徐凌云, 王 霞

(陜西省友誼醫(yī)院 外三科, 陜西 西安, 710068)

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石在臨床十分常見，表現(xiàn)為噯氣、上腹脹滿、厭油膩，極易繼發(fā)感染，嚴(yán)重者可合并胰腺炎、急性梗阻性化膿性膽管炎及感染性休克，給患者的健康與生活質(zhì)量帶來了巨大影響[1]。近年來，隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展與完善，腹腔鏡與膽道鏡技術(shù)也在臨床得到了廣泛的應(yīng)用。雖然腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石具有療效佳、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，但兩種術(shù)式同時操作十分復(fù)雜，加之部分老年患者機(jī)體衰弱，易發(fā)生膽道出血、膽漏及感染等并發(fā)癥[2]。因此，完善圍術(shù)期護(hù)理措施保證腹腔鏡與膽道鏡對膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石老年患者的治療效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率十分必要。本研究對行腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合治療的膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石老年患者實(shí)施了圍術(shù)期綜合護(hù)理干預(yù)，收效十分滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月—2017年12月于本院行腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合治療的80例結(jié)石并膽總管結(jié)石老年患者作為研究對象。采用隨機(jī)數(shù)字表為分為對照組與研究組各40例。納入標(biāo)準(zhǔn): 經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)為膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石; 年齡60歲及以上; 本研究內(nèi)容均已告知患者知情，并取得知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): 合并心、肝、腎功能嚴(yán)重?fù)p傷; 合并免疫系統(tǒng)、凝血功能障礙或惡性腫瘤; 有精神疾病史。對照組男22例，女18例; 年齡62～76歲，平均(68.6±5.6)歲; 病程1～20年，平均(5.2±2.2)年; 合并癥: 冠心病4例，高血壓5例，糖尿病6例，慢性阻塞性肺疾病4例。研究組男23例，女17例; 年齡62～76歲，平均(68.5±5.2)歲; 病程1～20年，平均(5.5±2.3)年; 合并癥: 冠心病3例，高血壓5例，糖尿病5例，慢性阻塞性肺疾病4例。2組患者性別、年齡、病程與合并癥構(gòu)成比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

2組患者均在氣管插管全麻下行腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合治療，腹部戳孔與腹腔鏡膽囊切除術(shù)相同。解剖Calot三角，常規(guī)游離膽囊動脈與膽囊管，膽囊動脈離斷后上鈦夾。提起膽囊管并解剖膽總管前壁，穿刺明確為膽總管后，在膽囊管集合處下端將膽總管前壁切開0.75～1.5 mm, 向5.0 mm轉(zhuǎn)換器內(nèi)插入膽道鏡內(nèi)再由劍突下10.0 mm Trocar放置到膽總管內(nèi)，對肝內(nèi)與肝外膽管進(jìn)行探查，取石。完成取結(jié)操作后，觀察肝總管、十二指腸乳頭開口及左右肝管，待明確膽管通暢，留置T管，關(guān)閉膽總管切口。自劍突下孔引出T管，皮外固定。密切觀察膽總管切口情況，有無滲漏，若有滲漏則適當(dāng)補(bǔ)縫。留置Winslow孔引流管，經(jīng)右側(cè)腹壁孔引出后進(jìn)行固定。手術(shù)完成后4周夾管，T形管造影觀察下膽管無梗阻或殘留結(jié)石后方可拔管。

1.3 護(hù)理方法

對照組采取常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理措施，根據(jù)患者的病情狀況并結(jié)合健康需求，為其提供全面的基礎(chǔ)護(hù)理; 嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑實(shí)施各項(xiàng)治療操作; 明確手術(shù)的步驟與操作流程，以便強(qiáng)化術(shù)中雙鏡操作的配合默契度。研究組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用圍術(shù)期綜合護(hù)理干預(yù)。

1.3.1 術(shù)前心理護(hù)理: 護(hù)理人員應(yīng)于術(shù)前1 d與患者進(jìn)行充分的溝通，介紹手術(shù)室的環(huán)境、手術(shù)室的進(jìn)出過程、術(shù)前須知、體位與麻醉方法、手術(shù)方法及注意事項(xiàng)，使其對手術(shù)過程有所認(rèn)知，消除恐懼心理與陌生感，緩解心理壓力，以最佳的狀態(tài)迎接手術(shù)。同時，由于部分老年患者健康情況較差，對于自我保健與疾病相關(guān)知識的需求十分強(qiáng)烈[3]。所以，護(hù)理人員應(yīng)耐心解答患者提出的各項(xiàng)問題，以親切、溫和的態(tài)度取得其信任，提高就醫(yī)依從性，并使其充分了解到積極樂觀的心態(tài)對健康及手術(shù)的重要作用。

1.3.2 術(shù)前準(zhǔn)備: 認(rèn)真落實(shí)老年膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石雙鏡治療患者的術(shù)前準(zhǔn)備工作，除了正確診斷膽道系統(tǒng)病癥，還應(yīng)對其全身功能、重要器官功能、合并癥進(jìn)行及及時、準(zhǔn)確的評估與干預(yù)。① 糖尿病: 根據(jù)“小劑量初始，個體化調(diào)控”的原則對合并糖尿病者進(jìn)行胰島素治療，將血糖控制在7.0～8.0 mmol/L ,并保證血糖穩(wěn)定，預(yù)防低血糖。② 冠心病: 囑患者保證休息質(zhì)量，并遵醫(yī)囑給予降壓、擴(kuò)冠狀動脈的藥物，以便保證心腦供氧平衡，強(qiáng)化心功能。針對有心律失常者應(yīng)先糾正貧血、缺氧狀態(tài)，維持水電解質(zhì)平衡，并給予24 h動態(tài)心電圖檢測，必要時可請心血管醫(yī)師指導(dǎo)治療方案。③ 肺功能不全或慢性阻塞性肺疾病: 術(shù)前對患者進(jìn)行肺功能檢查與血?dú)夥治?，若肺活量?5%以上，最大分鐘通氣量在75%以上，第1秒率在80%以上，則代表手術(shù)安全，反之應(yīng)重新考慮手術(shù)時機(jī)。此外，部分老年患者可能存在抗生素相關(guān)耐藥性，所以盡量落實(shí)膽汁培養(yǎng)與痰培養(yǎng)，以便規(guī)范使用抗生素，積極預(yù)防肺部感染。④ 腸道準(zhǔn)備: 術(shù)前2 d禁食牛奶、豆類、甜食等產(chǎn)氣食物。術(shù)前1 d沖水服用番瀉葉，排空腸腔內(nèi)的糞便與積氣，以免腸腔脹氣而影響術(shù)野; 術(shù)前8 h禁飲，12h禁食。⑤ 功能訓(xùn)練: 全面實(shí)施術(shù)前功能訓(xùn)練，包括有效咳嗽、排痰、深呼吸等，提高患者的換氣與通氣功能，降低肺部感染、高碳酸血癥與低氧血癥的發(fā)生率。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理: ① 術(shù)后觀察: 術(shù)后每間隔30 min測定1次患者脈搏、血壓、呼吸等指標(biāo)的變化，待各項(xiàng)指標(biāo)平穩(wěn)后逐漸延長間隔時間。觀察胃腸道功能與腹部癥狀、體征的變化，是否發(fā)生膽漏、四周器官損傷、出血等并發(fā)癥。② 引流管護(hù)理: 由于腹腔鏡膽總管切除術(shù)操作時易使膽管壓力增高，繼而導(dǎo)致膽漏。因此，護(hù)理人員應(yīng)準(zhǔn)確記錄引流性狀與引流量，有效固定引流管，避免受壓、扭曲、脫出，并指導(dǎo)患者下床活動、翻身時避免管道逆流與脫出。③ 并發(fā)癥護(hù)理: 護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者注意臥床休養(yǎng)，避免體位變化或起床過快所致的頭暈癥狀。同時，部分術(shù)中操作易損傷膽管，加之鉗閉不全、鈦夾松脫或膽囊床滲血等因素影響，極易誘發(fā)膽漏及出血情況[4]。針對此，臨床護(hù)理過程中應(yīng)密切觀察患者的出血量，若每小時出血量在100 mL以上，且持續(xù)時間超過3 h，或見患者伴有面色蒼白、脈細(xì)速、血壓降低等癥狀，應(yīng)立即報告醫(yī)生，并配合搶救工作。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察對比2組患者手術(shù)時間、胃腸功能恢復(fù)時間及住院時間。觀察對比2組術(shù)后并發(fā)癥情況，指標(biāo)包括膽管損傷、切口感染、出血、膽漏、膽管損傷、殘余結(jié)石。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)時間、胃腸功能恢復(fù)時間及住院時間

研究組胃腸功能恢復(fù)時間及住院時間均短于對照組(P<0.05); 2組手術(shù)時間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表1。

表1 手術(shù)時間、胃腸功能恢復(fù)時間及住院時間對比

與對照組比較, *P<0.05。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥情況

研究組術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率為5.0%, 對照組為20.0%, 研究組術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率低于對照組(P<0.05), 見表2。

表2 2組術(shù)后并發(fā)癥情況對比[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

近年來，隨著老年化人口數(shù)量的增加，膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石的發(fā)生率也呈上升趨勢[5]。據(jù)調(diào)查[6]顯示，約70.0%的膽道系統(tǒng)疾病老年患者存在合并癥，如糖尿病、高血壓、心血管系統(tǒng)疾病，增加了手術(shù)的困難程度。雖然傳統(tǒng)開腹膽總管探查與膽囊切除術(shù)可以達(dá)到治療目的，但對機(jī)體的損傷較大，不僅延長了住院時間，且給患者的身心帶來了巨大的痛苦[7]。

目前，微創(chuàng)手術(shù)方案的開展有效減少了患者的創(chuàng)傷，對強(qiáng)化術(shù)后康復(fù)質(zhì)量具有至關(guān)重要的作用。20世紀(jì)90年代初，學(xué)者Phillip首次實(shí)施了腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)，之后隨著對該技術(shù)研究的不斷深入，臨床發(fā)現(xiàn)聯(lián)合膽道鏡可以進(jìn)一步增強(qiáng)微創(chuàng)應(yīng)用優(yōu)勢[8]。然而，雙鏡操作技術(shù)仍具有創(chuàng)傷性，所以存在不同程度的并發(fā)癥情況，且在手術(shù)時間、恢復(fù)時間等方面亦有可提升的空間[9]。圍術(shù)期綜合護(hù)理是對傳統(tǒng)護(hù)理模式的有效改進(jìn)與補(bǔ)充，其目的是通過一系列科學(xué)、規(guī)范、全面的護(hù)理措施改善手術(shù)指標(biāo)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，保證康復(fù)的速度與質(zhì)量。研究[10]發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者對于手術(shù)存在著矛盾心理，既想接受治療早日康復(fù)，又擔(dān)心手術(shù)失敗危害身體健康或生命安全，在這種矛盾的心理狀態(tài)下極易產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼等情緒，加重應(yīng)激反應(yīng)，影響手術(shù)質(zhì)量。針對此，術(shù)前心理護(hù)理能夠有效改善患者的不良情緒表現(xiàn)，調(diào)節(jié)身心狀態(tài)，使其以積極的態(tài)度面對手術(shù)。同時，老年患者往往伴有合并癥，如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、高血壓等，加之重要器官已逐漸衰退，所以手術(shù)應(yīng)激能力與代償能力較差，在雙鏡操作時易發(fā)生器官功能障礙，增大了手術(shù)風(fēng)險[11-12]。充分的術(shù)前準(zhǔn)備則可以控制患者的合并癥，確保手術(shù)的安全性。此外，術(shù)后護(hù)理通過密切觀察病情變化、引流性狀，積極預(yù)防并發(fā)癥等措施進(jìn)一步強(qiáng)化了恢復(fù)效果，為患者早日康復(fù)奠定了基礎(chǔ)[13]。有學(xué)者[14]對52例行腹腔鏡與膽道鏡治療的膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石患者的圍術(shù)期護(hù)理措施進(jìn)行了完善與補(bǔ)充，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該組患者的恢復(fù)速度短于常規(guī)護(hù)理組[15-17]。本研究結(jié)果顯示，研究組胃腸功能恢復(fù)時間及住院時間均低于對照組(P<0.05); 2組手術(shù)時間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果可見，圍術(shù)期綜合護(hù)理措施能夠有效縮短腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療老年膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石患者的康復(fù)速度，而2組手術(shù)時間相當(dāng)可能取決于手術(shù)醫(yī)師的操作手法，所以對比無顯著性差異[18-19]。從并發(fā)癥角度來看，研究組術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率為5.0%, 對照組為20.0%, 研究組術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。圍術(shù)期綜合護(hù)理通過完善、規(guī)范化的護(hù)理措施進(jìn)一步降低了腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合治療的并發(fā)癥發(fā)生率，對老年膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石患者的恢復(fù)具有積極的促進(jìn)作用[20-23]。

綜上所述，腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合圍術(shù)期綜合護(hù)理干預(yù)措施應(yīng)用于老年膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石患者中具有顯著的效果，能夠有效加快術(shù)后恢復(fù)速度，降低并發(fā)癥發(fā)生率。