任普圣,李林佶,姜 丹,蘇明萍,王 洋

(1.四川省南充市中心醫(yī)院 麻醉科,四川 南充,637000;2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 麻醉科,四川 南充,637000)

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療骨性髖關(guān)節(jié)炎的主要手段，是通過外科技術(shù)將人工合成的假體植入人體內(nèi)，代替患病髖關(guān)節(jié)發(fā)揮功能，達(dá)到緩解關(guān)節(jié)疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的目的。老年患者對手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉過程的耐受力較低，相比于年輕患者，圍術(shù)期麻醉風(fēng)險和死亡率顯著增加[1]。近年來，區(qū)域麻醉和神經(jīng)阻滯技術(shù)在鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、維持血流動力學(xué)穩(wěn)定等方面具有明顯優(yōu)勢[2]。本研究探討超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全身麻醉在老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月—2017年7月本院擇期行單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者60例，其中男38例，女22例，年齡60～80歲，平均(68.97±4.55)歲;骨水泥型髖關(guān)節(jié)置換36例，非骨水泥型髖關(guān)節(jié)置換24例。隨機(jī)分為觀察組、對照組各30例，2組基線資料比較無顯著差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡60～80歲;② 有明顯的髖關(guān)節(jié)疾患;③ 符合全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床指征;④ 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)病情分級Ⅱ～Ⅲ級;⑤ 入選患者及家屬了解本研究意義和手術(shù)步驟，并自愿參與，簽署知情同意書;⑥ 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 術(shù)前明確存在肝腎功能不全及心腦血管重大疾病;② 入選前2周內(nèi)服用非甾體類抗炎藥或麻醉性鎮(zhèn)痛藥物如阿片類藥物;③ 過度肥胖，存在穿刺點感染者，脊柱畸形或既往接受過脊柱手術(shù);④ 有局麻藥過敏史;⑤ 既往接受髖關(guān)節(jié)融合術(shù);⑥ 存在精神障礙等疾病導(dǎo)致無法完成術(shù)后相關(guān)疼痛評分。本研究符合衛(wèi)生部《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法(試行)》及赫爾辛基宣言關(guān)于生物學(xué)人體試驗的相關(guān)規(guī)定。

表1 2組一般資料比較

1.2 麻醉方法

所有患者入室后密切監(jiān)測心電圖、血氧飽和度(SpO2)、腦電雙頻指數(shù)(BIS)、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)。常規(guī)消毒鋪巾，開放外周靜脈，靜脈輸注10 mL/kg乳酸林格氏液。對照組采取靜吸復(fù)合全麻氣管插管，麻醉誘導(dǎo)用藥為靜脈注射舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格5 mL,國藥準(zhǔn)字H20054256) 0.3 μg/kg、丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，規(guī)格50 mL,國藥準(zhǔn)字H20123318) 0.5～1.0 mg/kg、順式阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格10 mg,國藥準(zhǔn)字H20060869) 0.2 mg/kg;麻醉維持采用靜吸復(fù)合，予以七氟烷(魯南貝特制藥有限公司，規(guī)格100 mL,國藥準(zhǔn)字H20080681)吸入，丙泊酚泵注，維持BIS在40～49,并間斷靜注順式阿曲庫銨2 mg/次。

觀察組采用超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全身麻醉，首先在超聲(美國索諾聲S-Never超聲儀)引導(dǎo)下行腰叢神經(jīng)阻滯，患者取側(cè)臥位，屈膝，在 L3、L4間隙旁開4 cm處取穿刺點。皮膚常規(guī)消毒，低頻(3～6 MHz)探頭放置在與脊柱垂直面，移動探頭，直到超聲可清晰顯示 L3、L4、L5橫突及下方腰大肌(腰叢斷面影像)，緊靠探頭進(jìn)針，無血液后分別于L3～L4、L4～L5截段腰大肌間隙注入0.5%羅哌卡因各12.5 mL。腰叢神經(jīng)阻滯完成后，將超聲探頭置于股骨大轉(zhuǎn)子、髂后上嵴連線中點垂直線和骶管裂孔與股骨大轉(zhuǎn)子連線交點，超聲可清晰顯示骶叢神經(jīng)，采用上述同樣方法注入羅哌卡因(辰欣藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格10 mL，國藥準(zhǔn)字H20060897) 15 mL,神經(jīng)阻滯情況采用針刺法測定。確認(rèn)成功完成骶叢神經(jīng)阻滯后20 min,分別靜脈注射舒芬太尼0.1 μg/kg,丙泊酚1.0～1.5 mg/kg,維持BIS在40～49,然后置入喉罩，術(shù)中吸入七氟烷，泵注丙泊酚，必要時間斷給予舒芬太尼維持麻醉深度，術(shù)中監(jiān)測呼吸末二氧化碳，保留患者自主呼吸。2組患者麻醉均由同一組麻醉醫(yī)師進(jìn)行，術(shù)中均根據(jù)BIS值調(diào)整丙泊酚及七氟烷用量，術(shù)后均給予自控靜脈鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

① 麻醉及手術(shù)情況: 記錄2組術(shù)中補(bǔ)液量、麻醉時間、蘇醒時間、拔管時間(從手術(shù)結(jié)束到拔出氣管導(dǎo)管的時間)及恢復(fù)室停留時間。② 血流動力學(xué): 監(jiān)測和記錄2組麻醉前(T0)、氣管插管或置入喉罩即刻(T1)、手術(shù)切皮即刻(T2)、假體植入時(T3)、關(guān)閉切口時(T4)、拔管或取出喉罩時(T5)的MAP、HR數(shù)值。③ 記錄鎮(zhèn)痛藥物及肌肉松弛藥物使用劑量。③ 鎮(zhèn)痛效果: 采用視覺模擬評分(VAS)評估2組術(shù)后2、6、12、24 h疼痛程度,1～4分為輕微疼痛,5～6分為中度疼痛,7～9分為重度疼痛，10分為劇烈疼痛。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組麻醉及手術(shù)情況比較

2組術(shù)中補(bǔ)液量、麻醉時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),但觀察組蘇醒時間、拔管時間及恢復(fù)室停留時間均顯著短于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組麻醉及手術(shù)情況比較

與對照組比較,*P<0.05。

2.2 2組麻醉期間血流動力學(xué)變化情況

2組T0時MAP、HR水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),2組T1時MAP、HR均顯著升高，與T0時比較有顯著差異(P<0.05),但T2～T5時觀察組MAP、HR逐漸接近T0時水平，與對照組相比均有顯著差異(P<0.05)。見表3。

表3 2組麻醉期間血流動力學(xué)變化情況比較

與T0比較,*P<0.05;與對照組比較,#P<0.05。

2.3 2組鎮(zhèn)痛藥物及肌肉松弛藥物使用劑量比較

觀察組術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物舒芬太尼、丙泊酚使用劑量，術(shù)中肌肉松弛藥物使用量及術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛用藥量均顯著少于對照組(P<0.05)。見表4。

2.4 2組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較

2組術(shù)后2、6、12、24 h的VAS評分均顯著降低，與前一時點比較有顯著差異(P<0.05),觀察組術(shù)后2、6、12、24 h的VAS評分顯著低于對照組(P<0.05)。見表5。

2.5 安全性評價

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為13.33%,包括惡心、咽喉疼痛各2例;對照組不良反應(yīng)發(fā)生率為23.33%,包括惡心3例，咽喉疼痛、呼吸抑制各2例。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表4 2組鎮(zhèn)痛藥物及肌肉松弛藥物使用劑量比較

與對照組比較,*P<0.05。

表5 2組術(shù)后VAS評分比較 分

與術(shù)后2 h比較,*P<0.05;與術(shù)后6 h比較，#P<0.05;與術(shù)后12 h比較，△P<0.05;與對照組比較，▲P<0.05。

3 討 論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)多見于老年患者，此類患者常合并心、肺、肝、腎功能不全等多種全身性慢性疾病，生理功能、免疫功能下降，加之髖關(guān)節(jié)病變導(dǎo)致運(yùn)動量減少、長期臥床可加重血液高凝狀態(tài)，導(dǎo)致老年患者成為血栓發(fā)生的高危人群[3-4]。對于行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的老年患者而言，實施全身麻醉時，插管、術(shù)中管理、術(shù)后康復(fù)均可增加麻醉風(fēng)險，影響患者術(shù)后恢復(fù)。研究[5-6]顯示，氣管插管全麻下行髖關(guān)節(jié)手術(shù)，常出現(xiàn)術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛不足、血流動力學(xué)波動、術(shù)后呼吸功能恢復(fù)緩慢、蘇醒延遲、拔管困難、術(shù)后并發(fā)癥增加等不良反應(yīng)。

有學(xué)者[7-8]建議對此類老年患者采用椎管內(nèi)麻醉，認(rèn)為椎管內(nèi)麻醉可阻滯交感神經(jīng)，從而增加下肢血流，降低血栓形成風(fēng)險，但患者可能需要長期服用抗凝藥物，限制了椎管內(nèi)麻醉的臨床應(yīng)用。同時，由于老年髖關(guān)節(jié)病變患者一般出現(xiàn)韌帶鈣化、脊柱變形等，麻醉穿刺存在一定困難，麻醉操作成功與否依賴麻醉醫(yī)生個人水平，同時椎管內(nèi)麻醉固有的并發(fā)癥后果嚴(yán)重，對老年患者術(shù)后生存質(zhì)量影響較大，故椎管內(nèi)麻醉仍具有極大的局限性。超聲引導(dǎo)下連續(xù)神經(jīng)阻滯是一種新的區(qū)域麻醉技術(shù)，是將穿刺針在超聲可視監(jiān)測下引導(dǎo)至目標(biāo)神經(jīng)旁(如髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的目標(biāo)神經(jīng)為腰叢、骶叢神經(jīng))，并持續(xù)輸注具有感覺運(yùn)動分離特點的局麻藥以阻斷傷害性刺激傳導(dǎo)以減輕疼痛，同時可阻斷交感神經(jīng)，有利于改善手術(shù)區(qū)域血流，提高組織氧供及減輕炎性反應(yīng)，且對抗凝劑使用限制要求較低[9-10]。近年來，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉方法廣泛應(yīng)用于臨床多種外科手術(shù)，如鄭蘭蘭等[11-12]研究證實老年膝關(guān)節(jié)手術(shù)采用超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全麻的方式可獲得完善而持久的鎮(zhèn)痛效果，且對血流動力學(xué)的影響較小。馮超群等[13-14]研究表明，超聲引導(dǎo)下胸椎椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻應(yīng)用于肝部分切除術(shù)，可明顯減少術(shù)中、術(shù)后阿片類藥物使用量，減輕患者術(shù)后疼痛和減少術(shù)后并發(fā)癥。

作者對接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者采取超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全身麻醉，麻醉過程中先后完成腰叢神經(jīng)阻滯和骶叢神經(jīng)阻滯，其中腰叢神經(jīng)分支主要為股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)，支配大腿前方、內(nèi)外側(cè)感覺;骶叢神經(jīng)分支為坐骨神經(jīng)、臀上神經(jīng)、臀下神經(jīng)及股后側(cè)皮神經(jīng)，支配臀部、大腿后方的感覺[15],故實施腰叢、骶叢神經(jīng)阻滯基本滿足髖關(guān)節(jié)手術(shù)的要求。金鑫等[16]、龐留成等[17]指出，采用超聲引導(dǎo)可清晰看到神經(jīng)走行和周圍組織，可觀察穿刺針行進(jìn)過程、注藥后藥液擴(kuò)散情況，因此可提高局部阻滯效果，減少盲目穿刺次數(shù)，避免和減少神經(jīng)損傷、局部麻醉藥中毒等并發(fā)癥發(fā)生。此外，喉罩通氣放置過程中未刺激氣管，對呼吸生理干擾小，更適用于老年患者[18]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，觀察組蘇醒時間、拔管時間及恢復(fù)室停留時間均顯著較短,T2～T5時刻MAP、HR逐漸接近T0時刻水平，且T1～T5時刻與對照組相比有顯著差異，表明超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全身麻醉效果滿意，患者血流動力學(xué)更平穩(wěn)，與朱俊峰等[19]報道相符。同時，本研究觀察組術(shù)中舒芬太尼、丙泊酚、肌肉松弛藥物使用量及術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛用藥量均較對照組少，術(shù)后2、6、12、24 h的VAS評分顯著低于對照組，證實超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全身麻醉的鎮(zhèn)痛效果滿意，可顯著減少鎮(zhèn)痛藥物用藥量。本研究觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為13.33%,略低于對照組的23.33%,可能與研究例數(shù)較少有關(guān)。