胡劍鋒

京東中美醫(yī)院骨科，河北三河 065201

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA） 是目前臨床中較常用的手術(shù)方式，能有效緩解患者疼痛感，促進關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量[1]。近年來，隨著我國老齡化趨勢的加劇，這兩種手術(shù)的實施率也越來越高。但THA、TKA術(shù)后容易出現(xiàn)靜脈血栓，采取何種方式預(yù)防血栓的形成，已經(jīng)成為臨床中的關(guān)鍵課題[2]。該次研究選取該院2014年3月—2018年3月共862例初次髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者作為研究對象，分析了髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈血栓發(fā)生情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院共862例初次髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者作為研究對象，其中髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）474例，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）388例。THA患者中男性222例，女性 252 例，年齡 50～85 歲，平均年齡（68.54±10.64）歲；TKA患者中男性182例，女性206例，年齡50～83歲，平均年齡（65.69±10.25）歲。排除術(shù)前存在下肢靜脈血栓、髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)翻修、股骨頭置換等患者。兩組基本資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 血液管理 術(shù)前血液管理主要是增加機體紅細(xì)胞儲存，方法包括糾正貧血、增加紅細(xì)胞、營養(yǎng)攝入等；術(shù)中血液管理主要是控制性降壓、止血、應(yīng)用抗纖溶藥物等；術(shù)后血液管理主要是限制性輸血[3]。

1.2.2 手術(shù)治療 所有患者均給予全麻，若有困難氣道或術(shù)中氣管插管難度較大，則應(yīng)進行腰硬聯(lián)合麻醉。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)切口為后外側(cè)切口，采用生物性固定假體；全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)時應(yīng)全程應(yīng)用止血帶，壓力根據(jù)收縮壓進行調(diào)節(jié)，一般為（收縮壓+100）mmHg。保證髓腔骨塊封閉，后交叉韌帶不保留，通過骨水泥進行固定。

1.2.3 疼痛護理 所有患者均給予聯(lián)合鎮(zhèn)痛。術(shù)前給予塞來昔布，術(shù)中在關(guān)節(jié)腔周圍給予羅哌卡因局部浸潤麻醉，術(shù)后給予非甾體抗炎藥或中樞鎮(zhèn)痛藥。

1.2.4 血栓預(yù)防 血栓預(yù)防采用物理聯(lián)合藥物預(yù)防的方式。術(shù)后引導(dǎo)患者進行關(guān)節(jié)背伸、跖屈以及股四頭肌鍛煉。術(shù)后1 d可在助行器輔助下進行負(fù)重行走訓(xùn)練，訓(xùn)練前應(yīng)采用小腿間歇充氣加壓裝置或足底靜脈泵[4]。給予患者低分子肝素（注冊證號：H20080480）0.4 mL，皮下注射，1次/d，持續(xù)治療 7～10 d。 或給予患者利伐沙班（注冊證號：H20100464）10 mg口服，1次/d，持續(xù)治療 20～35 d。

1.3 觀察指標(biāo)

對比THA、TKA患者術(shù)后靜脈血栓發(fā)生情況，內(nèi)容包括血栓類型、解剖分布等。靜脈血栓形成標(biāo)準(zhǔn)[5]：通過多普勒超聲對下肢靜脈進行檢查，若發(fā)現(xiàn)有靜脈無法壓癟、血流信號消失、管腔回聲減弱等情況，則可判斷為存在靜脈血栓。

1.4 統(tǒng)計方法

通過SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，其中計數(shù)資料通過[n（%）]表示，采用 χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

474例THA患者中，共出現(xiàn)15例血栓，均為周圍型血栓，其中13例為孤立性肌間靜脈血栓，另外2例為累及肌間靜脈、腓靜脈及脛后靜脈的周圍型血栓，未出現(xiàn)中心性血栓。388例TKA患者中，共出現(xiàn)45例血栓，其中42例為周圍性血栓，2例中心型血栓，1例混合型血栓；其中38例血栓累及單支靜脈，33例血栓累及肌間靜脈，2例累及股靜脈，2例累及脛后靜脈，1例累及淺靜脈；其中7例靜脈累及多支靜脈，包括肌間靜脈、脛后靜脈、腓靜脈、腘靜脈中的2～3支。髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈血栓發(fā)生率對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=23.431，P=0.000）。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后更容易出現(xiàn)中心型以及多靜脈受累的血栓，TKA多發(fā)血栓發(fā)生率高于 THA（χ2=3.945，P=0.047）。見表 1、表2。

表1 術(shù)后靜脈血栓發(fā)生情況對比[n（%）]

表2 術(shù)后累及靜脈血栓的分布情況對比[n（%）]

3 討論

髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期由于血流緩慢、手術(shù)創(chuàng)傷、止血帶等因素，可能導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷、血液高凝狀態(tài)等情況，大大增加了術(shù)后靜脈血栓的發(fā)生率[6]。TKA術(shù)中需要全程使用止血帶，術(shù)后因下肢血管內(nèi)皮損傷、肢體腫脹引發(fā)的靜脈回流發(fā)生率更高。另一方面，術(shù)后患者會出現(xiàn)一定程度的疼痛，降低了肌肉力量，因此TKA術(shù)后更容易發(fā)生靜脈血栓[7]。

髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)由于手術(shù)創(chuàng)傷、止血帶等，可能引發(fā)纖溶亢進，失血量較多，患者預(yù)后較差。因此，為了減少機體血紅蛋白的損失，血液管理具有重要的意義[8]。該次研究給予患者抗纖溶藥物氨甲環(huán)酸抑制纖溶，有效降低了圍術(shù)期的失血量。但氨甲環(huán)酸在抑制纖溶時，也可能增加血栓的發(fā)生率，這也是目前臨床的爭議點之一。因此，該次研究采用低分子肝素或利伐沙班，與抗纖溶維持平衡。此外，該次研究術(shù)后給予所有患者抗凝治療15 d左右，結(jié)果發(fā)現(xiàn)所有靜脈血栓患者年齡均≥65歲。這可能是由于老年患者對手術(shù)的耐受性較差，對術(shù)后的疼痛、貧血較敏感，且機體功能衰退，術(shù)后進行功能鍛煉時有一定困難。而相對年輕的患者則能進行全面、系統(tǒng)的功能鍛煉，術(shù)后恢復(fù)速度較快，降低了靜脈血栓的發(fā)生率。彭慧明等[9]研究對1 160例經(jīng)初次TKA治療患者進行前瞻性研究，結(jié)果顯示DVT發(fā)生率為3.19%。但本次研究所有患者術(shù)后均經(jīng)雙下肢靜脈彩超，有效降低了DVT的發(fā)生率。姚堯等[10]研究顯示，初次THA、TKA術(shù)后較容易累及的靜脈為小腿肌間靜脈，多支靜脈受累大多表現(xiàn)為肌間靜脈、脛后靜脈、腓靜脈、腘靜脈中的2～3支，與該次研究相符。這可能是由于這些靜脈屬于下肢排腸肌、比目魚肌靜脈的引流靜脈有關(guān)，一旦肢腫脹、肌肉等長收縮，對運動功能造成影響時，會大大增加血栓的發(fā)生率。

綜上所述，通過針對性的預(yù)防護理措施，能有效降低髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈血栓的發(fā)生率，但從整體來看，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈血栓發(fā)生率相對較高。