李東晨 蘇波

作者單位：710100 陜西西安，西安航天總醫(yī)院脊柱外科

脊柱骨折中以胸腰椎骨折最為多見(jiàn)，多由間接外力引起（如高處墜落），少數(shù)由直接外力引起（如重物砸傷），對(duì)于椎體壓縮嚴(yán)重者往往需要手術(shù)治療。傳統(tǒng)的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)在脊柱外科領(lǐng)域中已廣泛應(yīng)用，但因其創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多而逐漸被微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)所代替。微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)因具有出血少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后疼痛輕、離床活動(dòng)早、住院時(shí)間短、術(shù)后腰痛發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)已廣泛應(yīng)用于臨床。本研究旨在探討C型臂輔助下經(jīng)皮后路椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)治療胸腰椎骨折的臨床效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年1月～2017年5月收治的胸腰椎骨折患者46例，均為單椎體骨折。入選標(biāo)準(zhǔn)：按Denis分型均為單純性壓縮骨折，椎體壓縮＜1/2，部分爆裂性骨折（椎管占位＜1/4）；按ΑO分型均為A型骨折，無(wú)神經(jīng)損傷。從中選取符合標(biāo)準(zhǔn)的患者共46例進(jìn)行回顧性研究，其中行微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定（研究組）22例，采用常規(guī)切開(kāi)椎弓根螺釘固定（對(duì)照組）24例；男33例，女13例，年齡23～56歲，平均41歲；損傷原因：交通傷8例，高處墜落傷38例。損傷節(jié)段：T102例，T116例，T129例，L112例，L210例，L34例，L43例；傷后至手術(shù)時(shí)間2～5d（平均3.1d）。以上患者術(shù)前均常規(guī)行X線(xiàn)片、CT和MRI檢查明確椎體骨折類(lèi)型、壓縮程度及椎管狹窄程度。

1.2 手術(shù)方法 患者全身麻醉后取俯臥位，眼部、腹部及會(huì)陰部等重要部位避免受壓。研究組：C型臂機(jī)透視定位傷椎上下鄰近椎體雙側(cè)椎弓根體表投影點(diǎn)，作體表標(biāo)記，常規(guī)消毒、鋪巾。在傷椎上下鄰近椎體雙側(cè)椎弓根標(biāo)記點(diǎn)作1.5cm小切口，穿刺針經(jīng)椎弓根穿刺，C型臂機(jī)透視確定準(zhǔn)確穿刺點(diǎn)，穿刺成功后拔出針芯，置入導(dǎo)針，使用三級(jí)擴(kuò)張?zhí)坠苤鸺?jí)擴(kuò)張軟組織通道，將椎旁肌向四周鈍性分開(kāi)，拔出內(nèi)側(cè)套筒，沿導(dǎo)針攻絲，擰入合適長(zhǎng)度椎弓根螺釘。經(jīng)皮下通過(guò)釘尾部置入預(yù)彎的矯形連接棒，利用專(zhuān)用撐開(kāi)器在C型臂機(jī)透視下?lián)伍_(kāi)復(fù)位傷椎，恢復(fù)脊柱序列及椎體高度，擰緊頂絲螺帽，雙氧水、鹽水清洗切口，逐層關(guān)閉切口。對(duì)照組：取腰背部后正中縱行切口，切開(kāi)皮膚、皮下及筋膜，沿棘突兩側(cè)剝離椎旁肌，顯露傷椎相鄰椎體雙側(cè)椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及橫突根部，進(jìn)行定位、置釘、置棒，撐開(kāi)器復(fù)位恢復(fù)傷椎高度及脊柱序列，擰緊尾帽，完成復(fù)位固定。C型臂透視見(jiàn)復(fù)位固定滿(mǎn)意后關(guān)閉切口，放置引流管。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、切口長(zhǎng)度、下床時(shí)間、平均住院時(shí)間；②測(cè)量手術(shù)前后Cobb角、傷椎前緣和后緣椎體高度壓縮率；③記錄患者術(shù)后腰部疼痛VAS評(píng)分，分值越高疼痛越嚴(yán)重；④采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）對(duì)患者術(shù)后生活自理能力、軀體功能等整體生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值越高整體生活質(zhì)量越差[1]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 研究組患者術(shù)中出血量少于對(duì)照組，切口長(zhǎng)度、術(shù)后下地時(shí)間、平均住院時(shí)間也明顯短于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）切口長(zhǎng)度（cm）術(shù)后下地時(shí)間（d）平均住院時(shí)間（d）研究組 59.5±9.3 52.7±12.4 7.8±1.3 3.6±0.8 8.3±2.6對(duì)照組 60.4±8.5 152.2±53.0 12.5±2.2 14.2±6.5 13.7±4.2 P ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者手術(shù)前后Cobb角和椎體前緣高度百分比變化比較 兩組手術(shù)前后Cobb角和椎體前緣高度百分比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者手術(shù)前后ODI評(píng)分和VAS評(píng)分比較兩組患者術(shù)前和末次隨訪(fǎng)的ODI評(píng)分和VAS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而術(shù)后3d研究組的ODI評(píng)分和VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表2 兩組患者手術(shù)前后Cobb角和椎體前緣高度百分比變化（±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后Cobb角和椎體前緣高度百分比變化（±s）

組別 Cobb角（°） 椎體前緣高度百分比（%）術(shù)前 術(shù)后第1天 末次隨訪(fǎng) 術(shù)前 術(shù)后第1天 末次隨訪(fǎng)研究組 15.3±2.8 5.2±3.0 6.1±2.7 60.2±5.4 89.7±3.6 87.4±4.5對(duì)照組 14.9±3.2 5.6±4.2 5.9±3.8 61.2±3.1 90.2±3.4 88.1±3.6 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表3 兩組患者手術(shù)前后ODI評(píng)分和VAS評(píng)分比較（±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后ODI評(píng)分和VAS評(píng)分比較（±s）

組別 ODI（%） VAS評(píng)分術(shù)前 術(shù)后3d 末次隨訪(fǎng) 術(shù)前 術(shù)后3d 末次隨訪(fǎng)研究組 50.6±5.9 18.4±2.2 3.8±1.2 6.6±1.4 2.7±0.8 1.3±0.8對(duì)照組 52.3±8.6 30.3±9.2 3.1±0.8 7.4±2.7 4.8±1.2 2.2±0.6 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.4 術(shù)后療效 所有患者均順利進(jìn)行手術(shù)，均未發(fā)生椎弓根釘誤入椎管、脊神經(jīng)或馬尾神經(jīng)損傷并發(fā)癥，患者均取得隨訪(fǎng)，時(shí)間3～12個(gè)月，骨折均愈合、功能恢復(fù)良好。典型病例見(jiàn)圖1。

圖1 典型病例

3 討論

3.1 胸腰椎骨折的手術(shù)治療 胸腰椎骨折手術(shù)治療的目的是恢復(fù)脊柱序列，重建脊柱穩(wěn)定，解除脊髓壓迫，預(yù)防發(fā)生遲發(fā)型脊柱脊髓功能損傷及脊柱后凸畸形[2]，從而有效避免患者椎體高度的遠(yuǎn)期丟失。

胸腰椎后路開(kāi)放復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)仍是目前常用的治療方式，但該手術(shù)方式存在其本質(zhì)上的缺點(diǎn)，如手術(shù)時(shí)大范圍的肌肉剝離切斷了椎旁肌與棘突和椎板的腱性連接，創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)后恢復(fù)慢，且術(shù)后發(fā)生瘢痕愈合降低了肌肉的收縮功能，使得肌肉發(fā)生廢用性萎縮而出現(xiàn)慢性腰痛癥狀，同時(shí)對(duì)腰椎后方的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)也具有破壞作用，且傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)入路廣泛剝離椎旁肌不僅影響手術(shù)節(jié)段椎旁肌，對(duì)相鄰節(jié)段也存在牽拉損傷；有文獻(xiàn)指出后路開(kāi)放手術(shù)治療胸腰椎骨折有較高的并發(fā)癥發(fā)生率（包括切口感染、大量出血、假關(guān)節(jié)形成、術(shù)后腰部疼痛、椎旁肌失神經(jīng)支配和萎縮）[3，4]。

微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)治療不穩(wěn)定胸腰椎骨折具有創(chuàng)傷小、出血少、疼痛輕、恢復(fù)快、療效滿(mǎn)意等優(yōu)點(diǎn)[5]。C型臂輔助下微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定提高了脊柱手術(shù)置釘?shù)木_性，術(shù)中無(wú)需剝離椎旁肌肉，保護(hù)了椎旁肌及脊神經(jīng)后支，維護(hù)脊柱軟組織的平衡，同時(shí)避免了術(shù)中尋找進(jìn)針點(diǎn)而大范圍剝離椎旁肌引起的出血及電凝止血造成的熱損傷，最大限度地避免術(shù)后腰背部疼痛，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，研究組患者的圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組，切口小、術(shù)中出血量明顯減少，下地活動(dòng)時(shí)間早、術(shù)后住院時(shí)間短，究其原因?yàn)榻?jīng)皮微創(chuàng)椎弓根內(nèi)固定在C型臂透視下精確地定位了進(jìn)針點(diǎn)，無(wú)需大的切口，對(duì)椎旁肌肉及后方復(fù)合體無(wú)明顯破壞，手術(shù)時(shí)間縮短、出血量相對(duì)減少，術(shù)后患者疼痛較輕，下地早、恢復(fù)快；對(duì)兩組患者影像學(xué)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比顯示，脊柱后凸Cobb角和傷椎椎體前緣高度均較術(shù)前明顯改善，術(shù)后傷椎Cobb角和傷椎前緣高度恢復(fù)率兩組對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），說(shuō)明微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)能達(dá)到與開(kāi)放手術(shù)相同的影像學(xué)矯形效果，但微創(chuàng)手術(shù)臨床效果較好，患者易于接受；與術(shù)前比較，兩組患者末次隨訪(fǎng)ODI和VAS評(píng)分明顯下降，組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），表明兩種術(shù)式均可明顯緩解患者疼痛，改善患者生活自理能力，提高生活質(zhì)量，但術(shù)后3d兩組患者ODI和VAS評(píng)分比較，研究組術(shù)后疼痛相對(duì)較輕，生活自理能力好，下床活動(dòng)早、恢復(fù)快。

3.2 經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)手術(shù)要點(diǎn) 經(jīng)皮椎弓根螺釘植入技術(shù)是在透視引導(dǎo)下，采用套管針進(jìn)行椎弓根穿刺，將套管針置入椎弓根內(nèi)后拔出穿刺針，沿套管插入導(dǎo)絲。沿導(dǎo)絲安放序列擴(kuò)張導(dǎo)管將軟組織擴(kuò)開(kāi)，然后在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下進(jìn)行攻絲和中空椎弓根螺釘?shù)闹踩?。連接棒可以經(jīng)皮安放以減少對(duì)軟組織的損傷。操作全過(guò)程在C形臂X線(xiàn)透視監(jiān)視下進(jìn)行，術(shù)前充分的體位復(fù)位，術(shù)前標(biāo)記傷椎上下相鄰椎弓根位置，透視時(shí)球管投影面必須與椎體垂直，不能傾斜、旋轉(zhuǎn)及過(guò)度放大，以免誤導(dǎo)進(jìn)針?lè)较?。進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)在椎弓根投影“眼睛”的外側(cè)緣，最好位于X線(xiàn)正位片椎弓根的3:00或9:00處。穿刺針尖抵達(dá)“眼睛”內(nèi)側(cè)緣時(shí)，側(cè)位透視進(jìn)針深度至少應(yīng)到椎體后緣，如過(guò)淺則有穿破椎弓根內(nèi)壁進(jìn)入椎管內(nèi)的危險(xiǎn)，側(cè)位投照像上穿刺針通過(guò)椎弓根中心軸與終板平行，且在置釘過(guò)程中注意“E”角和“F”角；穿刺過(guò)程中注意穿刺深度，一般不超過(guò)40mm。

C型臂輔助下微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)不僅提高了脊柱手術(shù)置釘?shù)臏?zhǔn)確性及安全性，達(dá)到了與過(guò)去開(kāi)放手術(shù)相同的影像學(xué)矯形效果，而且具有出血少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后患者疼痛輕、離床活動(dòng)早、住院時(shí)間短、術(shù)后患者腰痛發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，達(dá)到了復(fù)位、內(nèi)固定、早期功能鍛煉的效果，值得推廣。