楊昌明 趙廷方 周成勇 徐 超 嚴(yán) 坤

1貴州省黔西南州疾病預(yù)防控制中心，562400 2貴州省黔西南州興仁縣疾病預(yù)防控制中心，562300

圖1 面部輕度浸潤(rùn)，雙眉外1/3稀疏脫落圖2 左腰背部色素斑、邊界清楚，光滑圖3、4 左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)消退期水皰結(jié)痂，左小腿外側(cè)水皰消退后色素瘢痕圖5、6 真皮中上層血管及附屬器周圍淋巴組織細(xì)胞小灶性浸潤(rùn)(HE，×200;×1000)圖7 神經(jīng)支束膜內(nèi)抗酸染色查菌陽(yáng)性(抗酸染色，×1000)

患者,女，52歲。家族檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)“左下肢麻木少汗10個(gè)月伴左下肢水皰4個(gè)月”?；颊?0個(gè)月前無(wú)明誘因左下肢麻木少汗，未重視，4個(gè)月前左小腿外側(cè)發(fā)生水皰，不痛不癢，未經(jīng)治療。3個(gè)月前左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)再次發(fā)生水皰，不痛不癢，曾到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院進(jìn)行治療，用藥不詳，未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。于2016年5月26日，縣級(jí)疾控醫(yī)師做家屬檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，其丈夫?yàn)槲铱h治愈(BL型)麻風(fēng)受累者。按疑似麻風(fēng)給予相關(guān)檢查，組織液查菌陽(yáng)性，細(xì)菌密度指數(shù)(BI)1.3。

體格檢查：系統(tǒng)檢查無(wú)異常。皮膚科檢查：患者面部浸潤(rùn)，雙眉外1/3稀疏脫落，左腰部可見(jiàn)一片3 cm×2 cm淺色斑，斑塊邊緣尚清楚，表面光滑，無(wú)鱗屑，感覺(jué)減退。左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)可見(jiàn)3 cm×3 cm消退期水皰已結(jié)痂，左小腿外側(cè)可見(jiàn)3 cm×3 cm水皰消退后色素瘢痕，左下肢干燥少汗(圖1～4)。淺表神經(jīng)檢查，左右尺神經(jīng)、左右腓總神經(jīng)粗大，質(zhì)軟無(wú)觸痛，運(yùn)動(dòng)功能正常。

輔助檢查：血、尿、便常規(guī)，肝腎功能，心電圖未見(jiàn)異常。皮膚組織液查菌：左右眶上陽(yáng)性4+，耳垂、下頜、左腰背部皮損均陰性，細(xì)菌密度指數(shù)(BI)1.3。組織病理檢查(圖5～7)：表皮基底層色素增多，真皮淺深層附屬器周圍輕度組織細(xì)胞、淋巴細(xì)胞為主的浸潤(rùn)，神經(jīng)束膜腫大，有細(xì)胞浸潤(rùn)，神經(jīng)束內(nèi)細(xì)菌稍多。抗酸染色查菌陽(yáng)性3+(完整菌)，組織病理診斷：麻風(fēng)I類(未定類)，結(jié)合臨床及根據(jù)神經(jīng)束膜內(nèi)見(jiàn)稍多的抗酸桿菌，確診為早期BL型麻風(fēng)。療前HLA-B*13:01檢測(cè)(預(yù)防氨苯砜綜合征),檢測(cè)結(jié)果為陰性；給予MDT-MB方案治療一年，治療半年皮損已消退。

討論麻風(fēng)是一種主要侵犯皮膚和周圍神經(jīng)的慢性傳染病，目前我國(guó)的發(fā)病率明顯下降，臨床醫(yī)生在診療過(guò)程中容易忽略而首診漏診、誤診。本病例在鄉(xiāng)衛(wèi)生院漏診，診療過(guò)程反映出了六個(gè)問(wèn)題：1、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師對(duì)麻風(fēng)的認(rèn)識(shí)不足；2、問(wèn)診不仔細(xì)不確切；3、體格檢查不全面，本病例無(wú)明顯誘因自行發(fā)現(xiàn)左小腿外側(cè)發(fā)生水皰，且不痛不癢?；颊呙娌拷?rùn)，雙眉毛睫毛稀疏脫落，左腰部可見(jiàn)一片3 cm×2 cm淺色斑，感覺(jué)減退。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生未發(fā)現(xiàn)以上麻風(fēng)疑似癥狀和體征導(dǎo)致漏診；4、對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生麻風(fēng)防治知識(shí)培訓(xùn)做得不夠,尤其是麻風(fēng)十大線索的培訓(xùn)需要加強(qiáng)；5、本例是縣級(jí)疾控醫(yī)生做家屬檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，充分說(shuō)明每年家屬密切接觸者檢查的重要性；6、患者沒(méi)有主動(dòng)到專業(yè)機(jī)構(gòu)就診，說(shuō)明對(duì)密切接觸者開(kāi)展麻風(fēng)健康教育不夠，病人家屬要及早到麻風(fēng)專業(yè)機(jī)構(gòu)就診檢查。綜上所述，麻風(fēng)診斷必須要求詳細(xì)詢問(wèn)病史，仔細(xì)體格檢查，牢牢的把握診斷要點(diǎn)。在臨床上看到久治不愈、不痛不癢的皮膚病時(shí)，首先要想到是否有麻風(fēng)的可能，不放松警惕；多想想麻風(fēng)的特殊性，多考慮麻風(fēng)的一些特征，然后再診斷為其它皮膚病。對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生加強(qiáng)專業(yè)培訓(xùn)，對(duì)密切接觸者開(kāi)展本病健康教育對(duì)早期發(fā)現(xiàn)和確診患者非常重要。另外保持皮膚組織涂片查抗酸桿菌和皮膚組織病理學(xué)檢查的技術(shù)也非常重要，可為及時(shí)診斷本病提供必要的條件。