朱澤榮 魯莎 朱政綱 張曼 鄭熠 胡權(quán)

狂犬病(rabies)是由狂犬病病毒(rabies virus)引起的急性致死性傳染病,病死率幾乎達100%,我國是狂犬病流行國家［1］。對于狂犬病暴露者,通過狂犬病暴露后預防處置(post-exposure prophylaxis,PEP)可以有效預防狂犬病的發(fā)生,但是失敗案例也有報道［2-3］。研究顯示,PEP時不管是否聯(lián)合應(yīng)用被動免疫制劑,患者體內(nèi)狂犬病病毒中和抗體(rabies virus neutralizing antibody,RVNA)水平都呈現(xiàn)出逐漸增高趨勢,并在第14天時100%達到保護性水平(≥0.5 IU/ml)［4］。 然而,本單位通過實驗室檢測追蹤數(shù)例狂犬?、蠹壉┞墩逺VNA水平變化趨勢,發(fā)現(xiàn)了一些與已有研究資料不同的現(xiàn)象,即不同狂犬病疫苗接種方案聯(lián)合應(yīng)用人狂犬病免疫球蛋白(human rabies immunoglobulin,HRIG)后,少數(shù)案例可立即獲得高濃度RVNA,隨時間變化逐漸降低但一直維持在保護性水平之上,直到14 d后再逐漸升高［5-6］。由于觀察例數(shù)并不多,尚不具有代表性,本研究進一步擴大病例數(shù)進行觀察,對狂犬病疫苗和HRIG聯(lián)合應(yīng)用早期免疫效果進行比較分析。

1 對象與方法

1.1 觀察對象 研究對象為2014年3月至2015年12月間到武漢市疾病預防控制中心狂犬病門診就診的狂犬?、蠹壉┞墩?主訴此前無暴露前或暴露后免疫史,在暴露后24 h內(nèi)接受PEP。研究獲得本單位醫(yī)學倫理學委員會批準,所有入選研究對象均簽署知情同意書。

1.2 PEP和血樣采集 使用遼寧成大股份有限公司生產(chǎn)的凍干人用狂犬病純化疫苗(vero細胞)(規(guī)格0.5 ml/瓶,批號為 201202056、201404080)和廣東雙林生物制藥有限公司生產(chǎn)的HRIG(規(guī)格200 IU/瓶,批號20130815),均在有效期內(nèi)使用。采用Essen方案 ＋HRIG或者Zagreb方案 ＋HRIG完成PEP。 所有受試者分別在第0、1、7、14、45 天(Day 0、Day 1、Day 7、Day 14、Day 45)靜脈采血5 ml,離心分離血清,-20℃保存?zhèn)溆谩?/p>

1.3 RVNA檢測 采用快速熒光灶抑制試驗(rapid fluorescent focus inhibition test,RFFIT)檢測RVNA［7］。主要試劑包括:BSR細胞、狂犬病病毒標準攻擊毒株CVS-11(ATCC VR-959)、狂犬病免疫球蛋白標準品(NIBSC,英國)、熒光標記抗狂犬病病毒核蛋白單克隆抗體(FITC Anti-Rabies Monoclonal Globulin,FUJIREBIO INC,日本)。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用 Excel、SPSS 18.0、GraphPad Prism 7.0軟件進行數(shù)據(jù)整理、分析、繪圖。p＜0.05的結(jié)果被認為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察對象人口學資料分析 共計44位狂犬病Ⅲ級暴露者納入觀察,年齡跨度15～70歲,平均年齡35.86±15.8歲；男性20例,平均年齡39.30±16.52歲；女性24例,平均年齡40.33±15.60歲；男女間年齡無顯著差異(t＝-0.21,P＝0.8324)。

2.2 血清RVNA水平比較 通過測定RVNA,有5例觀察對象(均為Essen方案＋HRIG)在第0天RVNA滴度高于0.5 IU/ml,其余39例觀察對象RVNA水平見表1。PEP后相同時間點,不同性別、年齡組、接種方案的RVNA幾何平均滴度(geometric mean titer,GMT)差異無統(tǒng)計學意義。

2.3 血清陽轉(zhuǎn)率（seroconversion rate，SCR）比較通過測定RVNA,有5例觀察對象第0天RVNA滴度高于0.5 IU/ml,其余39例觀察對象SCR見表2。在第14天以后出現(xiàn)觀察對象失訪(Day 14,3例；Day 45,7例)。39例觀察對象 PEP后不同時間,不同性別、年齡組、接種方案間SCR差異無統(tǒng)計學意義。39例觀察對象在PEP后第1天SCR為35.90%；第7天SCR為71.79%,第14天SCR均達到100%。

表1 39名觀察對象暴露后預防處置后第0至45天狂犬病病毒中和抗體水平比較Tab.1 Comparison of rabies virus neatralizing antibody titers of 39 subjects from day 0 to day 45 after post-exposure prophylaxis

表2 39名觀察對象暴露后預防處置后第0至45天血清陽轉(zhuǎn)率Tab.2 Seroconversion rate(SCR)of 39 subjects from day 0 to day 45 after post-exposure prophylaxis

2.4 個體RVNA滴度時間變化趨勢 5例觀察對象在第0天RVNA滴度高于0.5 IU/ml,其中4例RVNA滴度呈現(xiàn)上升趨勢,有2例表現(xiàn)為第1天至第7天RVNA快速增高,有2例表現(xiàn)為第1至第7天RVNA平緩增高,第7天后快速增高；另1例第0天已有高滴度RVNA,但在第1天快速下降,此后同其他4例觀察對象RVNA滴度變化趨勢一致(圖1)。7例觀察對象在PEP后第1天RVNA滴度急劇上升到很高水平后又快速下降,第7天RVNA降至0.5～2.5 IU/ml,此后第14天、第45天RVNA水平呈現(xiàn)上升趨勢(圖2)。32例觀察對象在PEP后RVNA滴度呈現(xiàn)緩慢上升趨勢,第1天RVNA低于保護水平者25例,這部分觀察對象RVNA曲線上升相對平緩,第7天有14例陽轉(zhuǎn),SCR達56%；而第1天RVNA高于保護水平者7例,這部分觀察對象RVNA曲線上升相對陡峭,第14天所有觀察對象SCR達100%(圖3)。

3 討論

圖1 5例第0天狂犬病病毒中和抗體高于保護水平者狂犬病病毒中和抗體動態(tài)曲線Fig.1 Dynamic curve of rabies virus neutralizing antibody(RVNA)of 5 cases with higher RVNA than protective level on day 0

圖2 7例第1天狂犬病病毒中和抗體極度增高者狂犬病病毒中和抗體動態(tài)曲線Fig.2 Dynamic curve of rabies virus neutralizing antibody(RVNA)of 7 cases with a sharp RVNA increase on day 1

圖3 32例第0天狂犬病病毒中和抗體低于保護水平者狂犬病病毒中和抗體動態(tài)曲線Fig.3 Dynamic curve of rabies virus neutralizing antibody(RVNA)of 32 cases with lower RVNA than protective level on day 0

狂犬病Ⅲ級暴露者和免疫功能低下的狂犬病II級暴露者進行PEP時需要聯(lián)合使用狂犬病疫苗和HRIG或者馬抗狂犬病血清,國內(nèi)主要是應(yīng)用HRIG［3,8］。長期以來,關(guān)于聯(lián)合使用狂犬病疫苗和HRIG進行PEP后14天內(nèi),尤其是7天內(nèi)的RVNA研究資料極少。本研究關(guān)注狂犬病疫苗和HRIG聯(lián)合使用后第0、1、7、14、45 天機體的 RVNA 狀態(tài),研究結(jié)果顯示機體RVNA動態(tài)曲線表現(xiàn)形式多樣,超出傳統(tǒng)免疫學理論能夠解釋的范疇,部分結(jié)果不同于已有的研究結(jié)果［9］。本研究結(jié)果顯示即使PEP聯(lián)合使用狂犬病疫苗和HRIG,也無法100%保障在狂犬病疫苗主動免疫產(chǎn)生的RVNA達到保護水平之前確保體內(nèi)RVNA高于保護水平,這或許可以部分解釋:即使PEP聯(lián)合應(yīng)用狂犬病疫苗和HRIG,也會有免疫失敗案例的出現(xiàn)［2-3］。同時,PEP聯(lián)合應(yīng)用狂犬病疫苗和HRIG能預防絕大多數(shù)狂犬?、蠹壉┞墩甙l(fā)生狂犬病,說明HRIG主要作用是在局部阻斷狂犬病病毒侵入神經(jīng)系統(tǒng)。本研究豐富和完善了關(guān)于PEP狂犬病疫苗和HRIG相互作用的研究,對于解釋部分PEP失敗案例具有現(xiàn)實意義。

狂犬病II級暴露者單獨接種狂犬病疫苗時,機體RVNA水平逐漸升高,首劑接種后第14天100%達到保護水平,隨后第28天或第42天RVNA水平達到峰值［9-10］。本研究44例觀察對象中有32例(72.73%)RVNA動態(tài)曲線與單獨接種狂犬病疫苗的RVNA動態(tài)曲線趨勢一致,說明對于多數(shù)聯(lián)合使用狂犬病疫苗和HRIG的狂犬病暴露者,HRIG對狂犬病疫苗的主動免疫沒有干擾。本研究44例觀察對象中有7例(15.91%)RVNA水平在第1天急劇升高,但是到第7天RVNA水平回落到較低水平,隨后的變化趨勢又與占多數(shù)的32例RVNA動態(tài)曲線趨勢一致,具體機制還有待后續(xù)深入研究。本研究44例觀察對象中有5例在第0天RVNA高于保護水平,其中4例后續(xù)RVNA變化趨勢與占多數(shù)的32例RVNA動態(tài)曲線基本一致,但是其中1例在第0天RVNA水平很高,已經(jīng)完全不能用任何免疫學理論解釋,有待后續(xù)深入研究證實。因此,本研究揭示了2類國內(nèi)外尚未報道的狂犬病疫苗和HRIG聯(lián)合應(yīng)用時少見的RVNA動態(tài)曲線,推測可能與HRIG在局部浸潤注射和余量全身注射比例不同是導致不同RVNA動態(tài)曲線的原因,為后續(xù)研究提供了思路。

狂犬病Ⅱ級暴露者單獨接種狂犬病疫苗時,在不同接種方案中,不同年齡組的SCR和RVNA的GMT在前14天具有一定差異［9-10］。Essen方案中,小于5歲兒童和大于60歲老人在首劑接種后第7天SCR和RVNA的GMT明顯低于其他年齡組［9-10］。Zagreb方案中,不同年齡組的SCR差異不明顯,但是小于5歲的兒童在首劑接種后第7天RVNA的GMT明顯低于其他年齡組［9-10］。本研究不包括小于5歲的兒童,入選者均為成年人,研究顯示不同性別、年齡組、接種方案間在首劑接種后相同時間點SCR和RVNA的GMT差異無統(tǒng)計學意義。由于本研究觀察對象例數(shù)較少,后續(xù)有待增加觀察對象例數(shù),覆蓋不同年齡組人群,進一步深入研究。

利益沖突:無