李昊 李萍 樊宏

作者單位：100076 北京航天總醫(yī)院麻醉科

近年隨著血源儲(chǔ)備不斷減少，節(jié)約用血備受重視。ANH 作為節(jié)約用血的手段之一[1]，已長(zhǎng)期應(yīng)用于臨床，但其對(duì)于凝血功能的影響一直存在爭(zhēng)議。另外，越來(lái)越多的老年患者行外科手術(shù)需要輸血治療，而輸血后的并發(fā)癥不可忽視，如缺血缺氧、感染、HIV、肝炎病毒、溶血等[2]。ANH 在一定程度可減少異體血用量，降低輸血相關(guān)并發(fā)癥[3]。因此我們?cè)O(shè)計(jì)該課題，將急性等容血液稀釋技術(shù)用于行胸腔鏡肺葉切除術(shù)的老年患者，觀察其對(duì)圍術(shù)期凝血功能及相關(guān)生理指標(biāo)的影響，探討其可行性。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取2016年2月～2017年2月在我院擇期行胸腔鏡肺葉切除術(shù)的老年患者40例。入選標(biāo)準(zhǔn)：美國(guó)麻醉醫(yī)生協(xié)會(huì)（ASA）Ⅰ～Ⅱ級(jí)；年齡65～80 歲，無(wú)嚴(yán)重肝、腎功能或者凝血系統(tǒng)功能異常；無(wú)嚴(yán)重心肺疾??；近兩周內(nèi)未使用抗凝血藥物；術(shù)前紅細(xì)胞壓積（HCT）＞35%，血紅蛋白（Hb）＞120g/L。采用隨機(jī)表法將研究對(duì)象分為ANH 組（n=20）和對(duì)照組（n=20）。本項(xiàng)研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或患者家屬簽署知情同意書(shū)。兩組患者的年齡、性別、ASA 分級(jí)、合并癥、BMI、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)中輸液總量、術(shù)中失血量、尿量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 麻醉和干預(yù) 所有患者入手術(shù)室后使用飛利浦MP60監(jiān)測(cè)心電圖、心率、血壓、外周血氧飽和度。橈動(dòng)脈置入監(jiān)測(cè)血壓和血?dú)?。右中心靜脈置管用于輸液及監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。乳酸鈉林格氏液按8～10ml·kg-1·h-1靜脈滴注，以補(bǔ)充禁食禁水所丟失的體液。麻醉誘導(dǎo)階段，靜脈輸注咪達(dá)唑侖0.03～0.05 mg/kg，舒芬太尼 0.1～0.3 μ g/kg，丙泊酚 1～2mg/kg，維庫(kù)溴銨0.15mg/kg。行氣管插管后連接麻醉機(jī)。呼吸機(jī)潮氣量設(shè)定為 6～8ml/kg，頻率為 12～14 次 /min。維持呼氣未CO2分壓在30～40mmHg，麻醉維持用藥為丙泊酚、舒芬太尼、維庫(kù)溴銨。失血量根據(jù)吸引器中的血量和紗布重量計(jì)算總和。術(shù)中輸液總量為生理需要量、禁食水丟失量、第三間隙丟失量、術(shù)中丟失量。ANH組中患者實(shí)行ANH，通過(guò)橈動(dòng)脈采集全血（100～200ml/min），采集全血的同時(shí)輸注等量羥乙基淀粉130/0.4。行急性等容血液稀釋收集全血的容量根據(jù)全身血容量×10%計(jì)算。全身血容量估算：男性為體重×70ml/kg，女性為體重×60ml/kg。收集全血儲(chǔ)存于含枸櫞酸鈉的血袋中，并在室溫下保存。ANH組的患者在術(shù)畢前或者需要的情況下行全血回輸。對(duì)照組不進(jìn)行急性等容血液稀釋?zhuān)g(shù)中輸注乳酸鈉林格氏液和羥乙基淀粉（130/0.4）維持血容量。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。當(dāng)Hb低于9g/L或Hct低于25%時(shí)，接受同型異體紅細(xì)胞輸注。

1.3 測(cè)量參數(shù) 測(cè)量參數(shù)時(shí)間點(diǎn)：麻醉誘導(dǎo)前（T1），麻醉誘導(dǎo)完成后 60min（T2），輸注自體血前（T3），輸注自體血后（T4）。在采集血樣后并記錄行急性等容血液稀釋前后的凝血功能，即T1和T2的凝血功能指標(biāo)。記錄 T1、T2、T3、T4的循環(huán)參數(shù)。收集術(shù)畢肝腎功能及血漿乳酸濃度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)使用 SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布連續(xù)變量表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，非正態(tài)分布連續(xù)變量表示為中位數(shù)，分類(lèi)變量表示為百分比。組間比較分析使用t檢驗(yàn)或卡方檢驗(yàn) ，組內(nèi)比較使用方差分析。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中循環(huán)指標(biāo)比較 兩組在T1、T2、T3、T4時(shí)的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、外周血氧飽和度（SpO2）、外周中心靜脈壓（CVP）之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)中循環(huán)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)中循環(huán)指標(biāo)比較（±s）

參數(shù) 組別 T1 T2 T3 T4 MAP ANH組 94.5±11.5 85.5±8.7 86.1±7.4 90.8±5.8（mmHg） 對(duì)照組 96.3±10.2 87.9±7.4 86.4±19.3 94.5±9.1 HR ANH組 76.7±11.9 70.9±12.6 73.8±8.4 73.5±11.6（次/min）對(duì)照組 75.7±9.1 70.9±11.1 74.2±9.1 75.2±9.1 SpO2 ANH 組 99.2±1.6 99.9±0.2 100±0 100±0（%） 對(duì)照組 98.6±1.8 99.6±0.8 99.9±0.4 100±0 CVP ANH 組 7.6±0.9 7.5±1.1 8.1±2.2 8.3±1.6（cmH2O） 對(duì)照組 7.2±0.8 7.1±0.8 7.1±1.5 8.0±1.4

2.2 兩組患者凝血功能及血常規(guī)指標(biāo)比較 比較急性血液稀釋前后的凝血功能，兩組的 PLT、PT、APTT、TT差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），ANH 組中血紅蛋白含量在T2與T1相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.022），見(jiàn)表 3；ANH 組進(jìn)行急性等容血液稀釋后，該組患者 PLT、PT、APTT、TT 出現(xiàn)不同的下降，但是均在正常范圍，組內(nèi)比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

表3 兩組凝血及血常規(guī)指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組凝血及血常規(guī)指標(biāo)比較（±s）

注：同一時(shí)間點(diǎn)組間比較*P＜0.05，組內(nèi)與T1比較▲P＜0.05

參數(shù) 組別 T1 T2 PT（s） ANH組 12.3±1.5 11.6±1.6對(duì)照組 11.5±1.0 12.0±0.8 APTT（s） ANH組 29.3±4.8 27.6±3.2對(duì)照組 27.0±4.2 30.2±4.4 TT（s） ANH組 19.4±2.8 18.9±3.3對(duì)照組 19.3±1.9 18.7±2.6 PLT（s） ANH組 231.1±54.9 212.2±60.3對(duì)照組 223.8±55.5 187.1±49.1 HGB（g/L） ANH組 139.4±15.4 119.6±11.7*▲對(duì)照組 131.3±17.0 111.2±10.2

2.3 術(shù)畢兩組患者肝腎功能及血漿乳酸比較 ANH組行ANH 后，肝腎功能、血漿乳酸水平與對(duì)照組相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 術(shù)畢兩組肝腎功能及血漿乳酸比較（±s）

表4 術(shù)畢兩組肝腎功能及血漿乳酸比較（±s）

參數(shù) ANH組 對(duì)照組 P肌酐（mmol/L） 65.6±15.3 69.1±28.3 0.723尿素氮（mmol/L） 4.4±1.1 4.8±1.6 0.332谷丙轉(zhuǎn)氨酶（IU） 23.1±15.5 19.7±11.0 0.455谷草轉(zhuǎn)氨酶（IU） 19.1±9.2 21.3±9.3 0.465總膽紅素（mmol/L） 12.9±5.5 12.5±5.5 0.798乳酸（mmol/L） 1.9±0.8 1.6±0.7 0.366

3 討論

急性等容血液稀釋作為臨床節(jié)約用血的手段之一，多應(yīng)用于青壯年，在老年患者中應(yīng)用較少。急性等容血液稀釋對(duì)于術(shù)中循環(huán)及凝血功能有一定的影響，而老年人存在凝血功能及循環(huán)功能的退化情況，這也是臨床使用急性等容血液稀釋的顧慮之一。因此設(shè)計(jì)該臨床研究，探索老年人應(yīng)用急性等容血液稀釋的可行性。本研究以 10%的血容量[4]作為急性等容血液稀釋的指標(biāo)是出于老年人對(duì)缺血缺氧的耐受程度較低，希望通過(guò)本研究為老年患者探索急性等容血液稀釋的合適程度。

胸腔鏡肺葉切除術(shù)有可能面臨大出血的風(fēng)險(xiǎn)，已有相關(guān)病例報(bào)道[5,6]。多種血液保護(hù)措施（包括ANH）在我科已經(jīng)開(kāi)展，用于預(yù)防或減少發(fā)生輸血并發(fā)癥。現(xiàn)今，ANH 的應(yīng)用仍然存在爭(zhēng)議，原因是其對(duì)患者凝血功能的潛在影響機(jī)制并未完全了解[7,8]?，F(xiàn)已證明快速輸注大量羥乙基淀粉可導(dǎo)致APTT 延長(zhǎng)，但術(shù)中未出現(xiàn)止血困難[9]。因此ANH組在進(jìn)行急性等容血液稀釋的同時(shí)對(duì)照組以羥乙基淀粉130/0.4補(bǔ)充等量血容量，并排除輸注羥乙基淀粉對(duì)凝血功能的影響。

缺血缺氧是老年患者行ANH的最大挑戰(zhàn)[10]，由于急性等容血液稀釋導(dǎo)致老年患者短時(shí)間內(nèi)丟失一部分血紅蛋白，可能會(huì)引起因血紅蛋白含量下降而出現(xiàn)組織器官缺血缺氧的現(xiàn)象。重要臟器出現(xiàn)缺血缺氧可引起術(shù)中循環(huán)劇烈的波動(dòng)，重要臟器功能失代償，從而導(dǎo)致術(shù)中、術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥（如心梗、腦梗、嚴(yán)重肝腎功能不全等）。本研究在以10%的血容量進(jìn)行急性等容血液稀釋后，術(shù)中循環(huán)指標(biāo)并未出現(xiàn)劇烈波動(dòng)，術(shù)中并未使用大劑量的血管活性藥，術(shù)后肝腎功能指標(biāo)在正常范圍內(nèi)，說(shuō)明以 10%的血容量進(jìn)行急性等容血液稀釋對(duì)老年患者是可以耐受的。

正常情況下血漿中乳酸的產(chǎn)生與消耗處于動(dòng)態(tài)平衡，若無(wú)氧糖酵解增加及肝功能不全將導(dǎo)致乳酸生成增加，而乳酸水平升高常提示術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。因此，監(jiān)測(cè)血漿乳酸水平是必要的，并可以間接反映體內(nèi)缺氧的狀態(tài)。本研究提示以10%的血容量進(jìn)行急性等容血液稀釋后，老年患者血漿中乳酸水平較對(duì)照組輕度升高，但仍在正常范圍內(nèi)。因此，我們認(rèn)為以10%的血容量進(jìn)行急性等容血液稀釋不會(huì)導(dǎo)致老年患者出現(xiàn)組織缺氧。但是由于乳酸水平已經(jīng)出現(xiàn)升高的趨勢(shì)，研究者認(rèn)為進(jìn)一步增加急性等容血液稀釋所釋放的血容量需要謹(jǐn)慎。

目前研究證明適度的 ANH 可引起凝血因子減少，但凝血指標(biāo)仍在正常范圍內(nèi)[3,7]。本研究 ANH組在血液稀釋后 PT、APTT延長(zhǎng)，TT縮短，但均在正常范圍，所有收集自體全血均會(huì)在術(shù)畢前回輸，在一定程度彌補(bǔ)缺失的凝血因子。而對(duì)照組在輸注大量羥乙基淀粉，同樣表現(xiàn)出 APTT、PT延遲，這也表明羥乙基淀粉具有一定的凝血抑制作用。術(shù)中行急性等容血液稀釋后，只要血小板高于50×109/L、凝血因子降低少于正常的20%～30%，F(xiàn)IB 不低于0.75g/L、術(shù)中未出現(xiàn)大量出血，這樣的凝血狀態(tài)認(rèn)為可以接受。本研究中 ANH組術(shù)中、術(shù)后的血小板、凝血功能等指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，因此研究者認(rèn)為以 10%的血容量進(jìn)行急性等容血液稀釋后，老年患者的凝血功能未受明顯影響。

綜上所述，行胸腔鏡肺葉切除的老年患者以10%血容量進(jìn)行急性等容血稀釋?zhuān)瑢?duì)其凝血功能、失血量、術(shù)中循環(huán)功能未見(jiàn)明顯影響。但由于老年患者對(duì)缺血缺氧的耐受程度差，老年人進(jìn)行急性等容血液稀釋的程度及相關(guān)臨床意義尚需進(jìn)一步研究。