范曉燕 馬佳 王琦 商慶輝

作者單位：021000 內(nèi)蒙古呼倫貝爾市人民醫(yī)院 內(nèi)蒙古民族大學(xué)呼倫貝爾臨床醫(yī)學(xué)院臨床藥學(xué)部（范曉燕、王琦、商慶輝），檢驗(yàn)科（馬佳）

ICU是醫(yī)院收治危重患者的主要部門，該科患者基礎(chǔ)疾病多、免疫力低下、有許多侵入性操作，感染發(fā)生率高，感染病原菌種類構(gòu)成復(fù)雜，導(dǎo)致抗菌藥物使用級(jí)別高、聯(lián)合抗感染用藥品種多，容易造成耐藥菌的細(xì)菌定植和生長，使ICU耐藥病原菌檢出率明顯高于醫(yī)院整體耐藥菌檢出水平，成為各級(jí)醫(yī)院感染管理目標(biāo)監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)科室[1]。隨著耐藥菌的不斷產(chǎn)生和廣泛傳播，臨床上抗感染治療被迫選擇廣譜抗菌藥物作為耐藥菌的治療方案，同時(shí)，由于抗菌藥物的不合理使用，使得病原菌構(gòu)成譜不斷變遷，導(dǎo)致惡性循環(huán)[2]。為了解我院ICU抗菌藥物的使用情況，本研究對(duì)2017年全年入住ICU患者的病例資料進(jìn)行相關(guān)調(diào)查，并對(duì)抗菌藥物用藥情況進(jìn)行分析，為促進(jìn)抗菌藥物的合理使用、減緩細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 資料來源 通過醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）收集2017年1～12月入住我院ICU的所有患者資料，共712例患者，男492例（占69.10%），女220例（占30.90%）；年齡5～94歲，≥60歲者307例，＜60歲者405例，平均年齡（55.54±18.93）歲，入住ICU的時(shí)間為 1～153d，平均（5.30±9.21）d。好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)入其他科室432例，未愈/自動(dòng)出院/轉(zhuǎn)院131例，死亡149例。

1.2 研究方法 采用回顧性調(diào)查方法，對(duì)我院患者入住ICU期間抗菌藥物使用基本情況（使用率、使用強(qiáng)度）、聯(lián)合用藥情況及對(duì)使用前病原微生物送檢情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。以世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的限定日劑量[3]（defined daily dose，DDD）和抗菌藥物使用強(qiáng)度（AUD）為指標(biāo)，用Excel軟件對(duì)各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，并根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015）》[4]對(duì)抗菌藥物的使用情況做合理性評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物使用率 調(diào)查結(jié)果顯示，712例ICU住院患者中，使用抗菌藥物治療554例，抗菌藥物使用率為77.81%；單一用藥307例，占55.42%；聯(lián)合用藥（部分患者先后使用不同品種抗菌藥物，不計(jì)入聯(lián)合用藥，以單一用藥計(jì)）247例，占44.58%，二聯(lián)164例，占29.60%；三聯(lián)50例、四聯(lián)及以上33例，分別占9.03%、5.96%；使用限制級(jí)抗菌藥物342例，使用率為48.03%；使用特殊級(jí)抗菌藥物91例，使用率為12.78%。

2.2 抗菌藥物使用強(qiáng)度 ICU住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度為168.40DDDs，抗菌藥物臨床使用以哌拉西林鈉他唑巴坦、甲硝唑和頭胞哌酮舒巴坦使用最多，使用強(qiáng)度分別為57.44DDDs、37.00DDDs和15.64DDDs；特殊使用級(jí)抗菌藥物以美羅培南和萬古霉素為主，使用強(qiáng)度分別為17.63DDDs和14.75DDDs；抗侵襲性真菌感染主要選用伏立康唑，使用強(qiáng)度為9.66DDDs?？咕幬锸褂脧?qiáng)度見表1。

表1 抗菌藥物使用強(qiáng)度

2.3 抗菌藥物使用依據(jù)與病原學(xué)標(biāo)本送檢情況554例使用抗菌藥物治療的患者中，有426例送檢病原學(xué)標(biāo)本，送檢率為76.90%。其中，使用限制級(jí)抗菌藥物治療的342例患者中有289例送檢病原學(xué)檢查，送檢率為84.50%，使用特殊級(jí)抗菌藥物治療的91例患者中有83例送檢病原學(xué)檢查，送檢率為91.21%。根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗菌藥物的共有148例，使用率為26.71%。ICU抗菌藥物的使用依據(jù)與送檢率見表2。

表2 標(biāo)本送檢率與抗菌藥物的病原學(xué)依據(jù)

3 討論

抗菌藥物在治療感染性疾病、挽救患者生命中發(fā)揮了重要作用，在ICU臨床應(yīng)用中不可缺少，然而，隨著該類藥物的廣泛應(yīng)用，尤其是不合理使用，使細(xì)菌耐藥成為醫(yī)院感染防控的重點(diǎn)問題。有研究顯示，耐藥菌的檢出率與抗菌藥物的使用強(qiáng)度密切相關(guān)[5～8]，而抗菌藥物使用強(qiáng)度是WHO推薦的監(jiān)測(cè)抗菌藥物使用的重要指標(biāo)，其準(zhǔn)確地反映了抗菌藥物的消耗情況[9]。因此，我國衛(wèi)生行政主管部門制定了一系列的措施加以嚴(yán)格控制抗菌藥物的使用率和使用強(qiáng)度。在全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案中規(guī)定[10]，綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物的使用率不超過60.00%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天40DDDs以下。本研究結(jié)果顯示，ICU患者抗菌藥物使用率為77.81%，使用強(qiáng)度為168.40DDDs，均處于較高水平，未達(dá)到國家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。考慮與ICU收治的患者多數(shù)存在重癥感染且病情危重、復(fù)雜有關(guān)。

在抗菌藥物品種選用上，ICU患者抗菌藥物使用級(jí)別較高，β-內(nèi)酰胺類+酶抑制劑使用較多，其中哌拉西林鈉他唑巴坦的AUD為57.44DDDs，提示哌拉西林鈉他唑巴坦在ICU廣泛使用。哌拉西林鈉他唑巴坦為第三代半合成青霉素+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的廣譜復(fù)方制劑，適用于產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶且對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥的細(xì)菌感染，同時(shí)對(duì)銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等多種革蘭陰性桿菌的耐藥率較低，臨床應(yīng)用十分廣泛。其次，在特殊使用級(jí)抗菌藥物使用中，以美羅培南與萬古霉素為最多，AUD 分別為17.63DDDs、14.75DDDs，這與二者對(duì)控制重癥感染療效確切有關(guān)。碳青霉烯類抗菌藥物為需氧革蘭陰性桿菌所致嚴(yán)重感染及厭氧菌與需氧菌混合感染經(jīng)驗(yàn)治療的首選，而萬古霉素對(duì)革蘭陽性球菌尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌保持高度敏感，對(duì)于重癥感染常與抗革蘭氏陰性菌藥物聯(lián)合使用。我院ICU患者美羅培南比亞胺培南西司他丁鈉使用比例高，這是因?yàn)槎唠m然抗菌譜相仿，但抗菌活性有差異，美羅培南對(duì)大多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌的體外抗菌活性較亞胺培南西司他丁鈉強(qiáng)2～8倍，對(duì)銅綠假單胞菌的抗菌活性較亞胺培南西司他丁鈉強(qiáng)2～4倍；在安全性方面，美羅培南導(dǎo)致腎功能損害和中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)的發(fā)生率更低[11]；我院臨床醫(yī)師更傾向選擇美羅培南抗感染治療。我院ICU患者伏立康唑使用強(qiáng)度為9.66DDDs，這是由于ICU患者真菌感染的發(fā)病率不斷增加，而伏立康唑抗真菌譜廣，半衰期長，在臨床侵襲性真菌感染中應(yīng)用逐漸增多[12]。

ICU住院患者近一半采用了聯(lián)合用藥的抗感染方案，聯(lián)合用藥品種較多，以二聯(lián)用藥為主，主要聯(lián)合用藥為頭孢菌素類與喹諾酮類、萬古霉素、甲硝唑聯(lián)用，碳青霉烯類與萬古霉素聯(lián)用，以及碳青霉烯類、萬古霉素聯(lián)合伏立康唑。我院多藥聯(lián)合抗感染仍存在藥物抗菌譜重復(fù)覆蓋、毒副作用加重情況，需認(rèn)真考慮和評(píng)估，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則中規(guī)定的聯(lián)合用藥指征，避免引起二重感染、繼發(fā)真菌感染及加重細(xì)菌耐藥，聯(lián)用時(shí)需密切關(guān)注藥物之間的相互作用及藥物不良反應(yīng)的疊加。

病原學(xué)診斷是感染診斷的核心內(nèi)容，也是指導(dǎo)臨床醫(yī)生及時(shí)、合理選用抗菌藥物的重要依據(jù)[13，14]。在抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案中[10]，病原學(xué)標(biāo)本送檢率是主要內(nèi)容之一，其可作為一項(xiàng)間接反映抗菌藥物使用合理性的重要指標(biāo)。我院ICU患者病原學(xué)送檢率達(dá)到國家規(guī)定，根據(jù)藥敏結(jié)果更換抗菌藥物的共有148例，調(diào)整率為26.71%。醫(yī)師在未獲得病原學(xué)檢查結(jié)果前，根據(jù)患者的感染部位、基礎(chǔ)疾病、既往抗菌藥物用藥史及本科室細(xì)菌分布與細(xì)菌耐藥情況，并結(jié)合藥物抗菌譜及藥動(dòng)/藥效學(xué)特點(diǎn)，盡早經(jīng)驗(yàn)性覆蓋。一旦獲得可靠的病原學(xué)培養(yǎng)和藥敏結(jié)果，依據(jù)臨床轉(zhuǎn)歸及炎癥指標(biāo)調(diào)整給藥方案，進(jìn)行個(gè)體化給藥，從而更好的實(shí)現(xiàn)抗菌藥物的精準(zhǔn)用藥，防止抗菌藥物的濫用，減緩耐藥菌株的產(chǎn)生。

總之，我院ICU 患者抗菌藥物使用率偏高，限制級(jí)、特殊級(jí)抗菌藥物使用比例偏大，部分患者使用抗菌藥物存在聯(lián)合用藥品種過多、劑量偏大、更換頻繁、療程過長等問題，需要加強(qiáng)多部門、多學(xué)科協(xié)作，臨床藥師配合醫(yī)院各部門采取有效措施，防止抗菌藥物的濫用和不合理使用，控制性使用哌拉西林鈉他唑巴坦等超廣譜抗菌藥，降低抗菌藥物使用強(qiáng)度，確?？咕幬锕芾碇笜?biāo)的達(dá)標(biāo)，加強(qiáng)對(duì)ICU細(xì)菌耐藥性的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，減少耐藥株在院內(nèi)傳播，降低ICU醫(yī)院感染，使細(xì)菌耐藥情況得到改善，減緩多重耐藥菌的產(chǎn)生，有效預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播和院內(nèi)感染的發(fā)生。