張仲偉

作者單位：463715 河南省駐馬店市第六人民醫(yī)院

原發(fā)性閉角型青光眼（PACG）是由于原發(fā)性房角狹窄或關(guān)閉，房水循環(huán)受阻導(dǎo)致眼壓增高、視神經(jīng)受損，從而導(dǎo)致患者視力受損的最常見致盲性眼病。白內(nèi)障則是營養(yǎng)、遺傳和老化等多種因素引起的晶狀體變性渾濁，引起屈光功能障礙，導(dǎo)致視力損害的另一種常見眼病。因其發(fā)病都與年齡相關(guān)，PACG患者中白內(nèi)障的共患率較高，且白內(nèi)障進(jìn)展也會(huì)導(dǎo)致眼壓進(jìn)一步升高，因此臨床中常進(jìn)行聯(lián)合手術(shù)，共同治療，有效降眼壓。隨著我國“復(fù)明工程”的實(shí)施推進(jìn)，更多群眾意識(shí)到疾病的危害并得到有效治療。鑒于此，本研究意在通過回顧性分析112例PACG合并白內(nèi)障患者的病例資料，比較超聲乳化白內(nèi)障吸出+人工晶體植入術(shù)（Phaco+IOL）聯(lián)合房角分離術(shù)或小梁切除術(shù)兩種手術(shù)的治療效果，為患者手術(shù)方式選擇提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年3月～2017年3月因PACG合并白內(nèi)障在我院行手術(shù)治療的112例患者資料，其中Phaco+IOL聯(lián)合房角分離術(shù)組（研究組）64例，Phaco+IOL聯(lián)合小梁切除術(shù)組（對照組）48例。兩組患者性別、年齡、前房角狹窄程度（Scheie分級(jí)）[1]、晶狀體渾濁程度（Emery核硬度分級(jí)）[2]等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷明確，臨床資料完整者；②年齡≤80歲者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①外傷及其他疾病導(dǎo)致眼壓增高者；②合并眼部感染或其他眼內(nèi)疾病者；③既往有眼部手術(shù)史者；④合并腫瘤或其他疾病影響其生存期者。

表1 兩組患者臨床資料比較（±s）

表1 兩組患者臨床資料比較（±s）

組別 性別 年齡（歲） Scheie分級(jí) Emery核硬度分級(jí)男女 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ研究組 28 36 68.4±6.7 4 32 28 6 15 32 11對照組 21 27 68.8±7.1 1 25 22 3 13 25 7 t/χ2 0.064 0.305 0.193 0.012 P 0.801 0.761 0.660 0.914

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者均進(jìn)行術(shù)前常規(guī)檢查和眼科?？茩z查。①研究組進(jìn)行常規(guī)Phaco+IOL術(shù)聯(lián)合房角分離術(shù)。完成Phaco+IOL后，在患者前房虹膜根部注入透明質(zhì)酸鈉；用拋光針頭輕壓虹膜根部1周，鈍性分離前房角；在保證前房分離后吸除前房虹膜根部透明質(zhì)酸鈉；調(diào)整人工晶狀體位置，封合角膜切口，包封患眼。②對照組進(jìn)行常規(guī)Phaco+IOL術(shù)聯(lián)合小梁切除術(shù)。完成Phaco+IOL后，向患者眼前房注入卡巴膽堿眼內(nèi)注射液（生產(chǎn)企業(yè)：Alcon Laboratories, Inc，規(guī)格：1.5ml∶0.15mg，國藥準(zhǔn)字：H20140126）縮瞳；以角膜緣為基底做鞏膜瓣，切除鞏膜瓣上約1.5mm×2.5mm的小梁組織及其周邊虹膜；間斷縫合鞏膜瓣及結(jié)膜瓣，包封患眼。

兩組患者術(shù)后均予以妥布霉素地塞米松滴眼液（生產(chǎn)企業(yè)：Alcon NV，規(guī)格：5ml:妥布霉素15mg和地塞米松5mg，國藥準(zhǔn)字：H20150119）滴患眼，1～2 滴/次，4 次/d。

1.2.2 指標(biāo)檢查方法 治療前及治療6個(gè)月后，由同一醫(yī)生采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢測患者視力；采用日本NIDEK非接觸式眼壓計(jì)測定兩組患者眼壓；采用Goldmen房角鏡測量前房角深度、寬度和虹膜周邊粘連情況。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療前及治療6個(gè)月后視力和眼壓參數(shù)（前房深度、房角寬度、眼壓值）變化差異；記錄兩組患者治療6個(gè)月后降眼壓藥物使用情況（使用人數(shù)、藥物種類）、并發(fā)癥（淺前房、前房積血、角膜水腫、虹膜粘連）發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 18.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 視力和眼壓參數(shù)比較 治療6個(gè)月后，兩組患者視力均較治療前上升（P均＜0.05），但兩組之間無明顯差異（P＞0.05）；兩組患者前房深度、房角寬度均較治療前升高，且研究組顯著高于對照組（P均＜0.05）；兩組患者眼壓均較治療前下降，且研究組明顯低于對照組（P均＜0.05），見表2。

2.2 降眼壓藥物使用情況比較 治療6個(gè)月后，研究組降眼壓藥物的使用人數(shù)和藥物種類均明顯少于對照組（P均 ＜0.05），見表 3。

表2 治療前后兩組患者視力、眼壓參數(shù)比較（±s）

表2 治療前后兩組患者視力、眼壓參數(shù)比較（±s）

眼壓參數(shù)前房深度（mm） 房角寬度（°） 眼壓值（mmHg）研究組 治療前 0.28±0.14 1.69±0.36 1.10±0.23 39.47±7.41治療6個(gè)月后 0.57±0.17 3.17±0.45 3.24±0.36 18.72±4.24 t 10.535 20.546 40.075 19.444 P 0.000 0.000 0.000 0.000對照組 治療前 0.26±0.21 1.71±0.42 1.08±0.25 40.02±8.13治療6個(gè)月后 0.58±0.16 2.79±0.52 2.97±0.41 22.38±5.47 t 8.398 11.194 27.268 12.472 P 0.000 0.000 0.000 0.000 t組間 0.316 4.136 3.700 3.990 P組間 0.753 0.0001 0.0003 0.0001組別 時(shí)間 視力

表3 治療后兩組患者降眼壓藥物使用情況比較（±s）

表3 治療后兩組患者降眼壓藥物使用情況比較（±s）

組別 例數(shù) 藥物使用人數(shù)[n（%）] 藥物種類（種）研究組 64 8（12.5） 0.42±0.11對照組 48 14（29.2） 0.55±0.28 t/χ2 5.250 3.386 P 0.022 0.001

2.3 術(shù)后并發(fā)癥比較 治療6個(gè)月后，兩組患者各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，但研究組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 治療后兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

白內(nèi)障是一種緩慢進(jìn)展的退行性疾病，手術(shù)治療方式較單一，主要為Phaco+IOL，而PACG患者常有急性發(fā)作，且視力損害是不可逆的，因此對于PACG合并白內(nèi)障手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式的選擇仍以PACG為主。聯(lián)合手術(shù)能同時(shí)解決眼壓和視力兩大問題，促進(jìn)患者更好更快地恢復(fù)。目前PACG的手術(shù)方式較多，其中小梁切除術(shù)和房角分離術(shù)是臨床應(yīng)用較多、療效較好的兩種方式。

本研究顯示，手術(shù)治療6個(gè)月后兩組患者視力均較治療前上升，但兩組之間無明顯差異，因兩種手術(shù)方式均采用人工晶體替代原有變形的晶狀體，而PACG兩種術(shù)式對屈光功能無明顯影響，因此兩組患者視力改善程度相當(dāng)。與馮希敏等[3]報(bào)道一致，其指出對急性原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者，Phaco+IOL聯(lián)合房角分離術(shù)或聯(lián)合小梁切除術(shù)均能提升患者視力，但兩者之間無明顯差異。

研究發(fā)現(xiàn)，PACG是多種機(jī)制共同導(dǎo)致的房角關(guān)閉，其中因晶狀體前移導(dǎo)致房水循環(huán)阻力增加的瞳孔阻滯型是我國較常見的類型[4]，也是老年性白內(nèi)障并發(fā)青光眼的主要類型。隨著白內(nèi)障患者晶狀體厚度增加，前房深度減小，眼壓隨之升高。因此在Phaco+IOL治療后，房水充盈前房、循環(huán)通暢，眼壓可明顯下降。本研究結(jié)果顯示，治療6個(gè)月后兩組患者前房深度、房角寬度均較治療前升高，眼壓也較治療前顯著下降，且研究組改善更明顯。分析其原因在于，Phaco+IOL治療解除了瞳孔阻滯，房角分離術(shù)重新打開房角，疏通房水循環(huán)的通路，相較于小梁切除術(shù)降眼壓效果更明顯。因此研究組患者治療效果明顯，術(shù)后使用降眼壓藥物的人數(shù)和種類明顯少于對照組。與許樂梅[5]報(bào)道一致，其認(rèn)為對PACG合并白內(nèi)障患者采取Phaco+IOL治療，能明顯提高患者視力，降低眼壓，治療效果顯著。

有學(xué)者曾指出，PACG患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，如超過機(jī)體代償能力將發(fā)生角膜水腫甚至發(fā)展為大泡性角膜病變，而Phaco+IOL聯(lián)合前房角分離術(shù)對角膜內(nèi)皮損傷小，無嚴(yán)重并發(fā)癥[6]。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，可能與研究組鈍性分離房角有關(guān)，與對照組相比，手術(shù)時(shí)間短、損傷小，能明顯減少前房積血、虹膜粘連的發(fā)生。黃亞琳等[7]也曾報(bào)道，Phaco+IOL聯(lián)合房角分離術(shù)治療PACG合并白內(nèi)障，效果安全可靠，術(shù)中及術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，Phaco+IOL聯(lián)合房角分離術(shù)治療PACG合并白內(nèi)障患者，能顯著提高患者視力，降低眼壓，減少患者降眼壓藥物的使用，療效安全、術(shù)后并發(fā)癥少。