裴 丹 汪小蘭

臨床資料患者，男， 48歲。因雙下肢象皮腫20年，加重伴疼痛4年入院。個(gè)人史：患者20年前被蚊蟲叮咬后漸雙下肢腫脹，伴有反復(fù)發(fā)作雙下肢淋巴管炎，淋巴結(jié)炎，發(fā)作時(shí)伴畏寒、發(fā)熱、頭痛、關(guān)節(jié)疼痛、肌肉疼痛，腹股溝淋巴結(jié)腫大、疼痛，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“絲蟲病”住院治療，給予相關(guān)治療(具體用藥不詳)癥狀緩解后出院。近20年來(lái)，雙下肢腫脹反復(fù)發(fā)作，逐漸出現(xiàn)雙下肢象皮腫，曾服用抗生素治療，效果不佳。4年前患者自覺(jué)雙下肢象皮腫加重伴疼痛，每月1～3天，疼痛以夜間及晨起明顯，伴低熱、寒戰(zhàn)，伴雙下肢皮膚瘙癢，搔抓后出現(xiàn)破潰，繼發(fā)感染，伴有惡臭味。體檢：生命體征平穩(wěn)，神志清，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心肺腹體檢未見異常，雙下肢象皮腫，有堅(jiān)實(shí)感，皮膚粗糙肥厚，汗毛脫落，膚色變暗，密集瘤狀隆起及疣狀結(jié)節(jié)，腫大處見深溝褶皺，外觀畸形(圖1)。實(shí)驗(yàn)室檢查: WBC 4.74×109/L,中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)63%，淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)29.5%，單核細(xì)胞百分?jǐn)?shù)6.1%，嗜酸粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)1.2%；尿糞常規(guī)，肝腎功能，電解質(zhì)無(wú)異常，多次血液涂片找微絲蚴均陰性。診斷為慢性絲蟲病。

圖1 慢性絲蟲病患者雙下肢象皮腫

討論絲蟲病是由絲蟲的成蟲寄生于人體淋巴系統(tǒng)引起的一種廣泛傳播的寄生蟲病，是WTO確定的全球第二位致殘性疾病。目前全世界有80多個(gè)國(guó)家存在絲蟲病流行，有1.2億人感染絲蟲病[1]。在我國(guó)主要由班氏絲蟲或馬來(lái)絲蟲寄生感染引起。班氏絲蟲多寄生在深部淋巴管及淋巴結(jié)中，馬來(lái)絲蟲多寄生于四肢淺部淋巴系統(tǒng)，以下肢多見。絲蟲感染人體后，早期多無(wú)自覺(jué)癥狀，僅為帶蟲者，稱為潛伏期，約10～12個(gè)月。成蟲壽命為10～15年，最長(zhǎng)達(dá)40年。絲蟲病早期表現(xiàn)為離心性淋巴管炎(急性期發(fā)炎的淋巴管呈一條自上而下蔓延的紅線)、精索炎、附睪炎、絲蟲熱及丹毒樣皮炎。晚期癥狀多為淋巴管阻塞導(dǎo)致的淋巴水腫和象皮腫，好發(fā)于下肢、外生殖器和乳房。成蟲在淋巴管內(nèi)部寄生刺激引起淋巴管擴(kuò)張管壁內(nèi)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，在管內(nèi)形成炎癥性肉芽腫，導(dǎo)致淋巴循環(huán)阻塞，阻塞部位以下因壓力升高造成淋巴管擴(kuò)張及破裂，淋巴液積聚于皮下組織，刺激纖維組織增生，進(jìn)一步導(dǎo)致皮下組織腫脹，皮膚增厚、變粗及肥大畸形，血涂片中不易找到微絲蚴。絲蟲成蟲阻塞在主動(dòng)脈前淋巴結(jié)或腸干淋巴管時(shí)，可引起乳糜尿。典型的絲蟲病根據(jù)其有明確的流行區(qū)居住史，周期性發(fā)熱、反復(fù)發(fā)作的淋巴結(jié)炎與離心性淋巴管炎、象皮腫及乳糜尿等表現(xiàn)，血液內(nèi)查到微絲蚴即可確診。

本例患者表現(xiàn)為雙下肢象皮腫，患者長(zhǎng)期居住于襄陽(yáng)區(qū)，屬于馬來(lái)絲蟲流行區(qū)[2]，因此，考慮馬來(lái)絲蟲感染引起的慢性絲蟲病。目前我國(guó)還遺留慢性絲蟲病患者10多萬(wàn)例[3]，慢性絲蟲病患者下肢象皮腫的病理改變是皮膚及皮下組織明顯增厚及纖維化，血管及淋巴管擴(kuò)張，基質(zhì)增多，真皮乳頭增大[4]。反復(fù)發(fā)作淋巴水腫和象皮腫給患者心理及生理上帶來(lái)極大痛苦。目前，淋巴水腫、象皮腫、尚無(wú)滿意治療方法，但是WHO推薦的社區(qū)、家庭、自我照料是近年來(lái)處理淋巴水腫、象皮腫的基本措施[5]，此法對(duì)控制感染、緩解癥狀、減輕痛苦等方面有較好的效果。本例患者通過(guò)衛(wèi)生清洗、防止和消除皮膚破損及感染、抬高患肢、鍛煉和穿適合的鞋，從而幫助患者恢復(fù)生活自理能力及勞動(dòng)能力，消除影響因素、提高患者生活質(zhì)量。