馬焌峰 朱占弟 魏秋亞 劉 位 康博雄

(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院微創(chuàng)外科，蘭州 730000)

脾囊腫分為真性和假性囊腫，真性囊腫可以進一步分為寄生蟲性和非寄生蟲性囊腫，假性囊腫通常在創(chuàng)傷事件后出現(xiàn)[1]。較小的脾囊腫往往無特殊的臨床癥狀，很難被發(fā)現(xiàn)，當(dāng)囊腫增大到一定程度，對周圍的組織臟器產(chǎn)生壓迫或刺激后，才會被發(fā)現(xiàn)[2]。以往對于較大的脾囊腫多行開腹脾切除術(shù)。近年來，腹腔鏡非寄生蟲性脾囊腫開窗引流術(shù)因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢在臨床得到應(yīng)用。2012年1月～2016年12月，我們完成腹腔鏡下非寄生蟲性脾囊腫開窗引流23例，現(xiàn)報道如下：

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組23例，男8例，女15例。年齡24～52歲，(37.6±13.4)歲。13例有臨床癥狀，包括上腹部飽脹感6例，上腹部疼痛不適4例，自覺左上腹腫塊2例，腰背不適感1例；其余10例無明顯臨床癥狀，常規(guī)體檢腹部超聲發(fā)現(xiàn)脾囊腫，其中6例女性孕前常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)脾囊腫。5例自訴有腹部閉合外傷史，但無腹部臟器損傷；5例有腹部外傷史，其中3例有上腹部疼痛不適。術(shù)前均經(jīng)腹部彩超及CT檢查診斷脾囊腫(圖1)，直徑5.6～13.6 cm，(8.3±2.2)cm，有分隔7例，無分隔16例，位于上極7例，中間5例，下極11例，突出于脾臟表面。

納入標(biāo)準(zhǔn)：腹部彩超及CT檢查、增強CT檢查初步確診為脾囊腫，直徑>5 cm；囊腫突出于脾表面，排除位于脾實質(zhì)內(nèi)的囊腫；影像學(xué)特征不考慮寄生蟲性脾囊腫；否認放射物質(zhì)接觸史、化學(xué)有害物質(zhì)接觸史、牧區(qū)生活史及食生肉史；血常規(guī)嗜酸性粒細胞水平及血清試驗未見明顯異常；心肺功能正常，無手術(shù)禁忌證；肝功能Child-Pugh A級；無脾功能亢進；無合并腹部及盆腔其他臟器病變。

1.2 手術(shù)方法

氣管插管全身麻醉，仰臥位，左側(cè)墊枕抬高45°。臍下置10 mm trocar為觀察孔，CO2氣腹壓力14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下，置30°腹腔鏡，探查腹腔，排除其他臟器病變，明確脾囊腫位置。在腹腔鏡引導(dǎo)下分別于劍突下2 cm偏左2 cm處及左腋前線肋緣下2 cm處各穿刺5 mm trocar作為操作孔。用電鉤游離脾周圍組織，充分暴露脾囊腫，在脾窩及囊腫周圍放置紗布條保護周圍組織，避免囊液溢出。用電鉤切開囊壁3 mm，用吸引器吸凈囊液。經(jīng)囊壁切口注入無水乙醇，注意保護周圍組織，留置5 min后吸凈，在囊壁距離正常脾組織交界0.5 cm處用電鉤切除囊壁，用電凝棒輕輕燒灼創(chuàng)面，用紗布條清理創(chuàng)面，止血。于囊腔內(nèi)放置橡膠引流管一根，從左側(cè)腋前線肋下2 cm處引出。術(shù)后引流管長期開放，無負壓，引流管口定期換藥，觀察引流管無液體或殘留物流出，復(fù)查腹部CT囊腔閉合后拔出引流管(圖2)。

2 結(jié)果

23例手術(shù)順利，無中轉(zhuǎn)開腹，無圍手術(shù)期死亡。手術(shù)時間32～85 min，(52.6±14.5)min；術(shù)中出血量15～70 ml，平均40 ml。術(shù)前30 min預(yù)防性使用抗生素，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素48 h。術(shù)后恢復(fù)排氣時間1～4 d，(1.7±0.9)d。1例術(shù)后第2天發(fā)熱，最高體溫38.5 ℃，血常規(guī)未見異常，考慮為術(shù)后吸收熱，予以物理降溫后體溫恢復(fù)正常，術(shù)后第3天體溫正常。術(shù)后病理報告表皮樣囊腫15例，假性囊腫8例。術(shù)后生命體征平穩(wěn)，無腹痛、腹脹，恢復(fù)正常飲食后無明顯不適，引流液體清亮后可帶引流管出院，術(shù)后住院時間3～7 d，(4.5±1.1)d。術(shù)后(3.4±1.1)周拔出引流管。術(shù)后每半年門診復(fù)查，隨訪時間6～36個月，(12.3±7.6)月，血常規(guī)、腹部彩超提示脾功能正常，未見脾囊腫復(fù)發(fā)。

圖1 術(shù)前CT平掃(A)及增強(B)示脾上極脾囊腫，直徑7.2 cm，囊腫內(nèi)無明顯強化，排除脾血管瘤 圖2 術(shù)后4周復(fù)查CT顯示囊腔明顯閉合

3 討論

脾囊腫為少見病，多無臨床癥狀，有癥狀者多表現(xiàn)為彌漫性腹痛、左腹部膨隆、惡心、嘔吐、腸胃脹氣、腹瀉，或者出現(xiàn)感染、破裂、出血、血小板減少癥等并發(fā)癥[3]。對于考慮脾囊腫者，雖然超聲檢查可以區(qū)分囊腫的囊性和固體成分，但腹部CT掃描不僅可以提供有關(guān)囊腫形態(tài)學(xué)的信息、脾門的位置、囊性液體的組成，還可以區(qū)分寄生蟲性和非寄生蟲性脾囊腫[4]。

傳統(tǒng)治療脾囊腫的方式為開腹脾切除術(shù)，但脾切除術(shù)后發(fā)生嚴重感染和致命性敗血癥的可能性相對增加，如有可能，應(yīng)盡量保留盡可能多的正常脾組織[5]。手術(shù)方式包括部分脾切除、囊腫袋形縫合及囊壁切除、囊腫被膜剝脫、囊腫去頂減壓等[1,6,7]。腹腔鏡下脾部分切除術(shù)也是治療脾囊腫的手術(shù)方式之一，但脾屬于存血器官，質(zhì)地脆弱，且脾周韌帶血運豐富，行脾部分切除術(shù)過程中容易造成出血多，保留的脾臟血供交叉，并且對于保留脾臟的體積大小目前尚無定論[2]。

腹腔鏡下脾囊腫開窗引流術(shù)的操作簡單有效，手術(shù)時間短，風(fēng)險小，術(shù)后恢復(fù)快，創(chuàng)傷小，同時保留了脾功能[8]，避免出現(xiàn)術(shù)后嚴重感染、敗血癥、血小板升高導(dǎo)致形成血栓等并發(fā)癥。趙鵬等[9]認為，對于巨大囊腫或位于脾門區(qū)的囊腫，更傾向于做腹腔鏡開窗引流術(shù)。腹腔鏡下脾囊腫開窗引流術(shù)存在囊腫復(fù)發(fā)率較高[10]、手術(shù)對脾囊腫的位置要求較高等缺點，且對于寄生蟲性脾囊腫是否可進行腹腔鏡下開窗引流術(shù)暫無定論。

通過本組23例診療過程回顧總結(jié)及查閱相關(guān)文獻資料，我們體會如下：①為減少腹腔鏡脾囊腫開窗引流術(shù)后脾囊腫復(fù)發(fā)，如有分隔囊腫，需將分隔破壞，充分吸凈囊液；經(jīng)囊壁切口注入無水乙醇浸泡，破壞殘留囊壁的分泌功能；盡量保證在距離正常脾組織0.5 cm左右切除囊壁，用氬氣刀或電凝棒輕輕燒灼剩余的囊壁組織；術(shù)后拔出引流管的時間也很關(guān)鍵，無液體或殘留物流出后復(fù)查腹部CT，囊腔內(nèi)無殘留物，囊腔被大網(wǎng)膜填塞或因脾自身的擠壓而閉合，排除引流管堵塞后才可拔出引流管。本組23例術(shù)后隨訪(12.3±7.6)月，復(fù)查腹部彩超無復(fù)發(fā)。②直徑<5 cm且無癥狀的脾囊腫，可定期復(fù)查；脾囊腫自發(fā)性破裂可引起出血、腹膜炎繼發(fā)性脾膿腫以及脾功能亢進，直徑>5 cm的脾囊腫、多發(fā)囊腫和周圍組織血管密集粘連時，建議手術(shù)治療[11]；對于分布分散的多發(fā)囊腫，行腹腔鏡脾囊腫開窗引流術(shù)增加了手術(shù)難度，并且無法徹底清除所有囊腫，術(shù)后容易殘留、復(fù)發(fā)；因為脾質(zhì)地較脆且血供豐富，位于脾門、脾實質(zhì)內(nèi)、脾背面等特殊位置的脾囊腫不建議行腹腔鏡脾囊腫開窗引流術(shù)。③復(fù)習(xí)相關(guān)文獻，未發(fā)現(xiàn)腹腔鏡下寄生蟲性脾囊腫開窗引流術(shù)的相關(guān)報道，我們考慮腹腔鏡下寄生蟲性脾囊腫開窗引流術(shù)有以下手術(shù)風(fēng)險：寄生蟲性脾囊腫內(nèi)容物溢入腹腔，術(shù)后引發(fā)全腹腔多發(fā)囊腫，出現(xiàn)腹脹或?qū)е履c梗阻，甚至即刻發(fā)生致命性的過敏反應(yīng)；內(nèi)容物經(jīng)橫膈破裂入肺，導(dǎo)致反復(fù)肺部感染；囊內(nèi)容物破潰入結(jié)腸，可自直腸排出，或?qū)е吕^發(fā)性感染。寄生蟲性脾囊腫最常見的病因為包蟲病，因此，高度懷疑寄生蟲性脾囊腫者需完善包蟲三項試驗以明確囊腫性質(zhì)[12]。

綜上，腹腔鏡脾囊腫開窗引流術(shù)可保留脾功能，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，可以作為脾囊腫手術(shù)首選方案，但腹腔鏡脾囊腫開窗引流術(shù)的報道相對較少，需大量的臨床數(shù)據(jù)對手術(shù)方法以及術(shù)后的遠期療效進行進一步的評估。