章兵 孫京京 韋廣發(fā) 傅婷婷 劉微麗

作者單位：225000 江蘇揚(yáng)州，揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（章兵、孫京京、韋廣發(fā)、劉微麗），腎內(nèi)科（傅婷婷）

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS）是臨床上較為常見的危重疾患，特點是起病急、進(jìn)展快、死亡率高。近幾年來，ARDS致急性腎損傷（AKI）的發(fā)病率和病死率也呈逐年升高的趨勢。一項在瑞典、冰島、丹麥進(jìn)行的多中心前瞻性研究成果顯示[1],僅ARDS的發(fā)病率為13.5/105，90d病死率均為41%左右。ARDS患者合并AKI較為常見，其病死率可高達(dá)59%～80%[2]。因此對ARDS所致的AKI進(jìn)行早期預(yù)警與規(guī)范防治十分重要。本研究擬對重癥監(jiān)護(hù)室ARDS患者致AKI相關(guān)危險因素進(jìn)行分析，為臨床早期識別與防治ARDS致AKI提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年8月～2017年12月在我院西區(qū)綜合ICU病房住院治療的符合ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的86例患者，平均年齡（56±11）歲，其中55歲以上48例（55.8%）。86例ARDS患者AKI的發(fā)生率為32.6%（28/86）。ARDS診斷參照2012年歐洲重癥病醫(yī)學(xué)會發(fā)布并得到美國胸科協(xié)會和美國危重病醫(yī)學(xué)學(xué)會認(rèn)可的柏林定義。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18歲；②終末期腎病或長期維持透析；③住院時間＜2d；④住院僅完善一次腎功能檢查；⑤自動出院；⑥病史資料不全。

1.2 方法 依據(jù)2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDJGO）制定的 AKI標(biāo)準(zhǔn)[3]（即 48h內(nèi)血肌酐升高≥26.4 μ mol/L，或7d內(nèi)血肌酐較基礎(chǔ)值升高≥ 50%，或持續(xù)6h 尿量 ＜0.5ml·kg-1·h-1），將患者分為AKI組（28例）和非AKI組（58例）。對兩組患者的基本資料、既往病史、入院病情、相關(guān)檢查和診療經(jīng)過等方面進(jìn)行研究分析。其中，機(jī)械通氣治療包括兩種，即需氣管插管接呼吸機(jī)的有創(chuàng)通氣和僅面罩接呼吸機(jī)的無創(chuàng)通氣。該項研究中氧合指數(shù)統(tǒng)計的數(shù)據(jù)是指標(biāo)準(zhǔn)條件下的氧合指數(shù)，即24h內(nèi)應(yīng)用PEEP=10mmH2O,FiO2≥50%計算得到的PaO2/FiO2。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，對兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行單因素組間差異比較。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（p25，p75）]描述，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。用率來表示計數(shù)資料，組間比較采用Fisher's精確概率法或χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 AKI組患者曾患心力衰竭和休克的占比較非AKI組高，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者基礎(chǔ)資料及病史的比較[n（%）]

2.2 危險因素分析 單因素分析發(fā)現(xiàn)兩組的尿蛋白、基線血肌酐、估算腎小球濾過率、C反應(yīng)蛋白、氧合指數(shù)、靜脈應(yīng)用呋塞米日劑量≥80mg、有創(chuàng)機(jī)械通氣治療、血液凈化治療差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 2、3。經(jīng)多因素分析顯示 ARDS 患者發(fā)生AKI的危險因素為氧和指數(shù)、休克、心力衰竭、有創(chuàng)機(jī)械通氣治療和靜脈應(yīng)用呋塞米日劑量≥ 80mg，見表 4。

2.3 兩組患者院內(nèi)疾病結(jié)局比較 兩組患者的住院時間和病死率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表2 兩組患者入院時的輔助檢查結(jié)果比較

續(xù)表2

表3 兩組患者所用藥物及治療方法比較[n（%）]

表4 急性呼吸窘迫綜合征患者發(fā)生急性腎損傷危險因素的Logistic回歸分析結(jié)果

表5 兩組患者院內(nèi)疾病結(jié)局比較

3 討論

ARDS 合并AKI的危險因素包括尿蛋白、基線血肌酐、估算腎小球濾過率、C反應(yīng)蛋白、氧合指數(shù)、靜脈應(yīng)用呋塞米日劑量≥80mg、有創(chuàng)機(jī)械通氣治療和應(yīng)用血液凈化治療。對于危重癥患者來說，ARDS可誘發(fā)AKI，反過來AKI 也可加重ARDS 的病情[4]。其機(jī)制可能為發(fā)生ARDS時，高PEEP水平通氣、神經(jīng)體液的異常以及細(xì)胞因子等作用可引起腎臟的損害[5]；而腎臟受到損害后體內(nèi)毒素和體液的蓄積又可能進(jìn)一步加重肺組織損傷[6]。

C反應(yīng)蛋白升高是ARDS患者合并AKI的危險因素，這一觀點符合近期的研究成果[7]。原因可能是ARDS患者的肺泡上皮細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞屏障受到攻擊后產(chǎn)生的細(xì)胞因子進(jìn)入到血液循環(huán)中,在炎性細(xì)胞因子（包括C反應(yīng)蛋白）以及趨化因子等調(diào)節(jié)下，炎性細(xì)胞因子可特異性地與腎臟細(xì)胞表面的受體相結(jié)合, 進(jìn)一步啟動細(xì)胞內(nèi)信號傳導(dǎo)通路引起炎癥級聯(lián)反應(yīng),最終導(dǎo)致腎臟損傷[7]。

本研究中ARDS合并AKI患者的病死率要遠(yuǎn)低于Awad等[2]的研究，分析可能原因如下：①救治對象不同：本研究是基于ICU的患者，盡管原始病因比較復(fù)雜，可能合并膿毒癥或系統(tǒng)性創(chuàng)傷，但針對性的治療措施及時、高效，避免患者短期內(nèi)死亡。另一方面，本研究中有一部分患者系自動出院，出院后存在隨訪缺失。而Awad等[2]的研究有相當(dāng)比例的患者盡管原始病因為肺炎，但死亡多發(fā)生在院內(nèi)，故病死率偏高；②隨醫(yī)療水平的進(jìn)步及世界各國對ARDS診療重視程度的增強(qiáng)，患者病死率逐年下降也是必然。③本研究選擇的為2015年8月～2017年12月的住院患者，時間跨度較短，樣本量較少，數(shù)據(jù)可能存在偏差，后期可加大樣本量收集。其次本研究中ARDS患者基線血肌酐升高、估算腎小球濾過率降低及存在尿蛋白是AKI的危險因素，這與既往研究報道基本符合[8]。原因是該類患者常存在潛在的腎臟儲備功能下降及生理適應(yīng)性減弱現(xiàn)象，因此發(fā)生ARDS時更易出現(xiàn)腎功能惡化。休克及心力衰竭的ARDS患者，血管的有效循環(huán)血量降低,使腎臟血流灌注也相應(yīng)減少，直接導(dǎo)致腎臟血流低灌注和缺血的發(fā)生,進(jìn)而引起腎臟組織細(xì)胞發(fā)生缺血性損傷或壞死[9]。即使血液灌注得到恢復(fù)，缺血再灌注引起的腎臟組織損傷，比單純的缺血性損傷后果更為嚴(yán)重[10]。

本研究使用標(biāo)準(zhǔn)氧合指數(shù)，而非最低氧合指數(shù)，基本可排除FiO2、PEEP、潮氣量/吸氣壓力、呼吸頻率、肺復(fù)張手法等參數(shù)的影響，故具有較大的參考價值。

ARDS常常繼發(fā)于膿毒血癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷、胰腺炎等疾病，這些疾病早期均需要積極的液體復(fù)蘇，但是在血流動力學(xué)穩(wěn)定之后，繼續(xù)大量液體輸注被證明是有害的,故臨床工作中時常需使用呋塞米等利尿劑進(jìn)行容量管理。有研究證實[11]大劑量應(yīng)用袢利尿劑可導(dǎo)致腎功能損害，而腎功能損害往往又需更大劑量袢利尿劑才能增強(qiáng)利尿效果，如此形成惡性循環(huán)。

目前肺保護(hù)性通氣策略已被ICU醫(yī)生廣泛接受，但高水平PEEP可能對血流動力學(xué)存在不利影響，將減少心排出量和腎臟灌注。實際上，當(dāng)應(yīng)用PEEP 從0上調(diào)至10cmH2O時，患者的平均動脈壓基本穩(wěn)定，但出現(xiàn)了以下變化：①心輸出量下降了15%；②尿量減少了34%；③腎小球濾過率減少19%；④腎臟血流減少32%。另一方面高PEEP可升高血漿腎素和醛固酮濃度，這些均可能進(jìn)一步損傷腎臟功能[12]，而本研究也證實了以上論述。

本研究顯示，AKI組患者中較多應(yīng)用血液凈化治療。因為對于ARDS合并AKI患者來說，血液凈化治療可清除機(jī)體內(nèi)大量的炎性介質(zhì)。對于嚴(yán)重?zé)齻橛懈腥镜幕颊呓?jīng)連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）治療6～8h后, 炎性介質(zhì)的血漿水平也較對照組明顯下降。與利尿劑相比，血液凈化治療具有不引起電解質(zhì)紊亂及不激活神經(jīng)激素等優(yōu)點。但目前臨床對于血液凈化治療的時機(jī)存在爭議，一般認(rèn)為血液凈化治療具有早期解除高容量負(fù)荷、改善心功能和腎功能的作用。

本研究還存在以下不足和局限：①屬回顧性研究，數(shù)據(jù)不完整的病例被排除，因此可能存在選擇偏倚。②患者個體的治療方案有差異，可能會影響預(yù)后的判斷。③ 本研究樣本量相對較少，模型的檢驗效能可能會被弱化。故還需要更多的研究來佐證ARDS 患者合并AKI 的臨床意義。總之，本研究顯示ARDS 患者是發(fā)生AKI的高危人群, 病死率極高。ARDS患者合并AKI 的發(fā)生機(jī)制目前仍不清楚， 肺、腎之間的相互作用關(guān)系需要進(jìn)一步研究。目前的治療手段較為局限。當(dāng)然，及早診斷、及早治療對患者預(yù)后的改善可能會有幫助, 探索敏感性較高、特異性相對較好的生物學(xué)標(biāo)志物會是今后研究的方向。