文_ 朱恒鵬

2009—2017年新醫(yī)改9個(gè)年頭，全國(guó)財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出累計(jì)超過(guò)8.5萬(wàn)億元，再加上醫(yī)?；鹬С觯藏?cái)政支出超過(guò)13萬(wàn)億元。其中近2萬(wàn)億元投入基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，意在強(qiáng)基層以建立分級(jí)診療體系。目前，這一目標(biāo)尚未實(shí)現(xiàn)。一個(gè)直接原因就是在這九年中，三級(jí)醫(yī)院高速膨脹，形成了對(duì)醫(yī)生、患者和醫(yī)療費(fèi)用的三大虹吸效應(yīng)，加劇了城鄉(xiāng)居民的“看病難、看病貴”困境。圖1和圖2（見下頁(yè)）清晰地展現(xiàn)了這期間基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力和服務(wù)量相對(duì)萎縮的結(jié)果。

國(guó)際上幾個(gè)主要國(guó)家和地區(qū)的數(shù)據(jù)顯示，在英國(guó)，90%的門急診由家庭醫(yī)生首診，其中90%以上的病例沒(méi)有進(jìn)行轉(zhuǎn)診，由全科醫(yī)師完成治療，98%的門診處方藥由全科醫(yī)生開出。美國(guó)每年12億人次的就診量，其中81%發(fā)生在醫(yī)院外的醫(yī)生診室，澳大利亞、加拿大、日本、我國(guó)的香港和臺(tái)灣地區(qū)，這個(gè)比重也均超過(guò)80%。

毋庸諱言，當(dāng)前我們還未能形成有效的分級(jí)診療體系。

一、既有政策助推三級(jí)醫(yī)院擴(kuò)張

1.目前的供給格局下，醫(yī)保無(wú)法有效管控三級(jí)醫(yī)院

從邏輯上講，掌握著巨大購(gòu)買力的社會(huì)醫(yī)保，應(yīng)該具有較強(qiáng)的引導(dǎo)醫(yī)療資源配置和醫(yī)患診療行為的作用，可以成為引導(dǎo)分級(jí)診療的重要一環(huán)。實(shí)際情況卻是公立三級(jí)醫(yī)院形成了較強(qiáng)的市場(chǎng)壟斷地位，醫(yī)保對(duì)其缺乏有效的制衡能力。

圖1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師數(shù)量占比下降

圖2 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)比重下降

相較于其他國(guó)家，我國(guó)三級(jí)醫(yī)院的規(guī)模是非常大的。國(guó)際上少見病床數(shù)超過(guò)2000張的醫(yī)院，國(guó)內(nèi)三甲醫(yī)院病床數(shù)普遍超過(guò)3000張，超過(guò)5000張者也很多。這些大醫(yī)院在區(qū)域內(nèi)占據(jù)壟斷地位，老百姓就醫(yī)幾乎別無(wú)他選，醫(yī)保部門既無(wú)法以取消醫(yī)保定點(diǎn)為威懾要求其規(guī)范診療及收費(fèi)行為，也難以找到合適的參照樣本對(duì)其進(jìn)行監(jiān)督考核。而且這些大醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行狀況復(fù)雜，不同的醫(yī)療服務(wù)適合于不同的付費(fèi)方式，醫(yī)院內(nèi)部能通過(guò)交叉補(bǔ)貼、轉(zhuǎn)移成本等方式應(yīng)對(duì)醫(yī)保部門，所以復(fù)雜的醫(yī)保付費(fèi)方式也難以發(fā)揮作用。因此，面對(duì)巨無(wú)霸式的三級(jí)醫(yī)院，僅僅就技術(shù)層面而言，醫(yī)保就缺乏管控手段，而從這些三級(jí)醫(yī)院在當(dāng)?shù)氐氖袌?chǎng)地位和政治地位看，醫(yī)保更是缺乏有效的談判能力，所以醫(yī)保并沒(méi)有能力管控三級(jí)醫(yī)院。

2. 醫(yī)保引導(dǎo)患者基層首診的效果有限

部分地區(qū)試圖通過(guò)拉開基層與醫(yī)院的醫(yī)保報(bào)銷比例，或者不在社區(qū)首診、自行到醫(yī)院門診的費(fèi)用不予報(bào)銷的辦法引導(dǎo)患者留在基層首診，但這種方法的效果很有限。

首先，通過(guò)醫(yī)保引導(dǎo)患者到社區(qū)首診，并不能改變社區(qū)醫(yī)生缺乏居民信任這一事實(shí)。好大夫是通過(guò)優(yōu)勝劣汰機(jī)制篩選出來(lái)的。認(rèn)為只要把患者留在基層，基層醫(yī)生看的病人多了，經(jīng)驗(yàn)豐富了，就能夠成為好大夫的想法是不切實(shí)際的。

其次，在患者支付能力普遍大幅提高的情況下，患者很可能直接放棄醫(yī)保報(bào)銷，全額自費(fèi)去質(zhì)量更有保障的大醫(yī)院看病。另外一部分人可能到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心拿轉(zhuǎn)診單到醫(yī)院看病，轉(zhuǎn)診成了走過(guò)場(chǎng)，這樣的操作只是給打定主意要去醫(yī)院看病的患者徒增麻煩。

從實(shí)際情況來(lái)看，實(shí)施了醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度的地區(qū)，都或多或少地拉開了不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診報(bào)銷比例，基層報(bào)銷比例高、醫(yī)院報(bào)銷比例低，或輔以提高經(jīng)社區(qū)轉(zhuǎn)診的醫(yī)院報(bào)銷比例等措施。例如，北京職工醫(yī)保的社區(qū)報(bào)銷比例為90%，醫(yī)院報(bào)銷在職職工70%、退休職工85%；佛山職工醫(yī)保在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷75%，二級(jí)報(bào)銷60%，三級(jí)不報(bào)銷。盡管基層的醫(yī)保報(bào)銷比例已經(jīng)拉得非常高，部分地區(qū)甚至近乎免費(fèi)，與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成了一定的報(bào)銷比例級(jí)差，但并未因此扭轉(zhuǎn)患者向三級(jí)醫(yī)院蜂擁的局面。

3.通過(guò)行政手段遏制三級(jí)醫(yī)院擴(kuò)張難以奏效

2014年6月，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委下發(fā)《關(guān)于控制公立醫(yī)院規(guī)模過(guò)快擴(kuò)張的緊急通知》，要求各地嚴(yán)格控制公立醫(yī)院床位審批、建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和大型設(shè)備，嚴(yán)禁公立醫(yī)院舉債建設(shè)。事實(shí)上通過(guò)這種方式遏制公立醫(yī)院擴(kuò)張的效果是非常有限的。原因就在于三級(jí)醫(yī)院普遍財(cái)力充足，不需要財(cái)政投入也足夠能自行擴(kuò)張；衛(wèi)生行政部門和三級(jí)醫(yī)院管辦不分，衛(wèi)生行政部門缺乏積極性；而對(duì)于地方政府來(lái)說(shuō)，只要不用財(cái)政多投入，公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張是地方政府的政績(jī)，自然也沒(méi)有嚴(yán)格控制的積極性。

4.通過(guò)行政手段組建醫(yī)聯(lián)體

通過(guò)建立公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合體的方式促進(jìn)形成分級(jí)診療制度，把優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉到基層，這是組建醫(yī)聯(lián)體的政策初衷。但實(shí)際上，通過(guò)行政力量組建醫(yī)聯(lián)體的做法尚有值得商榷之處。醫(yī)聯(lián)體在事實(shí)上可能會(huì)減弱競(jìng)爭(zhēng)、削弱醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的控費(fèi)和引導(dǎo)職能。再者，醫(yī)聯(lián)體主導(dǎo)方是三甲醫(yī)院，由三甲醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)康復(fù)醫(yī)院和社區(qū)，傾向于高技術(shù)、高質(zhì)量，自然高成本，而且缺乏宏觀效率。這種從上而下的垂直一體化模式，很容易把社區(qū)機(jī)構(gòu)變成病患導(dǎo)流口。

二、現(xiàn)行體制不利于形成分級(jí)診療體系

形成分級(jí)診療體系的關(guān)鍵在于，社區(qū)有得到患者信任的醫(yī)生坐診，常見病、多發(fā)病不需要去三級(jí)醫(yī)院門診排隊(duì)解決。但在現(xiàn)行醫(yī)療體制下難度很大。

眾所周知，我們的醫(yī)療服務(wù)體系由公立機(jī)構(gòu)主導(dǎo)，時(shí)至今日90%的醫(yī)療服務(wù)還是由公立機(jī)構(gòu)提供。公立主導(dǎo)體制下醫(yī)療資源配置的核心手段是行政等級(jí)制度。同一區(qū)域的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，分為一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)，其中每級(jí)又分甲乙丙等，對(duì)應(yīng)著不同的行政級(jí)別。級(jí)別越高，政府分配的資源越多，財(cái)政投入越多，占地越大，設(shè)備越高端，政府確定的醫(yī)生工資水平越高。同等水平的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，進(jìn)入不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)，發(fā)展空間差距較大，退休后退休金差距較大。這種情況下，越高水平的醫(yī)生就會(huì)向越高級(jí)別的醫(yī)院集聚，患者就醫(yī)當(dāng)然隨之集聚。這種資源配置方式自然也就形成了基層醫(yī)生水平低的社會(huì)認(rèn)知，且日益根深蒂固并形成惡性循環(huán)，患者也越來(lái)越不信任社區(qū)醫(yī)生。

區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃制度是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的醫(yī)療資源行政配置方式，放棄計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制，進(jìn)入市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制后，這一資源配置方式已經(jīng)沒(méi)有存在價(jià)值而且暴露出很大的弊端。實(shí)際上，從保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全的角度考慮，在對(duì)醫(yī)生執(zhí)業(yè)實(shí)施了執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度后，醫(yī)生的執(zhí)業(yè)資質(zhì)已經(jīng)得到了保障，且擁有合法執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生數(shù)量業(yè)已由這一準(zhǔn)入制度進(jìn)行了規(guī)范和限制，從而醫(yī)療資源的數(shù)量和質(zhì)量也經(jīng)由這一制度得到了保障和控制。此種情況下，沒(méi)有必要也沒(méi)有理由再通過(guò)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量設(shè)置規(guī)劃來(lái)限制醫(yī)生的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)和執(zhí)業(yè)方式。

近年來(lái)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革又對(duì)此起了推波助瀾的作用。2009年以來(lái)，各地政府都加大了對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的投入，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在數(shù)量和硬件上都得到很大發(fā)展。但因?yàn)榛謴?fù)事業(yè)單位編制制度，實(shí)施收支兩條線、藥品零差率等計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制安排，在“定崗定編定工資標(biāo)準(zhǔn)”和“收支兩條線”的人事薪酬制度下，基層醫(yī)生缺乏工作積極性。社區(qū)吸引不到、留不住擁有較豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生。

三、如何實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療

客觀上講，三甲醫(yī)院醫(yī)生和社區(qū)醫(yī)生并無(wú)水平高低之分。從醫(yī)療行業(yè)的自然特征講，兩者的區(qū)別本不是醫(yī)術(shù)的差別，而僅僅是分工的不同。社區(qū)醫(yī)生，歐美通常稱之為家庭醫(yī)生或全科醫(yī)師，長(zhǎng)期服務(wù)于某個(gè)社區(qū)的數(shù)千居民，接觸最多的是發(fā)病率很高的常見病、多發(fā)病、慢性病，為患者提供長(zhǎng)期服務(wù)，擔(dān)當(dāng)社區(qū)健康守門人。在這些常見病的處理上，他們的水平和經(jīng)驗(yàn)以及他們和社區(qū)居民長(zhǎng)期形成的融洽關(guān)系包括對(duì)居民個(gè)人健康信息以及家族疾病史的了解，使得他們?cè)谶@方面疾病的診斷和治療上要比大醫(yī)院的?？漆t(yī)生水平高。建立分級(jí)診療體系一是要形成合理有序的分工體系，二是要做好配套設(shè)施建設(shè)。

1.兩步走建立分級(jí)診療體系

醫(yī)療行業(yè)的核心資源是醫(yī)生。所謂建立分級(jí)診療體系，準(zhǔn)確的含義是整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系形成合理有序的分工體系，這就需要改變目前三級(jí)醫(yī)院“通吃”的格局，分流三級(jí)醫(yī)院的常見病診療業(yè)務(wù)，使其專注于疑難雜癥的診治業(yè)務(wù)。分流三級(jí)醫(yī)院業(yè)務(wù)，需要有老百姓信任的好大夫離開三級(jí)醫(yī)院，到社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作。要實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)，需要解放醫(yī)生的人力資源，即廢除醫(yī)療行業(yè)的行政等級(jí)制度，放開醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)。

從積極穩(wěn)妥的角度看，分流三級(jí)醫(yī)院業(yè)務(wù)和患者、進(jìn)而分流其醫(yī)生的工作需要分為兩個(gè)階段。改革的第一個(gè)階段是通過(guò)體制改革調(diào)動(dòng)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的活力，提升其服務(wù)能力。具體講就是改革現(xiàn)有社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人事薪酬制度和管理制度，廢除事實(shí)上依然存在的“收支兩條線制度”和“定崗定編定工資標(biāo)準(zhǔn)”制度，賦予社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用人自主權(quán)、分配自主權(quán)和經(jīng)營(yíng)自主權(quán)，使其能夠利用用人自主權(quán)實(shí)現(xiàn)人員優(yōu)化配置，利用收入分配自主權(quán)充分調(diào)動(dòng)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員積極性，利用經(jīng)營(yíng)自主權(quán)因地制宜地開展那些社區(qū)居民需要的醫(yī)療服務(wù)和健康管理業(yè)務(wù)，從而使社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠因地制宜提供所在社區(qū)居民最需要的醫(yī)療服務(wù)。

改革的第二個(gè)階段是使社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)模式和收入水平對(duì)三級(jí)醫(yī)院那些適合做家庭醫(yī)生的醫(yī)生構(gòu)成強(qiáng)有力的吸引力，使其自愿到社區(qū)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，并最終自愿離開三級(jí)醫(yī)院，扎根社區(qū)診療機(jī)構(gòu)。這既可以采取承包或者托管目前的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的方式，也可以采取自辦診所的方式。實(shí)際上，歐美國(guó)家、日本和我國(guó)的臺(tái)灣和香港地區(qū)，相當(dāng)比例的醫(yī)生包括?？漆t(yī)生并不專職在醫(yī)院工作，而是在社區(qū)獨(dú)立或合伙開辦診所，同時(shí)和醫(yī)院建立良好的合作關(guān)系也就是雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系，能夠在社區(qū)完成的診療業(yè)務(wù)都在社區(qū)診所完成，需要轉(zhuǎn)診醫(yī)院的再向醫(yī)院轉(zhuǎn)診，這就自然地形成了分級(jí)（分工）診療體系。

2.建立分級(jí)診療體系的配套措施

首先是取消非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，放開包括診所、門診部在內(nèi)的小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉辦權(quán)，只要是有合格資質(zhì)的醫(yī)生舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，取消前置審批，實(shí)施備案制和動(dòng)態(tài)監(jiān)管。

其次是改革財(cái)政投入方式。財(cái)政直接供養(yǎng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的做法導(dǎo)致其沒(méi)有優(yōu)勝劣汰機(jī)制也就是沒(méi)有退出機(jī)制，這使得公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)重缺乏提高效率改進(jìn)質(zhì)量的動(dòng)力。包括健康檔案和家醫(yī)簽約服務(wù)在內(nèi)的公衛(wèi)項(xiàng)目基本流于形式正是這種投入方式的結(jié)果。具體做法是取消對(duì)公立社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)貼，包括公共衛(wèi)生補(bǔ)貼和家庭醫(yī)生補(bǔ)貼。將這些財(cái)政補(bǔ)貼投入到基本醫(yī)保和長(zhǎng)期照護(hù)險(xiǎn)中，同時(shí)將必需的公衛(wèi)項(xiàng)目分類納入醫(yī)保支付和長(zhǎng)照險(xiǎn)支付，賦予社區(qū)居民自主選擇權(quán)，醫(yī)保補(bǔ)償和長(zhǎng)照支付隨著患者走，患者選擇哪家醫(yī)療或照護(hù)機(jī)構(gòu)，醫(yī)?；蜷L(zhǎng)照就支付給哪家機(jī)構(gòu)。進(jìn)行上述改革后，醫(yī)術(shù)和服務(wù)態(tài)度好、獲得社區(qū)居民包括老人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員才能獲得更高的收入，真正實(shí)現(xiàn)“多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬”的分配原則，更好地滿足人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要。

再次是完善醫(yī)保支付制度。（1）建立醫(yī)保簽約醫(yī)師制度。醫(yī)保經(jīng)辦部門應(yīng)該通過(guò)盡快引入醫(yī)保簽約醫(yī)師制度助推醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，使醫(yī)生不必再倚靠公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)身份獲取醫(yī)保資格，配合醫(yī)生從單位人向社會(huì)人轉(zhuǎn)變。目前，這已經(jīng)不存在任何技術(shù)困難。醫(yī)保簽約醫(yī)師制度一方面可以消除公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)生的束縛，另一方面可以大大強(qiáng)化醫(yī)保對(duì)醫(yī)生診療行為的引導(dǎo)和約束，同時(shí)強(qiáng)化醫(yī)生的自我約束激勵(lì)和個(gè)人聲譽(yù)機(jī)制。（2）積極把各種新型醫(yī)療服務(wù)業(yè)態(tài)納入醫(yī)保支付范圍。新型的醫(yī)療服務(wù)模式，包括連鎖診所、（移動(dòng)）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、醫(yī)生集團(tuán)等，能借助醫(yī)學(xué)技術(shù)和信息化技術(shù)的進(jìn)步，降低就醫(yī)成本，提高服務(wù)質(zhì)量，帶動(dòng)健康管理關(guān)口前移，讓居民少生病、晚生病。（3）探索適宜的醫(yī)保支付方式。醫(yī)保支付要考慮醫(yī)生提供服務(wù)的多樣化，為醫(yī)生自由選擇提供或全科或?qū)？苹蜷T診或住院的服務(wù)制定合理、適宜的支付機(jī)制，也就是說(shuō)，要對(duì)不同的醫(yī)療業(yè)務(wù)采取不同的付費(fèi)模式，促進(jìn)形成合理的激勵(lì)機(jī)制。