張國揚，吳裕丹，謝雙鋒，聶大年，黃松音，尹松梅，徐鳳琴，馬麗萍

(中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院，廣東 廣州 510120)

血流感染是最嚴重的感染性疾病之一，指各種病原微生物侵入血循環(huán)，在血液中繁殖，通過釋放毒素和代謝產物，誘導細胞因子釋放，從而引起全身感染、中毒和全身炎癥反應，嚴重者可引起全身多器官功能障礙綜合征[1-2]。血流感染已成為全球一項重大公共衛(wèi)生問題，歐美地區(qū)血流感染發(fā)生率達113/10萬人年～204/10萬人年，病死率為15%～32%。國內血流感染病死率也達28.7%，當出現(xiàn)膿毒癥甚至感染性休克時病死率可高達60%[3-5]。由于自身基礎疾病特點以及應用糖皮質激素，進行化學治療和造血干細胞移植等治療，血液病患者機體免疫力較差，是發(fā)生感染的高危人群，其中血流感染是血液病患者常見的死亡原因。盡管血流感染患者早期一般經驗性給予廣譜抗菌藥物或聯(lián)合應用抗菌藥物，但隨著病原菌耐藥性變遷，加之血培養(yǎng)陽性率低且耗時較長，無法及時指導使用抗菌藥物，經驗性使用抗菌藥物不斷受到挑戰(zhàn)。目前，血流感染病原菌流行病學調查的大樣本研究主要來自國外，且針對血液病患者的大樣本研究較少。本研究擬針對2012年1月—2016年12月本院發(fā)生血流感染的血液病住院患者病原菌特點、耐藥情況等進行回顧性分析，為指導臨床正確選擇抗菌藥物提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院2012年 1 月 1 日—2016年 12 月 31 日發(fā)生血流感染的血液病住院患者。納入標準：經過血培養(yǎng)確診的發(fā)生血流感染的血液病患者。排除標準：臨床資料不完整的患者，如病原菌培養(yǎng)結果、實驗室檢查結果等資料缺失的患者，血培養(yǎng)結果判定為污染的患者。年齡≥14歲的患者為成人組，年齡<14歲的患者為兒童組。

1.2 診斷標準及定義 血液病的診斷符合《血液病學診斷及療效標準》[6]。中性粒細胞缺乏(粒缺)：患者外周血中性粒細胞絕對計數(shù)(ANC)<0.5×109/L。血流感染的診斷標準參照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》[2]，臨床診斷包括體溫>38 ℃或<36 ℃，同時合并下列情況之一：(1)有入侵門戶或遷徙病灶；(2)有全身中毒癥狀而無明顯感染灶；(3)有皮疹或出血點、肝脾大、血中性粒細胞增多伴核左移，且無其他原因可解釋；(4)血壓收縮壓<90 mmHg或下降>40 mmHg。在臨床診斷基礎上，符合下述兩條之一即可確診血流感染：(1)血培養(yǎng)分離出病原微生物；(2)血液中檢測到病原體抗原。如果血培養(yǎng)分離出常見皮膚定植菌，需在不同時間進行血培養(yǎng)且至少兩次培養(yǎng)出該菌株；對于單次血培養(yǎng)培養(yǎng)出機體常見定植菌的患者，如果臨床癥狀符合血流感染，無其他因素或疾病引起這些癥狀，且采用針對該菌株敏感的抗菌藥物治療后，患者臨床癥狀得到改善；或存在血管內裝置，經更換或拔除裝置后臨床癥狀可改善，均可判斷為血流感染；否則，判斷為污染?；旌涎鞲腥?復數(shù)菌感染)：單次血培養(yǎng)存在≥2種病原菌感染，以及住院期間同一個患者反復不同病原菌所致血流感染，排除污染后統(tǒng)一稱為混合血流感染。

1.3 菌株鑒定及藥敏試驗 采用Bact/ALERT 3D全自動血培養(yǎng)檢測系統(tǒng)及其配套的血培養(yǎng)瓶進行血培養(yǎng)，細菌鑒定及藥敏試驗采用Vitek 2全自動微生物鑒定及藥敏分析儀進行檢測，藥敏結果判斷根據美國臨床實驗室標準化協(xié)會(CLSI) 2017藥敏試驗標準。

1.4 統(tǒng)計分析 應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)分布及頻率進行統(tǒng)計描述，率的比較使用卡方檢驗，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 血培養(yǎng)陽性的血流感染患者共308例，其中男性177例，女性131例，年齡0.5～77歲，中位年齡12歲；0.5～13歲兒童組患者170例，中位年齡4歲，14～77歲成人組138例，中位年齡34.5歲。住院時間1～155 d，中位住院日數(shù)為27 d，平均住院日數(shù)為31 d?；颊呒膊》植迹杭毙粤馨图毎籽≌?7.4%，急性非淋巴細胞白血病占22.1%，再生障礙性貧血占4.9%，淋巴瘤占5.8%，慢性粒細胞性白血病占3.2%，地中海貧血占4.2%，骨髓增生異常綜合征占1%，其他類血液疾病占11.4%。患者接受治療者(包括接受化學治療)235例(76.3%)，造血干細胞移植者20例(6.5%)，接受糖皮質激素/免疫抑制劑治療者13例(4.2%)，其他治療者40例(13.0%)。中性粒細胞缺乏患者共235例(76.3%)。

2.2 血流感染分類及原發(fā)感染部位分布 308例血流感染患者中繼發(fā)血流感染患者192例(62.3%)，原發(fā)血流感染116例(37.7%)。192例繼發(fā)血流感染患者中單個局部感染患者148例，以呼吸系統(tǒng)為主，其中肺部感染107例(34.7%)，上呼吸道感染12例(3.9%)，其他感染部位見于皮膚軟組織、腸道、肛周等。發(fā)生≥2個部位感染者有44例(14.3%)。見表1。

2.3 病原菌分布 共分離病原菌337株，發(fā)生混合血流感染26例(8.4%)，其中革蘭陽性菌119株(35.3%)，革蘭陰性菌215株(63.8%)，真菌3株(0.9%)。兒童組革蘭陽性菌所占比例達42.8%，高于成人組(26.8%)。分離革蘭陽性菌以凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)為主，占全部革蘭陽性菌的50.4%，主要為溶血性葡萄球菌、表皮葡萄球菌和人葡萄球菌，成人組以溶血性葡萄球菌為主，兒童組以表皮葡萄球菌為主；腸球菌屬所占比例僅次于CNS，占全部分離菌株的3.9%。革蘭陰性菌以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及銅綠假單胞菌為主，成人組以大腸埃希菌為主，兒童組以肺炎克雷伯菌為主。非發(fā)酵菌占全部革蘭陰性菌的34.0%。見表2。

表1血液科住院患者血流感染分類及原發(fā)感染部位分布

Table1Classification of BSI and site distribution of primary infection in hospitalized patients in department of hematology

感染類型及感染灶例次構成比(%)繼發(fā)血流感染19262.3 肺部10734.7 上呼吸道123.9 皮膚軟組織82.6 腸道62.0 肛周51.6 膽道20.6 闌尾炎20.6 扁桃體炎31.0 口腔黏膜31.0 多部位4414.3原發(fā)血流感染11637.7合計308100.0

表2 血液科住院患者血流感染病原菌分布及構成比

a：成人與兒童比較，P=0.002

2.4 病原菌變遷 血流感染患者分離菌株中革蘭陰性菌所占比例逐漸增加，自2013年開始革蘭陰性菌超過革蘭陽性菌成為主要分離菌種，所占比例最高達71.6%。革蘭陰性菌所占比例以成人組增加為主，2014年成人組革蘭陰性菌所占比例最高達86.7%，兒童組所占比例為50%左右。見圖1。革蘭陽性菌以CNS為主，其中溶血性葡萄球菌比例多數(shù)大于10%，最高達19.2%；表皮葡萄球菌逐年呈上升趨勢，2015年最高達28.6%。革蘭陰性菌中大腸埃希菌在2013年以后總體呈下降趨勢，所占比例最低為15.1%；銅綠假單胞菌比例增加明顯，由5.3%增加至30.2%；肺炎克雷伯菌所占比例波動于20%左右。2016年革蘭陰性菌中肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和大腸埃希菌所占比例最高。見圖2。革蘭陽性菌中，凝固酶陰性葡萄球菌分離比例各年度均較高，占50%左右；革蘭陰性菌中，銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌和鮑曼不動桿菌非發(fā)酵菌有逐年上升趨勢，最高達47.2%，見圖3。

圖1 2012—2016年血流感染患者分離革蘭陽性菌和革蘭陰性菌分布情況

圖2 2012—2016年血流感染革蘭陽性菌和革蘭陰性菌中主要菌種占比情況

圖3 血流感染患者分離主要細菌變遷情況

2.5 病原菌的耐藥情況

表3主要革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥率(%)

Table3Antimicrobial resistance of common gram-negative bacteria(%)

抗菌藥物大腸埃希菌(n=54)肺炎克雷伯菌(n=51)銅綠假單胞菌(n=45)阿莫西林53.778.4-哌拉西林/他唑巴坦3.75.911.1氨芐西林/舒巴坦48.133.3-頭孢唑林64.856.9/頭孢呋辛53.745.1/頭孢曲松53.745.1-頭孢他啶33.321.68.9頭孢噻肟35.229.4-頭孢哌酮/舒巴坦11.17.811.1頭孢吡肟22.215.711.1頭孢替坦-3.9/氨曲南40.723.5-亞胺培南0.02.011.1美羅培南0.02.011.1慶大霉素46.331.411.1阿米卡星5.67.86.7妥布霉素18.513.76.7米諾環(huán)素5.69.8-左氧氟沙星35.27.80.0環(huán)丙沙星37.017.60.0呋喃妥因3.721.6/復方磺胺甲口惡唑55.641.2-

- ：未做藥敏試驗;/：天然耐藥

3 討論

血液病患者是發(fā)生感染的高危人群，具有感染率、病死率高的特點，是醫(yī)院血流感染重點監(jiān)測的目標人群。醫(yī)院臨床科室中，血液科是僅次于重癥監(jiān)護病房(ICU)血流感染發(fā)生率較高的科室[7]。血液病患者容易發(fā)生血流感染，可能與患者免疫力低下、平均住院日長、使用化學治療、中性粒細胞缺乏持續(xù)時間長、應用廣譜抗菌藥物后導致菌群失調，以及接受侵襲性操作較多有關[8-11]。本研究患者的原發(fā)病以惡性血液腫瘤為主，其中急性白血病占69.5%，近期接受化學治療或造血干細胞移植治療的患者占82.8%，平均住院日長達31 d，且70%以上患者伴有中性粒細胞缺乏，上述因素均增加血液病患者發(fā)生血流感染的機會。

本研究顯示，呼吸道是主要感染部位，所占比例最高達38.6%，其他感染部位分別為皮膚軟組織、腸道、肛周、口咽部等，與患者接受化學治療，導致黏膜炎癥呼吸道黏液纖毛系統(tǒng)損傷，以及住院時間較長，病原菌通過空氣或飛沫傳播的概率較高等有關。37.7%的血流感染患者局部感染部位不明確，可能與患者化學治療或者移植后腸道防御屏障受損，內源性及外源性病原菌通過腸道入血，而患者本身骨髓抑制(粒細胞缺乏)，導致機體殺滅病原菌能力下降，從而導致感染灶遷延不固定或不局限[12]。因此，臨床工作中應重視發(fā)生局部感染的常見部位，早期采取口腔護理、肛周坐浴等干預手段，發(fā)生感染必要時給予經驗性抗感染治療。

血液病患者血流感染分離病原菌以革蘭陰性菌為主(63.8%)，主要為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌；革蘭陽性菌占35.3%，以葡萄球菌屬及腸球菌屬為主，與國內報道[13-14]一致。本研究顯示，自2012年開始革蘭陰性菌檢出比例逐漸升高，但仍低于全國耐藥監(jiān)測網同期的結果[14-15]。本研究成人組革蘭陰性菌檢出比例增高，兒童組則相對穩(wěn)定。非發(fā)酵菌，如銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌及嗜麥芽窄食單胞菌檢出比例逐年上升，而大腸埃希菌呈逐年下降趨勢，可能與以下原因有關：(1)病房條件改善，以及臨床工作人員醫(yī)院感染預防意識提高，作為條件致病菌的大腸埃希菌感染率呈逐年下降趨勢；(2)非發(fā)酵菌，特別是銅綠假單胞菌比例明顯升高，與近年來我院接受化學治療和造血干細胞移植血液病患者增多，骨髓抑制期延長，廣譜抗菌藥物應用時間延長等有關。

本研究顯示，CNS作為低毒力條件致病菌是革蘭陽性菌中最常見的病原菌，腸球菌屬是僅次于葡萄球菌屬的革蘭陽性菌，可引起呼吸道、泌尿生殖道、腹腔等多個部位的感染。近年來，革蘭陽性菌感染有上升趨勢，可能與侵入性操作開展增多有關，如經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)的應用，粒缺伴發(fā)熱患者治療指南明確提出，導管相關性感染給臨床治療帶來了嚴峻挑戰(zhàn)[16]。兒童組革蘭陽性菌感染占42.8%，與其他醫(yī)院報道數(shù)據相符(50%)[12,17]。雖然革蘭陽性菌感染所占比例仍低于革蘭陰性菌，但兒童組高于成人組，提示病原菌的分布及變遷與人群、疾病及治療情況等因素有關。因此，在臨床工作中，分析感染方面的數(shù)據時不僅應根據不同地區(qū)、不同疾病進行分類，還應根據不同人群、不同科室進行分類，從而更好地指導經驗性抗感染治療。

本研究顯示，血液病患者血流感染病原菌中多重耐藥菌占有較高的比例，尤其是產ESBLs的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，檢出率分別為55.6%、41.2%，低于相關報道[18]。兩者對青霉素類、頭孢菌素和喹諾酮類耐藥率較高(50%左右)，對頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦耐藥率相對較低(低于20%)，對亞胺培南和美羅培南敏感性最高，尚未發(fā)現(xiàn)耐碳青霉烯類大腸埃希菌。銅綠假單胞菌對頭孢吡肟、頭孢他啶、慶大霉素、環(huán)丙沙星、哌拉西林和碳青霉烯類的耐藥率均低于20%。

綜上所述，血液病住院患者血流感染發(fā)生率高、病情發(fā)展快、被感染的細菌變遷快和耐藥率高。研究[21-22]顯示，不恰當?shù)慕涷炐钥咕幬镏委熓茄翰⊙鞲腥净颊咚劳龅莫毩⑽ｋU因素。因此，臨床工作者需在綜合評估感染部位、細菌及耐藥危險因素等基礎上，結合當?shù)夭≡姆植记闆r，早期經驗性給予有效的抗菌藥物治療，定期調查血流感染患者的流行病學資料，關注感染病原菌的耐藥性變遷，正確使用抗菌藥物。本研究仍存在一些局限，研究為單中心回顧性分析，樣本量較小，可能存在選擇偏倚，對于細菌變遷的原因、不同人群以及不同病種病原菌分布和耐藥性差異需要增加數(shù)據進一步研究。