劉靜 焦建新 劉慶偉

作者單位：261000 山東濰坊，濰坊醫(yī)學(xué)院（劉靜、劉慶偉）；濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（焦建新）

食管靜脈曲張破裂出血（EVB）最常見原因?yàn)楦斡不Т鷥斊陂T脈高壓所致，這是最常見的消化系統(tǒng)急癥之一，也是肝硬化患者死亡最主要的原因之一，病死率較高[1]。目前食管靜脈曲張破裂出血治療方法很多，其中最常用為食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)，它不僅治療食管靜脈曲張出血有良好的療效，亦可以應(yīng)用于預(yù)防性治療，并且在提高生存率方面也發(fā)揮了重要作用[2]。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的迅猛發(fā)展，操作水平的明顯提高，內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自殉蔀镋VB防治的首選[3]。乙型病毒性肝炎在肝硬化病因中所占比例最高，約占半數(shù)以上，相關(guān)數(shù)據(jù)表明，30%～40%肝硬化代償期患者伴有食管靜脈曲張，而失代償期患者，尤其是伴有腹水者，約有60%伴有食管靜脈曲張，靜脈曲張破裂出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[4]，所有死亡患者中有20%～40%死因?yàn)槭彻莒o脈曲張破裂出血[5]。因此選擇最佳方式預(yù)防及治療食管靜脈曲張破裂出血對提高患者生存率、降低死亡率具有重大意義，本研究探討不同套扎方式對乙肝后肝硬化患者食管靜脈曲張出血的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年6月～2017年6月于濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科就診，因肝硬化食管靜脈曲張出血行食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)患者272例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查確診乙型病毒性肝炎或有慢性乙肝病史。②經(jīng)CT或B超等輔助檢查診斷為肝硬化。③內(nèi)鏡檢查證實(shí)為食管靜脈曲張出血并于我院首次行內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)治療。④患者及家屬知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①非肝硬化性食管靜脈曲張出血（如血管畸形等所致門靜脈高壓引起）；②合并嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病不能耐受套扎術(shù)治療或者有胃鏡檢查禁忌；③既往接受過套扎術(shù)或手術(shù)治療；④合并胃底靜脈曲張；⑤合并肝癌或其他腫瘤者，伴休克、昏迷等危重狀態(tài)，精神失常不能配合；⑥合并多種病因的肝硬化；⑦隨訪失訪、資料不全。

1.4 分組標(biāo)準(zhǔn) 按照套扎方式不同分組: A組（密集套扎組）行密集套扎術(shù)，共140例，男114例，女26例；年齡24～70歲，平均51歲；B組（普通套扎組）行普通套扎術(shù)，共132例，男106例，女26例；年齡30～68歲，平均52歲；所有患者均使用天醫(yī)6環(huán)套扎器行套扎治療。

1.5 治療效果評估標(biāo)準(zhǔn) 治愈：曲張靜脈消失，EV為F0（EV已消失）；顯效：EV縮小為F1（EV呈直線形或略有迂曲），位于食管的下段，基本顏色為白色，無紅色征；有效：EV 為F2（EV呈蛇形迂曲隆起），基本色調(diào)為白色，無紅色征；無效：曲張靜脈基本無變化；再出血：包括近期出血和治療后2～24周內(nèi)經(jīng)胃鏡證實(shí)為EVB；復(fù)發(fā)：治療后曲張靜脈再次出現(xiàn)，曲張程度超過G1或伴紅色征[6，7]。

1.6 方法 術(shù)前完善相關(guān)輔助檢查，給予輸血、補(bǔ)液等對癥支持治療并至少禁食4～6h。套扎前行常規(guī)內(nèi)鏡檢查，了解食管靜脈曲張破裂出血程度，安裝天醫(yī)6環(huán)套扎器，自齒狀線開始行食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)。密集組套扎方式為于賁門口齒狀線以上2～3cm開始沿每條靜脈順序向上套扎，盡量多點(diǎn)套扎。普通組套扎方式為自齒線開始，自下而上每隔2～3cm沿四周曲張靜脈呈螺旋形選點(diǎn)套扎[6]。術(shù)后予禁飲食、靜脈補(bǔ)液并常規(guī)應(yīng)用抑酸藥、心電監(jiān)測。囑觀察大便顏色及記錄身體不適等情況，由禁飲食逐步過渡到正常飲食。治療后1個(gè)月第一次復(fù)查胃鏡，以后每次間隔3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月復(fù)查胃鏡，根據(jù)恢復(fù)情況制定進(jìn)一步治療方案。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組平均每例套扎1.5次，15.3個(gè)點(diǎn)，首次結(jié)扎后復(fù)查胃鏡，食管靜脈曲張基本治愈率、顯效+有效率分別為35.71%、54.29%, 總有效率為90.00%，靜脈曲張復(fù)發(fā)率、再出血率、死亡率分別為11.43%、2.86%、5.71%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為25.71%，見表1；結(jié)扎2次、3次、4次曲張靜脈基本消除例數(shù)分別為32例、4例、3例，見表2。B組平均每例套扎1.9次，16.3 個(gè)點(diǎn)，首次結(jié)扎后復(fù)查胃鏡，食管靜脈曲張基本治愈率、顯效+有效率分別為6.06%、42.42%, 總有效率為48.48%，靜脈曲張復(fù)發(fā)率、再出血率、死亡率分別為33.33%、18.18%、9.09%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為24.24%，見表1；結(jié)扎2次、3次、4次曲張靜脈基本消除例數(shù)分別為5例、6例、6例，見表2。乙型肝炎后肝硬化合并食管靜脈曲張破裂出血患者，密集套扎組治療后總有效率、靜脈曲張消失率均高于普通套扎組；術(shù)后食管靜脈曲張復(fù)發(fā)率、再出血率低于普通套扎組；兩組死亡率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩種套扎方式治療后療效對比[n（%）]

表2 兩種扎法每次治療后靜脈曲張消失率比較[n（%）]

3 討論

食管靜脈曲張破裂出血發(fā)病突然、出血量大、病情發(fā)展迅速、病死率高，是常見的危急重癥[8]。其根本原因是肝硬化失代償期門靜脈高壓癥。肝硬化患者肝組織纖維化和結(jié)節(jié)再生導(dǎo)致小血管扭曲，阻礙血流，導(dǎo)致門靜脈壓力增加[1]。目前，國內(nèi)外已經(jīng)就食管靜脈曲張出血的診斷和治療達(dá)成了一系列指南與共識[9～11]。食管靜脈曲張出血的治療主要包括內(nèi)鏡治療、內(nèi)科藥物治療、放射介入治療以及外科手術(shù)治療等，其中食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)已成為目前治療食管靜脈曲張破裂出血的首選方式[12，13]。近年來，關(guān)于不同套扎方式治療效果的研究很多，雖然國際上尚未達(dá)成共識，但大量研究表明密集套扎方式治療食管靜脈曲張出血比普通套扎更有效[14～18]。

本研究探討兩種套扎方式對乙型病毒性肝炎后肝硬化食管靜脈曲張患者治療效果差異，結(jié)果顯示一次套扎治療后A、B兩組治療總有效率為90.00%、48.48%（P＜0.05），靜脈曲張復(fù)發(fā)率為 11.43%、33.33%（P＜0.05），再出血率為 2.86%、18.18%（P＜0.05），術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為 25.71%、24.24%（P＞0.05），死亡率為 5.71%、9.09%（P＞0.05），兩 組 第 2、3、4 次 治 療 后靜脈曲張消失率分別為58.57% vs 9.85%、61.43% vs 14.39%、63.57% vs 18.94%（P＜0.05），表明密集套扎法在降低乙肝后肝硬化患者食管靜脈曲張程度、降低曲張靜脈復(fù)發(fā)率和預(yù)防再出血率方面都具有明顯優(yōu)勢，同時(shí)不會增加患者死亡率與并發(fā)癥發(fā)生率，此外，結(jié)果表明密集套扎法治療食管靜脈曲張出血治療更安全、更可靠，治療效果更好，結(jié)果與權(quán)啟鎮(zhèn)等[19]報(bào)道一致， 所以與普通套扎法相比，食管靜脈曲張破裂出血采用密集套扎法進(jìn)行連續(xù)套扎治療， 靜脈曲張消失率高、易于操作、創(chuàng)傷小并能減少套扎次數(shù)、療程短、再出血率低， 是較為可行的治療方法。