李 剛，劉 瑩，李洪亮，李建平，陳海文，種 鐵

（西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710004）

創(chuàng)新性思維能力是醫(yī)學(xué)人才必備的基本素質(zhì)，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式多采用“灌輸式”教學(xué)方式，忽視了學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性。對(duì)高等院校臨床專業(yè)碩士、博士研究生和接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡(jiǎn)稱規(guī)培）的臨床醫(yī)師而言，常規(guī)泌尿外科臨床規(guī)培教學(xué)難以將基本專業(yè)理論知識(shí)和臨床實(shí)踐相關(guān)聯(lián)，取得的教學(xué)效果較差。以問題為導(dǎo)向的PBL（Problem-Based Learning）教學(xué)模式近年來雖已取得了較好的效果，但仍存在所提出的問題超出學(xué)生研究能力等不足[1]。MDT（Multi-Disciplinary Therapy）是以患者為中心、以多學(xué)科專家組為依托的新型診療模式，已成為PBL教學(xué)模式培養(yǎng)綜合思考能力的動(dòng)力。因此，如何將MDT模式更好地融入PBL教學(xué)中，以提高泌尿外科臨床規(guī)培質(zhì)量顯得尤為重要。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

本研究以2016年1月—2018年3月在西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科進(jìn)行臨床規(guī)培的70名醫(yī)師為研究對(duì)象，所有醫(yī)師均為外科學(xué)非泌尿外科專業(yè)，規(guī)培時(shí)間為期2個(gè)月。隨機(jī)將其分為對(duì)照組35名（采用傳統(tǒng)教學(xué)法）和實(shí)驗(yàn)組35名（采用PBL聯(lián)合MDT模式），分別按照各組規(guī)培方式進(jìn)行泌尿外科臨床規(guī)培，比較兩組的教學(xué)效果（出科理論考試和臨床操作考試成績(jī)）及教學(xué)滿意度的差別。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組 采用MDT聯(lián)合PBL教學(xué)模式。泌尿系統(tǒng)教材選用山東科學(xué)技術(shù)出版社出版的《吳階平泌尿外科學(xué)》，結(jié)合其他學(xué)科教材。所有臨床帶教教師均由對(duì)泌尿系統(tǒng)腫瘤診治經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任醫(yī)師擔(dān)任。帶教教師向規(guī)培醫(yī)師提供泌尿外科腫瘤病例，并提出該腫瘤的流行病學(xué)病因、病理生理診斷及治療等問題，規(guī)培醫(yī)師通過查閱教材、文獻(xiàn)及泌尿系統(tǒng)診療規(guī)范獲取相關(guān)信息，分組進(jìn)行MDT模擬討論，具體實(shí)施方法如下：（1）課前一周由帶教教師向規(guī)培醫(yī)師提供泌尿外科腫瘤病例，并提出該患者的診斷需要哪些措施，如何鑒別診斷，如何進(jìn)行確診，綜合治療的原則是什么，如何進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后評(píng)估，手術(shù)治療方案的選擇，隨訪原則等問題，每7人分為一組進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，如遇到查詢資料困難教師可給予一定幫助。（2）一周后進(jìn)行課堂討論，課堂討論要求由帶教教師及腫瘤?？茙Ы探處熞黄饏⑴c，模擬MDT討論過程。每小組選出代表發(fā)言，提出病例診治方案。各專業(yè)教師分別進(jìn)行總結(jié)，提出正確意見，講解腫瘤相關(guān)知識(shí)點(diǎn)和手術(shù)技巧，進(jìn)行手術(shù)操作模擬系統(tǒng)訓(xùn)練，加強(qiáng)基礎(chǔ)知識(shí)與臨床手術(shù)實(shí)踐相結(jié)合的教學(xué)。

1.2.2 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)LBL教學(xué)模式。由臨床帶教教師應(yīng)用PPT授課，按教學(xué)大綱要求重點(diǎn)向規(guī)培醫(yī)師講解泌尿系統(tǒng)腫瘤的臨床表現(xiàn)、病理及臨床分期、治療原則和手術(shù)方式的選擇，同時(shí)進(jìn)行實(shí)踐操作技能訓(xùn)練。規(guī)培醫(yī)師討論，教師答疑總結(jié)。

1.3 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

1.3.1 理論知識(shí)及臨床操作考查 理論知識(shí)部分采用答卷形式，內(nèi)容包括泌尿外科腫瘤基礎(chǔ)理論及病例分析兩部分，基礎(chǔ)理論部分50分，病例分析50分；臨床操作部分100分。分別計(jì)算成績(jī)，進(jìn)行泌尿系統(tǒng)腫瘤診治知識(shí)評(píng)估。

1.3.2 教學(xué)滿意度調(diào)查 通過問卷調(diào)查進(jìn)行教學(xué)滿意度調(diào)查，分為滿意及一般兩個(gè)選項(xiàng)。問卷內(nèi)容包括對(duì)理論知識(shí)的掌握、對(duì)泌尿系統(tǒng)腫瘤MDT模式的應(yīng)用理解、課堂氣氛及對(duì)教師的滿意度，問卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放當(dāng)場(chǎng)回收，計(jì)算滿意率并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

全部數(shù)據(jù)采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，組內(nèi)兩兩比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組理論考試和臨床操作考試成績(jī)

通過試卷，我們對(duì)規(guī)培醫(yī)師的理論知識(shí)和臨床操作進(jìn)行了考查。通過考試成績(jī)的比較發(fā)現(xiàn)，兩組在基礎(chǔ)理論方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但在病例分析和臨床操作部分，實(shí)驗(yàn)組的成績(jī)明顯高對(duì)照組（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組理論考試和臨床操作考試成績(jī)比較（±s，分）

表1 兩組理論考試和臨床操作考試成績(jī)比較（±s，分）

組別實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t值P值人數(shù)35 35--基礎(chǔ)理論41.25±4.45 40.69±3.24 0.51＞0.05病例分析43.27±4.33 40.13±1.68 3.08＜0.01臨床操作考試89.55±3.25 80.25±2.75 12.9＜0.01

2.2 兩組的教學(xué)滿意度

通過課后的即刻問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組對(duì)本組的教學(xué)滿意度明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組的教學(xué)滿意度比較[n（%）]

3 討論

3.1 我國(guó)規(guī)培醫(yī)師培養(yǎng)現(xiàn)狀

醫(yī)學(xué)生在經(jīng)過本科或研究生階段學(xué)習(xí)后，即進(jìn)入教學(xué)醫(yī)院接受臨床醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。該階段是醫(yī)師進(jìn)入工作崗位后工作和學(xué)習(xí)的結(jié)合，進(jìn)一步加強(qiáng)了醫(yī)師基本理論、基本技能的培養(yǎng)及訓(xùn)練，可為醫(yī)師日后的成長(zhǎng)奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[2]。

目前，我國(guó)醫(yī)學(xué)院校對(duì)于規(guī)培醫(yī)師的教學(xué)大多仍采用以課堂講授為主的單一LBL教學(xué)模式（Lecture-Based Learning），該教學(xué)模式采用“灌輸式”教學(xué)方式，注重教師的“教”和學(xué)生的被動(dòng)接受，忽視了學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，培養(yǎng)出的醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)理論知識(shí)雖然扎實(shí)，但實(shí)踐能力和創(chuàng)新能力不足，難以達(dá)到新時(shí)代對(duì)合格醫(yī)師的要求。既往對(duì)泌尿系統(tǒng)腫瘤的教學(xué)也采用LBL教學(xué)模式，在長(zhǎng)期的教學(xué)過程中發(fā)現(xiàn)，該教學(xué)模式可讓學(xué)生在短時(shí)間內(nèi)對(duì)所教知識(shí)印象深刻，但與臨床結(jié)合不夠緊密，學(xué)生主動(dòng)參與性不強(qiáng)，時(shí)間一長(zhǎng)就會(huì)將知識(shí)弱化。因此，對(duì)于LBL教學(xué)模式的改革顯得尤為重要。

3.2 臨床醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)模式的演變

PBL教學(xué)是一種起源于20世紀(jì)50年代，由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Barrows提出來的以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為中心、以教師為引導(dǎo)的新型教學(xué)模式[3]。該教學(xué)模式已得到世界醫(yī)學(xué)教育界的肯定，因其具有興趣性、探索性、積極主動(dòng)性和學(xué)習(xí)效率高等優(yōu)點(diǎn)，已逐漸成為臨床醫(yī)學(xué)教育模式改革的新方向。但該教學(xué)模式仍存在如課程設(shè)計(jì)不合理或超出規(guī)培醫(yī)師研究能力、缺乏規(guī)范性教材和教學(xué)耗時(shí)較多等缺點(diǎn)[4]。泌尿系統(tǒng)腫瘤的規(guī)培教學(xué)越來越需要外科、內(nèi)科及放療科醫(yī)師的參與，這樣可以讓規(guī)培醫(yī)師對(duì)腫瘤診療理論、技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)等進(jìn)行全面融合，提高教學(xué)質(zhì)量。MDT模式自20世紀(jì)90年代在西方醫(yī)療中心出現(xiàn)以來，已在歐美國(guó)家得到普及，近年來在我國(guó)多個(gè)醫(yī)療中心已取得初步效果[5]。

3.3 PBL聯(lián)合MDT模式的規(guī)培效果

結(jié)合我科泌尿系統(tǒng)腫瘤規(guī)培教學(xué)中的具體情況，我們將MDT模式引入PBL教學(xué)中，由帶教教師向規(guī)培醫(yī)師提供腫瘤病例，規(guī)培醫(yī)師自己查找文獻(xiàn)，教師作為引導(dǎo)，進(jìn)行模擬MDT課堂討論。通過研究發(fā)現(xiàn)，采用PBL聯(lián)合MDT教學(xué)模式的實(shí)驗(yàn)組規(guī)培醫(yī)師的理論成績(jī)雖然與采用傳統(tǒng)LBL模式的對(duì)照組比較，無顯著性差異（P＞0.05），但在病例分析和臨床操作方面，實(shí)驗(yàn)組的成績(jī)明顯高于對(duì)照組（P＜0.01）。實(shí)驗(yàn)組的病例分析能力更為扎實(shí)和全面，臨床操作能力更強(qiáng)，綜合應(yīng)用能力得到了明顯提高。本次研究結(jié)果與其他臨床學(xué)科的研究相似，說明PBL聯(lián)合MDT教學(xué)模式可以在其他醫(yī)學(xué)教學(xué)中普及。

愛因斯坦說過：“興趣是最好的老師?！迸d趣對(duì)學(xué)習(xí)有著內(nèi)在的驅(qū)動(dòng)作用，傳統(tǒng)LBL教學(xué)模式在實(shí)踐中已難以喚起學(xué)生的興趣，導(dǎo)致學(xué)生對(duì)該教學(xué)方法不滿意。我們?cè)诮虒W(xué)滿意度調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組對(duì)本組的教學(xué)滿意度高于對(duì)照組（P＜0.05）。表明MDT聯(lián)合PBL教學(xué)模式已獲得規(guī)培醫(yī)師的認(rèn)可和滿意，更能激發(fā)規(guī)培醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣。但也有部分規(guī)培醫(yī)師認(rèn)為，該教學(xué)模式過于復(fù)雜，規(guī)培醫(yī)師壓力和工作量較大，不符合自己的學(xué)習(xí)習(xí)慣。然而該教學(xué)模式已得到學(xué)術(shù)界的認(rèn)可[6]。在泌尿系統(tǒng)腫瘤的教學(xué)中應(yīng)堅(jiān)持該教學(xué)模式，讓更多的規(guī)培學(xué)員改變傳統(tǒng)的思想觀念，適應(yīng)新的教學(xué)模式，主動(dòng)學(xué)習(xí)和探索，獲得泌尿系統(tǒng)腫瘤診治更為規(guī)范化的知識(shí)。

醫(yī)療模式的改變對(duì)醫(yī)學(xué)教學(xué)提出了更高的要求和考驗(yàn)，讓學(xué)生被動(dòng)接受知識(shí)的教學(xué)方法已經(jīng)不適應(yīng)新時(shí)代的發(fā)展，應(yīng)注意學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力和習(xí)慣的培養(yǎng)。MDT聯(lián)合PBL教學(xué)模式應(yīng)用于泌尿系統(tǒng)腫瘤的臨床規(guī)培教學(xué)中，明顯提高了規(guī)培醫(yī)師病例分析及臨床操作能力，規(guī)培醫(yī)師學(xué)習(xí)熱情高漲，教學(xué)質(zhì)量得到提升，符合現(xiàn)代新型教學(xué)理念，在規(guī)培醫(yī)師的教學(xué)中值得推廣。