)現(xiàn)陽性報警時間越遲，分離菌株的原始菌量越少，培養(yǎng)達(dá)到儀器報警的閾值所需時間就越長，分離菌株污染的可能性就更大；因為致病菌的菌量要比污染菌的菌量大，其達(dá)到報警值的培養(yǎng)時間相對更短，因此區(qū)分血培養(yǎng)檢出的分離株是致病菌還是污染菌非常重要，必須結(jié)合細(xì)菌種類、報警時間以及患者臨床資料綜合判斷。本研究顯示，腸桿菌科細(xì)菌12 h內(nèi)檢出率最高，平均報警時間短于非發(fā)酵菌屬，可能與腸桿菌科細(xì)菌為兼性厭氧菌，對營養(yǎng)要求不高，繁殖速度比較快，產(chǎn)生CO2量大有關(guān)。非發(fā)酵菌屬、葡萄球菌屬、鏈球菌屬在24～48 h檢出的陽性比例最高；非發(fā)酵菌屬于專性需氧菌，血培養(yǎng)瓶中的血液也屬于耗氧物質(zhì)，影響繁殖速度，可能導(dǎo)致報警時間相對較長；鏈球菌多數(shù)為兼性厭氧，少數(shù)為專性厭氧，營養(yǎng)要求高，對糖分解能力不定，在培養(yǎng)基中生長速度變慢，CO2產(chǎn)生量少。真菌在48～96 h檢出率最高，這與葉麗艷等[15]學(xué)者研究結(jié)果一致，可能與假絲酵母菌的繁殖方式及分解糖類物質(zhì)時生成CO2的能力有關(guān)。

本次研究中，金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌對常用抗菌藥物的耐藥率不完全相同，二者比較而言，前者抗菌藥物的耐藥率普遍高于后者，未檢出耐萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧的G+球菌，表明這些藥物仍然是治療金黃色葡萄球菌血流感染的首選藥物。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對亞胺培南、美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率較低；鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類的敏感性為100%，對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率為21.43%，對其他抗菌藥物的耐藥率均>40%，鮑曼不動桿菌涉及多種抗菌藥物耐藥機(jī)制，包括產(chǎn)抗菌藥物滅活酶、藥物作用靶位點改變、外膜孔蛋白通透性的下降、外排泵過度表達(dá)，這些均可導(dǎo)致鮑曼不動桿菌高耐藥性；銅綠假單胞菌對大部分抗菌藥物的耐藥率均較低。以上表明，實行抗菌藥物輪換使用或不使用耐藥的抗菌藥物，減輕抗菌藥物選擇性壓力，耐藥菌株所占比例會下降，對防止細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生也有一定的作用[16]。

在此次研究中臨床醫(yī)生的經(jīng)驗治療是整個過程中遇到的最大瓶頸。當(dāng)患者出現(xiàn)疑似血流感染癥狀時，醫(yī)生首先會經(jīng)驗性應(yīng)用抗菌藥物，若患者痊愈，則不會送檢血培養(yǎng)；若患者病情難以控制，才會送檢血培養(yǎng)，此時患者已經(jīng)應(yīng)用各種廣譜抗菌藥物，血液中大部分細(xì)菌已經(jīng)變異或者生長受抑制，導(dǎo)致細(xì)菌難以培養(yǎng)，陽性率降低。故提高血培養(yǎng)的送檢率和標(biāo)本的質(zhì)量、準(zhǔn)確掌握采樣時機(jī)、建立血培養(yǎng)陽性患者的初始評估，是下一步研究計劃的重點。

綜上所述，住院患者由于存在慢性基礎(chǔ)疾病、長期應(yīng)用廣譜抗菌藥物、使用糖皮質(zhì)激素、侵入性操作、有創(chuàng)機(jī)械通氣等危險因素，更容易發(fā)生血流感染。血培養(yǎng)對于臨床控制血流感染、降低血流感染病死率具有重要意義。在實際工作中，盡量將分離病原菌、藥物敏感性分析結(jié)果視為抗菌藥物臨床應(yīng)用的主要依據(jù)，并與臨床療效緊密結(jié)合，以保證合理應(yīng)用抗菌藥物。