劉暢，曾志軍，楊浩，曹暢，唐朝輝，張芳昉，周承匯，張宇，王承宇，賀吉群，吳畏

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 1. 老年外科 2. 手術(shù)室 3. 麻醉科，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

快速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）又稱(chēng)快通道外科（fast track surgery，F(xiàn)TS），是指整合外科、麻醉、護(hù)理等多學(xué)科的研究證據(jù)，在圍手術(shù)期實(shí)施一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的優(yōu)化措施，從而減少創(chuàng)傷應(yīng)激、促進(jìn)機(jī)體功能早期恢復(fù)、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短術(shù)后住院時(shí)間，減少住院日[1-2]。近年來(lái)，ERAS的理念逐漸拓展至骨科、胸外科、普通外科、婦科、泌尿外科等多個(gè)領(lǐng)域，并在繼續(xù)不斷完善與發(fā)展中。目前廣泛開(kāi)展的ERAS措施主要集中在術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉管理，鎮(zhèn)痛、營(yíng)養(yǎng)支持等方面。其中麻醉不但提供良好的手術(shù)條件，保障患者術(shù)中安全，并且貫穿于整個(gè)手術(shù)流程，那么如何縮短麻醉時(shí)間，減少麻藥用量、減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)是ERAS中的重要組成部分[3-4]。但是，目前麻醉管理多著眼于麻醉的術(shù)前評(píng)估、麻醉方式和藥物的選擇、麻醉深度的控制、術(shù)中保溫、液體治療等方面[5-6]，而往往忽視了麻醉醫(yī)生、外科醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士之間的多科協(xié)作，優(yōu)化工作流程，從而來(lái)縮短麻醉時(shí)間[7]。目前，如何通過(guò)手術(shù)室工作流程管理與優(yōu)化進(jìn)一步縮短麻醉時(shí)間尚未見(jiàn)諸報(bào)道。本研究選取我院2017年11月—2018年2月進(jìn)行的胃腸道手術(shù)患者進(jìn)行研究，探索手術(shù)室管理工作中的待優(yōu)化環(huán)節(jié)，麻醉醫(yī)生、外科醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士團(tuán)隊(duì)協(xié)作配合，采取一系列優(yōu)化措施，縮短麻醉時(shí)間，提高手術(shù)室利用效率。

1 資料與方法

1.1 優(yōu)化措施的制定

隨機(jī)選取本院2017年11月起采取仰臥位進(jìn)行胃腸道手術(shù)的患者，分別記錄麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始時(shí)間、導(dǎo)尿開(kāi)始時(shí)間與結(jié)束時(shí)間、消毒鋪單開(kāi)始時(shí)間與結(jié)束時(shí)間、手術(shù)開(kāi)始時(shí)間等節(jié)點(diǎn)，計(jì)算各項(xiàng)操作時(shí)間及其銜接時(shí)間，由3名麻醉醫(yī)生，3名外科醫(yī)生，3名手術(shù)室護(hù)士討論后確立團(tuán)隊(duì)協(xié)作優(yōu)化措施。

1.2 研究對(duì)象

隨機(jī)選取2017年11月—2018年2月進(jìn)行胃腸外科手術(shù)的患者。根據(jù)是否采取手術(shù)室流程優(yōu)化分為優(yōu)化組和常規(guī)組。其中優(yōu)化組為本科室手術(shù)患者，手術(shù)準(zhǔn)備流程按制定的優(yōu)化措施由本科室外科醫(yī)師主導(dǎo)進(jìn)行，由外科醫(yī)師、護(hù)士、麻醉醫(yī)師密切合作完成；常規(guī)組為其他科室手術(shù)患者，麻醉醫(yī)師、外科醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士按常規(guī)流程進(jìn)行操作（外科醫(yī)師、麻醉師、手術(shù)室護(hù)士均未被告知本研究?jī)?nèi)容，數(shù)據(jù)獲得來(lái)源于手術(shù)室監(jiān)控錄像）。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 年齡為18～75歲；⑵ 行胃腸道手術(shù)；⑶ 氣管插管全麻；⑷ 手術(shù)室內(nèi)行導(dǎo)尿術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：研究時(shí)間節(jié)點(diǎn)內(nèi)有意外情況發(fā)生致操作流程受阻。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組手術(shù)患者均通過(guò)手術(shù)室監(jiān)控錄像回放。體位為仰臥位的手術(shù)患者（導(dǎo)尿后消毒鋪單），記錄麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始時(shí)間、導(dǎo)尿開(kāi)始時(shí)間與結(jié)束時(shí)間、消毒鋪單開(kāi)始時(shí)間與結(jié)束時(shí)間、手術(shù)開(kāi)始時(shí)間，計(jì)算麻醉開(kāi)始至導(dǎo)尿開(kāi)始時(shí)間、導(dǎo)尿時(shí)間、導(dǎo)尿結(jié)束至消毒開(kāi)始時(shí)間，消毒時(shí)間、鋪單時(shí)間、鋪單結(jié)束至手術(shù)開(kāi)始時(shí)間；體位為截石位的手術(shù)患者（消毒后臺(tái)上導(dǎo)尿），記錄麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始時(shí)間、擺放體位開(kāi)始時(shí)間與結(jié)束時(shí)間、消毒開(kāi)始時(shí)間與結(jié)束時(shí)間、導(dǎo)尿開(kāi)始時(shí)間與結(jié)束時(shí)間、鋪單結(jié)束時(shí)間、手術(shù)開(kāi)始時(shí)間，計(jì)算麻醉開(kāi)始至擺放體位時(shí)間、擺放體位時(shí)間、擺放體位結(jié)束至開(kāi)始消毒時(shí)間、消毒導(dǎo)尿鋪單結(jié)束時(shí)間、鋪單結(jié)束至手術(shù)開(kāi)始時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組間資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 優(yōu)化措施的討論與制定

隨機(jī)選取2017年11月進(jìn)行胃腸外科手術(shù)的30例患者，其手術(shù)室內(nèi)手術(shù)準(zhǔn)備流程所用時(shí)間為（24.46±2.16）min，其各流程所用時(shí)間如表1所示。根據(jù)表1所示各流程所用時(shí)間，由3名麻醉醫(yī)生，3名外科醫(yī)生，3名手術(shù)室護(hù)士討論確立優(yōu)化措施如下：⑴ 洗手護(hù)士在麻醉前即洗手上臺(tái)，準(zhǔn)備臺(tái)上物品及清點(diǎn)器械，倒好絡(luò)合碘，準(zhǔn)備好消毒用物。巡回護(hù)士將各設(shè)備（包括腹腔鏡主機(jī)、垃圾桶、電刀、超聲刀等）根據(jù)手術(shù)種類(lèi)擺放位置。巡回護(hù)士先擺放好掛腿裝置。⑵ 外科醫(yī)生到位后啟動(dòng)程序（洗手護(hù)士提前準(zhǔn)備好）。⑶ 麻醉師給藥誘導(dǎo)麻醉；患者意識(shí)喪失后，巡回護(hù)士為患者脫衣、擺體位；外科醫(yī)生分工，1人導(dǎo)尿，1人洗手消毒，在導(dǎo)尿結(jié)束時(shí)迅速開(kāi)始消毒皮膚；巡回護(hù)士適時(shí)顯露消毒部位；消毒醫(yī)生消毒、鋪無(wú)菌巾后刷手，導(dǎo)尿醫(yī)生與洗手護(hù)士或其他醫(yī)生合作鋪中單及大單。⑷ 外科醫(yī)生和洗手護(hù)士配合連接設(shè)備（電刀、吸引器、超聲刀、腹腔鏡設(shè)備等）。⑸ 核對(duì)患者，手術(shù)開(kāi)始（以開(kāi)始切皮定義手術(shù)開(kāi)始）。

表1 確立優(yōu)化措施前各準(zhǔn)備流程所用時(shí)間（min，±s）Table 1 Determination of times for the preparation processes(min,±s)

表1 確立優(yōu)化措施前各準(zhǔn)備流程所用時(shí)間（min，±s）Table 1 Determination of times for the preparation processes(min,±s)

準(zhǔn)備流程 時(shí)間麻醉開(kāi)始至導(dǎo)尿開(kāi)始 6.57±1.06導(dǎo)尿 2.50±0.59導(dǎo)尿結(jié)束至消毒開(kāi)始 5.81±2.83消毒 1.96±1.08鋪單 2.93±0.92鋪單結(jié)束至手術(shù)開(kāi)始 4.69±2.61總時(shí)間 24.46±2.16

2.2 優(yōu)化組與常規(guī)組一般資料比較

優(yōu)化組36例，25～75歲，男24例，女12例，其中1例74歲男性患者氣管插管時(shí)假牙脫落，跌入會(huì)厭部，等待假牙取出后開(kāi)始手術(shù)，退出本項(xiàng)研究；常規(guī)組91例，22～74歲，男63例，女28例（其中1例65歲患者因?qū)蚬芰糁美щy，泌尿外科會(huì)診行恥骨上膀胱穿刺造瘺，導(dǎo)致手術(shù)開(kāi)始時(shí)間延遲，未納入本項(xiàng)研究）。兩組之間患者的性別、年齡、手術(shù)體位、首臺(tái)手術(shù)率等構(gòu)成因素間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），兩組患者之間具有可比性（表2）。

表2 優(yōu)化組與常規(guī)組患者一般情況比較[n（%）]Table 2 Comparison of the general data between optimization group and conventional group[n (%)]

2.3 優(yōu)化組與常規(guī)組觀察指標(biāo)比較

優(yōu)化組患者從麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始至手術(shù)開(kāi)始的準(zhǔn)備時(shí)間為（9.90±0.23）min，而常規(guī)組為（2 5.1 0±1.3 7）m i n，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.0001）。在臨床工作中，仰臥位與截石位手術(shù)的手術(shù)前準(zhǔn)備流程存在一定差異，準(zhǔn)備流程中各步驟所用時(shí)間也有所不同，因此進(jìn)一步對(duì)兩組中仰臥位與截石位手術(shù)的準(zhǔn)備流程與時(shí)間分別進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，優(yōu)化組仰臥位手術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間明顯少于常規(guī)組仰臥位手術(shù)患者所用時(shí)間[（9.36±0.17）minvs.（23.85±1.03）min，P＜0.0001]；優(yōu)化組截石位患者手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間也明顯少于常規(guī)組截石位患者所用時(shí)間[（12.51±1.40）minvs.（29.34±1.67）min，P＜0.0001]（圖1）。

同時(shí)，將兩組仰臥位手術(shù)患者各時(shí)間節(jié)點(diǎn)之間的用時(shí)進(jìn)行了對(duì)比，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)尿、消毒、鋪單等操作用時(shí)間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），但優(yōu)化組的麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始至導(dǎo)尿開(kāi)始、導(dǎo)尿結(jié)束至消毒開(kāi)始、鋪單結(jié)束至手術(shù)開(kāi)始所用的時(shí)間均明顯少于常規(guī)組（均P＜0.05）（圖2）。在兩組截石位手術(shù)各操作流程中，擺放體位、消毒鋪單導(dǎo)尿所用時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），而麻醉開(kāi)始至擺放體位開(kāi)始、擺放體位結(jié)束至消毒開(kāi)始、鋪單結(jié)束至手術(shù)開(kāi)始3個(gè)環(huán)節(jié)所用的時(shí)間均存在明顯差異，優(yōu)化組明顯短于常規(guī)組（均P＜0.05）（圖3）。

圖1 優(yōu)化組與常規(guī)組手術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間比Figure 1 Comparison of the preoperative preparation times between optimization group and conventional group

圖2 兩組仰臥位手術(shù)準(zhǔn)備流時(shí)間程比較Figure 2 Comparison of the times for preparation processes in patients with supine position between the two groups

圖3 兩組截石位手術(shù)準(zhǔn)備流程時(shí)間比較Figure 3 Comparison of the times for preparation processes in patients with lithotomy position between the two groups

3 討 論

自1997年丹麥外科醫(yī)生Kehlet率先提出并探索快速康復(fù)外科這一概念以來(lái)，快速康復(fù)的理念已有了一定程度的拓展并在外科許多疾病中成功應(yīng)用，其中結(jié)直腸切除手術(shù)的快速康復(fù)外科治療方案是其中較為成功的典范之一[1,8-12]。目前已有大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)肯定了快速康復(fù)外科的效果，通過(guò)一系列圍手術(shù)期或手術(shù)期的治療措施與理念的進(jìn)步，縮短了患者術(shù)后生理功能恢復(fù)時(shí)間、減少住院日與醫(yī)療費(fèi)用、減少并發(fā)癥、降低再住院率與醫(yī)療資源的利用率，而不影響安全性[13-15]。但目前大多數(shù)研究?jī)H涵蓋了外科治療階段，而治療流程的科學(xué)性與治療的效率則往往被忽視。Silber等[16]在其研究中證實(shí)，手術(shù)時(shí)間與麻醉時(shí)間的延長(zhǎng)，可影響手術(shù)的質(zhì)量與治療的效率。目前，手術(shù)方式與手術(shù)理念的進(jìn)步已獲得公認(rèn)，且手術(shù)時(shí)間本身難以控制，進(jìn)一步縮短麻醉時(shí)間，將有助于減少患者麻醉藥物用量，減輕患者的全身應(yīng)激反應(yīng)與藥物副作用，加快患者術(shù)后恢復(fù)，從而達(dá)到快速康復(fù)的目的[6,17-20]。

麻醉過(guò)程貫穿整個(gè)手術(shù)期，麻醉時(shí)間超過(guò)手術(shù)時(shí)間。整個(gè)麻醉過(guò)程包括3個(gè)環(huán)節(jié)：手術(shù)開(kāi)始前、手術(shù)全過(guò)程、手術(shù)后復(fù)蘇。手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短與手術(shù)方式、患者自身病情、手術(shù)者技術(shù)水平與經(jīng)驗(yàn)等因素有關(guān)，且手術(shù)中有諸多不可控因素[21-24]，因此進(jìn)一步縮短手術(shù)時(shí)間難以切實(shí)施行?；颊呤中g(shù)結(jié)束后患者入麻醉復(fù)蘇室復(fù)蘇，有一系列可優(yōu)化之處，但復(fù)蘇過(guò)程中外科醫(yī)生參與機(jī)會(huì)少。在臨床工作中，手術(shù)準(zhǔn)備流程必需外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士共同參與，多科協(xié)作配合方能完成。手術(shù)準(zhǔn)備流程環(huán)節(jié)較多，如麻醉、導(dǎo)尿、消毒、鋪單等，各環(huán)節(jié)銜接順暢程度直接決定了手術(shù)開(kāi)始前麻醉時(shí)間的長(zhǎng)短。

本研究首先調(diào)研胃腸手術(shù)常規(guī)準(zhǔn)備流程中各環(huán)節(jié)所需時(shí)間及銜接時(shí)間，發(fā)現(xiàn)各環(huán)節(jié)間銜接不夠緊密，可同時(shí)重疊進(jìn)行的操作被分開(kāi)進(jìn)行，導(dǎo)致手術(shù)準(zhǔn)備流程時(shí)間偏長(zhǎng)。經(jīng)多位外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士討論后一致認(rèn)為有諸多可優(yōu)化環(huán)節(jié)，并確立了優(yōu)化措施。在隨后的對(duì)照研究中，多科協(xié)作配合在優(yōu)化組患者中實(shí)施優(yōu)化措施，與同期常規(guī)準(zhǔn)備流程的同類(lèi)手術(shù)患者相比較，優(yōu)化組患者入手術(shù)室后從麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始至手術(shù)開(kāi)始前的準(zhǔn)備時(shí)間明顯短于常規(guī)組[（9.90±0.23）minvs.（25.10±1.37）min，P＜0.05]，證實(shí)了本研究所確立的優(yōu)化措施可行且有效。進(jìn)一步分別分析了仰臥位與截石位兩種體位的手術(shù)準(zhǔn)備過(guò)程中每個(gè)流程所用的時(shí)間，發(fā)現(xiàn)實(shí)際操作所用時(shí)間相仿（如導(dǎo)尿、消毒、鋪單等），但操作之間的銜接過(guò)程用時(shí)存在顯著差異（如仰臥位手術(shù)的麻醉誘導(dǎo)至導(dǎo)尿開(kāi)始、導(dǎo)尿結(jié)束至消毒開(kāi)始、鋪單結(jié)束至手術(shù)開(kāi)始；截石位手術(shù)的麻醉開(kāi)始至擺放體位時(shí)間、擺放體位結(jié)束至開(kāi)始消毒時(shí)間、鋪單結(jié)束至手術(shù)開(kāi)始時(shí)間）。綜合分析可優(yōu)化環(huán)節(jié)為各操作的銜接環(huán)節(jié)。雖然本研究中樣本量較少，且僅為單中心研究，但優(yōu)化組已顯示出明顯優(yōu)勢(shì)。因此，有必要基于此進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，并推廣至多中心進(jìn)行驗(yàn)證。

目前為止，快速康復(fù)外科已不僅僅局限于手術(shù)，也不完全由外科醫(yī)生決定。隨著ERAS概念的外展，更加需要以手術(shù)為中心，重視圍手術(shù)期，聯(lián)合外科醫(yī)生、護(hù)士、麻醉醫(yī)生等整個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，探索出一套更加完善、安全、可行的手術(shù)室操作流程與管理模式，通過(guò)團(tuán)隊(duì)內(nèi)成員的良好溝通與密切合作，針對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備過(guò)程中的可優(yōu)化環(huán)節(jié)，使各操作之間的銜接過(guò)程更加順暢，可以在保證操作規(guī)范、安全的前提下進(jìn)一步縮短麻醉時(shí)間，不僅促使患者快速康復(fù)，同時(shí)提高手術(shù)室的周轉(zhuǎn)效率，節(jié)省醫(yī)療資源。

綜上所述，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作配合，通過(guò)優(yōu)化手術(shù)準(zhǔn)備流程可明顯縮短麻醉時(shí)間，本研究所確立的優(yōu)化措施可行、有效，各操作之間的銜接時(shí)間是主要的可優(yōu)化環(huán)節(jié)。