文_史錄文

2007年10月，黨的十七大報告首次提出建設(shè)藥品供應(yīng)保障體系。2009年3月，新一輪深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革將藥品供應(yīng)保障體系與公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系并列為基本醫(yī)療衛(wèi)生制度四大支柱體系。新醫(yī)改以來，中央和地方積極建立以國家基本藥物制度為基礎(chǔ)的藥品供應(yīng)保障體系，規(guī)范藥品生產(chǎn)流通，嚴格市場準入和藥品審批，促進藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)的整合。建立藥品供應(yīng)網(wǎng)，完善藥品儲備制度，實施藥品集中采購，規(guī)范藥品流通秩序，降低藥品費用，減輕患者用藥負擔(dān)。2016年8月，習(xí)近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會上強調(diào)，藥品供應(yīng)保障是健康中國建設(shè)的5項重點任務(wù)之一。2018年3月，黨的十九大報告也明確要求繼續(xù)健全藥品供應(yīng)保障制度。隨著經(jīng)濟社會發(fā)展和公眾健康需求不斷提高，藥品供應(yīng)保障已從強調(diào)藥品的生產(chǎn)、配送和供應(yīng)，深化拓展到以實現(xiàn)藥品的可及、質(zhì)量可靠、合理使用為基本目標(biāo)，涵蓋藥品生產(chǎn)、流通、使用、支付、監(jiān)測等各環(huán)節(jié)的完整保障體系，藥品供應(yīng)保障制度實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)的一項迫切任務(wù)。

一、完善藥品供應(yīng)保障制度需處理好四個重要關(guān)系

廣義的藥品供應(yīng)保障制度是國家藥物政策的具體體現(xiàn)，包括藥品的遴選、可負擔(dān)性、籌資、供應(yīng)系統(tǒng)、法規(guī)和質(zhì)量保障、合理使用、研究與政策研究、人力資源開發(fā)以及藥物政策實施監(jiān)測和評估九大要素。而現(xiàn)階段要進一步完善藥品供應(yīng)保障制度，當(dāng)務(wù)之急是處理好四個重要關(guān)系。

一是市場與政府在配置醫(yī)藥資源方面的關(guān)系。既要充分發(fā)揮市場在配置醫(yī)藥資源中的決定性作用，也要更好地發(fā)揮政府作用。藥品是技術(shù)含量極高的一類特殊商品，藥品的供應(yīng)保障在生產(chǎn)、流通、使用等方面都有著復(fù)雜的專業(yè)技術(shù)壁壘。在藥品市場上，供求與質(zhì)量信息不對稱、市場競爭不充分、委托代理關(guān)系復(fù)雜等因素帶來了市場機制扭曲的風(fēng)險。在藥品的市場準入管理和價格規(guī)制方面，要做到“有效市場”和“有為政府”的結(jié)合，政府部門應(yīng)集中識別和解決藥品供應(yīng)保障過程中阻礙市場機制發(fā)揮作用的問題，提高監(jiān)管資源的利用效率。

二是供給側(cè)和需求側(cè)的關(guān)系。我國的藥品生產(chǎn)與流通領(lǐng)域在之前經(jīng)歷了較長一段“重量不重質(zhì)”的歷史時期，雖然扭轉(zhuǎn)了“缺醫(yī)少藥”的普遍性短缺問題，但卻留下了多、小、散、亂的市場結(jié)構(gòu)。目前在供給側(cè)，上市藥品質(zhì)量依然存在隱患，藥品供給流通效率仍然偏低。而在需求側(cè)，醫(yī)患共同決策下的不合理用藥問題除了帶來盲目選擇高價藥的傾向，還給大批療效不確切、經(jīng)營不合規(guī)的產(chǎn)品留下了可觀的市場空間。要提高藥品供給質(zhì)量和效率，優(yōu)化供給結(jié)構(gòu)，除了要在供給側(cè)的相關(guān)產(chǎn)業(yè)政策上進行調(diào)整外，還應(yīng)改善需求側(cè)環(huán)境，從而更好地促進產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展，滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生需求。

三是重點人群與普遍人群用藥需求間的關(guān)系。我國當(dāng)前已經(jīng)實現(xiàn)了基本醫(yī)療保障的全民覆蓋，但要解決藥品供應(yīng)保障的公平性問題仍然面臨很多挑戰(zhàn)。惡性腫瘤和一些罕見病患者目前仍然很難得到有效的藥物治療。兒童、孕產(chǎn)期婦女和老年人用藥也面臨供給不足的問題，使用也缺乏規(guī)范。由于不同患者群體對藥物的需求和藥品的費用負擔(dān)差異巨大，遭受因病致貧和因病返貧的風(fēng)險也各有不同，關(guān)注重點特殊人群是提高藥品供應(yīng)保障制度公平性的重要方面。

四是醫(yī)療服務(wù)可及與藥品可及之間的關(guān)系。隨著公立醫(yī)院改革與“分級診療”制度的不斷推進，大量患者在向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分流。一方面，為了提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對患者的吸引力，應(yīng)當(dāng)適度提高基層配備藥品的保障水平；而另一方面，也要保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)務(wù)工作者能夠做到對所配備藥品的合理使用。藥品供應(yīng)保障體系并不能孤立于基本醫(yī)療衛(wèi)生體系存在，二者應(yīng)協(xié)調(diào)發(fā)展。

為了藥品供應(yīng)保障體系能夠最終實現(xiàn)其建設(shè)目的，我國應(yīng)繼續(xù)堅定不移建設(shè)以促進社會公平和諧、提高全民健康水平為目標(biāo)，以國家基本藥物制度為基礎(chǔ)，以加強政府監(jiān)管、發(fā)揮市場機制、優(yōu)化供需結(jié)構(gòu)、強化隊伍建設(shè)、保障安全合理用藥、重視短缺和特殊人群藥品供應(yīng)為主要內(nèi)容，穩(wěn)定可持續(xù)的藥品供應(yīng)保障體系。

二、強化基本藥物制度，實現(xiàn)全民公平可及

基本藥物制度是建立和鞏固國家藥物政策的核心，是藥品供應(yīng)保障體系的基礎(chǔ)，是維護人民群眾健康、保障公眾基本用藥權(quán)益的重大國家醫(yī)藥衛(wèi)生政策。但隨著經(jīng)濟社會發(fā)展和醫(yī)改不斷深化，當(dāng)前基本藥物制度逐漸暴露出一些問題，突出表現(xiàn)為基本藥物不能完全適應(yīng)臨床基本用藥需求、缺乏使用激勵機制、保障供應(yīng)機制還不健全等方面?；舅幬镏贫蓉巾氻槕?yīng)新時代新形勢新要求，加強制度頂層設(shè)計，進一步完善相關(guān)政策。

完善藥品供應(yīng)保障體系是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，在不斷深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的進程中，基本藥物制度應(yīng)繼續(xù)當(dāng)好建設(shè)藥品供應(yīng)保障體系的排頭兵。要強化基本藥物“突出基本、防治必需、保障供應(yīng)、優(yōu)先使用、保證質(zhì)量、降低負擔(dān)”的功能定位，明確其“提高藥品的可獲得性、安全和有效性、合理性，促進社會公平”的政策目標(biāo)。通過建立獨立的籌資體系，體現(xiàn)基本藥物制度的國家意志，真正實現(xiàn)全民基本藥物公平可及，同時也能更好地規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、促進藥品合理使用、降低藥品費用，對建立維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的新機制起到重要作用。

三、發(fā)揮市場機制，優(yōu)化供需結(jié)構(gòu)

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，供給與需求的矛盾日益顯現(xiàn)。為滿足人民日益增長的健康需求，供需結(jié)構(gòu)調(diào)整勢在必行。優(yōu)化供給結(jié)構(gòu)，首先要在供給側(cè)的相關(guān)產(chǎn)業(yè)政策上進行調(diào)整。注重基于疾病和健康需求的創(chuàng)新，充分發(fā)揮市場在配置資源中的決定性作用，尊重行業(yè)規(guī)律、尊重市場規(guī)律、尊重發(fā)展規(guī)律。建立“以政府為主導(dǎo)、市場為導(dǎo)向、企業(yè)為主體、產(chǎn)學(xué)研相結(jié)合”的藥品創(chuàng)新機制，加大政策扶持，促進創(chuàng)新藥物產(chǎn)業(yè)化。

此外，要提高現(xiàn)有藥品的供給質(zhì)量和效率，提高監(jiān)管資源的利用效率。完善藥品注冊管理，大力推進仿制藥一致性評價。不斷強化藥品全鏈條、全生命周期的質(zhì)量管理和質(zhì)量追溯制度，加強不良反應(yīng)監(jiān)測，強化藥品安全預(yù)警和應(yīng)急處置機制。做好反壟斷監(jiān)測，收集和分析與市場壟斷相關(guān)的信息和信號，消除藥品準入的行政性歧視政策，如對于仿制藥歧視和地方保護主義等，使市場競爭更加充分。

除了供給側(cè)的產(chǎn)業(yè)政策調(diào)整，還應(yīng)利用支付杠桿，結(jié)合醫(yī)生和患者教育，改善需求側(cè)環(huán)境，引導(dǎo)合理需求，在滿足人民群眾增長的醫(yī)療衛(wèi)生需求的同時，減少資源使用率低下和資源浪費。

四、強化隊伍建設(shè)，促進合理用藥

長期以來，我國藥物不合理使用和濫用現(xiàn)象嚴重，不僅導(dǎo)致“看病貴”，而且給國民生命健康帶來巨大損害。藥師是醫(yī)師處方和用藥醫(yī)囑的審核者、用藥信息的傳遞者、合理用藥的把關(guān)者、藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測和報告者、藥學(xué)服務(wù)和用藥教育的提供者、藥物治療效果的監(jiān)測者、個體化用藥和藥物重整的實施者。國內(nèi)外實踐經(jīng)驗與研究結(jié)果充分證明，藥師是監(jiān)督和制約不當(dāng)處方行為、促進合理用藥、提高患者依從性、構(gòu)建醫(yī)患和諧關(guān)系和保障民眾生命安全不可替代的力量。但目前，我國的藥師數(shù)量、素質(zhì)和服務(wù)內(nèi)容不能滿足臨床的需要，機構(gòu)分布差異大，學(xué)歷結(jié)構(gòu)和職稱結(jié)構(gòu)均有待優(yōu)化，高素質(zhì)藥師人才缺口凸顯。同時，“重醫(yī)輕藥”的現(xiàn)狀使藥師法律地位和責(zé)任亟待明確，隊伍建設(shè)亟須大力推進。

強化藥師隊伍建設(shè)，關(guān)鍵是要完成三個轉(zhuǎn)變。一是角色定位的轉(zhuǎn)變，將傳統(tǒng)“藥品供應(yīng)”角色轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙曰颊邽橹行摹钡乃帉W(xué)服務(wù)提供者；二是轉(zhuǎn)變藥學(xué)教育培養(yǎng)模式，將傳統(tǒng)的化學(xué)為基礎(chǔ)的藥學(xué)人才培養(yǎng)模式轉(zhuǎn)換為生物醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)、重視病人為中心的藥學(xué)實踐教育培養(yǎng)模式；三是轉(zhuǎn)變藥師分布格局，重視基層藥師數(shù)量配備與能力培養(yǎng)，培養(yǎng)精英，帶動整體隊伍發(fā)展。

藥師隊伍是醫(yī)藥衛(wèi)生人才隊伍中不可或缺的重要組成部分，要堅持以促進藥物使用安全、有效、合理、經(jīng)濟為核心，建設(shè)一支合格的藥師隊伍為根本原則，規(guī)范藥師管理，強化藥師在診療團隊中的作用；增加藥師數(shù)量，優(yōu)化藥師隊伍結(jié)構(gòu)，提高藥師素質(zhì)，推動藥師為群眾提供更優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)專業(yè)服務(wù)。同時，要建立合理用藥的技術(shù)支撐體系，從國家層面實施對處方行為的信息化、常態(tài)化監(jiān)測與評估。此外，要建立有效的激勵和監(jiān)督機制，通過醫(yī)保支付方式改革和財政補助等方式，建立醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員合理診療、合理用藥的激勵約束機制。

五、重視短缺藥品供應(yīng)，保障特殊人群用藥

短缺藥品供應(yīng)保障是一項長期性工作，也是各個國家都面臨的共同問題。目前，我國藥品短缺已經(jīng)不再是改革開放前“缺醫(yī)少藥”的普遍性短缺，而是少數(shù)臨床必需藥品供給質(zhì)量和效率不高，供應(yīng)保障政策不夠細化、相關(guān)環(huán)節(jié)銜接不夠順暢，影響了患者用藥、危及群眾健康。近年來，魚精蛋白等低價藥、“救命藥”都出現(xiàn)了不同程度的短缺，導(dǎo)致臨床正常的藥品需求受到影響，患者用藥受到限制，為醫(yī)療機構(gòu)診療帶來極大困難。此外，許多特殊人群用藥的供應(yīng)保障問題也引起社會各界的高度關(guān)注。兒童用藥供給不足，適宜制劑缺乏，為大量兒童用藥埋下隱患；抗癌藥和“孤兒藥”價格高、品種少、上市慢，極大加重了癌癥患者和罕見病患者的經(jīng)濟負擔(dān)。

短缺藥品和特殊人群藥品供應(yīng)保障是一項重大民生工程，這不僅僅是醫(yī)學(xué)、藥學(xué)等科技問題，更是涉及公民基本生命健康權(quán)益及社會公平正義的政策及法律問題。要強化政府主導(dǎo)，優(yōu)化短缺藥品供應(yīng)管理體系，從應(yīng)急管理向常態(tài)化、系統(tǒng)化監(jiān)管轉(zhuǎn)變。建立信息監(jiān)測和發(fā)布機制，密切監(jiān)測藥品短缺情況，對藥品價格波動、短缺等方面進行監(jiān)測與預(yù)警，實時向市場和社會進行公示。此外，關(guān)注重點特殊人群是提高藥品供應(yīng)保障制度公平性的重要方面，要通過政策聯(lián)動完善低價藥、“救命藥”以及兒童用藥、“孤兒藥”、抗癌藥等特殊人群用藥的供應(yīng)保障。通過增加政府對特殊人群藥品的研發(fā)投入，實施稅收減免等優(yōu)惠政策，健全醫(yī)研企一體化的創(chuàng)新體系鼓勵藥物研發(fā)創(chuàng)新；通過設(shè)立審批特殊通道及減免相關(guān)費用，降低相關(guān)藥品在國內(nèi)的注冊、上市成本；通過談判等定價機制，為相關(guān)藥品制定合理的價格和報銷比例，擴大市場，減輕患者的負擔(dān)。

六、銜接三醫(yī)聯(lián)動改革，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展

目前，醫(yī)改已步入“深水區(qū)”，要建設(shè)穩(wěn)定可持續(xù)的藥品供應(yīng)保障體系，必須與三醫(yī)聯(lián)動改革進行有效銜接。支付體系是三醫(yī)聯(lián)動改革的抓手，新一輪國家機構(gòu)改革對機構(gòu)職能進行有效整合，藥品采購、定價、支付和管理職能統(tǒng)一，更好地解決了過去“九龍治水”的問題，也讓購買方倒逼藥品優(yōu)勝劣汰、降低藥品價格、引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員診療行為、真正降低患者醫(yī)療負擔(dān)、增強群眾獲得感成為可能。

科學(xué)技術(shù)的有效整合和應(yīng)用是藥品供應(yīng)保障體系和三醫(yī)聯(lián)動改革的重要支撐。醫(yī)保支付和醫(yī)務(wù)人員診療遵循醫(yī)學(xué)和科學(xué)技術(shù)發(fā)展的規(guī)律，才能建立科學(xué)監(jiān)管、智能化監(jiān)管的新體系。上市后的藥品要通過藥物臨床綜合評價，充分暴露藥品質(zhì)量信息、展示藥品在臨床使用中的實際價值。建立優(yōu)勝劣汰機制，提升高質(zhì)量藥品的競爭力，遴選出安全、有效、經(jīng)濟的高質(zhì)量藥品。同時，醫(yī)療行為和醫(yī)保支付要基于指南、臨床路徑和疾病診療規(guī)范，保證醫(yī)務(wù)工作者在既能夠積極地依照醫(yī)學(xué)規(guī)律，又能夠滿足經(jīng)濟規(guī)律的前提下，正確合理地使用藥品，使藥品供應(yīng)保障體系真正能成為保障人民群眾健康的重中之重。