李 京 李 穎 苗朝陽(yáng) 張曉艷

臨床資料患者，男，33歲。因右足背皮疹伴瘙癢15天，于2017年2月13日至我院就診?；颊?個(gè)月前到泰國(guó)旅游，曾赤腳在海邊游玩，回國(guó)后發(fā)現(xiàn)右足背部近端出現(xiàn)一約8 cm長(zhǎng)的線條狀皮損，足背遠(yuǎn)端近第4、5足趾處出現(xiàn)一約3 cm長(zhǎng)線條狀皮損，伴瘙癢，夜間加重，皮損末端輕微觸痛。隨后足背近端皮損向足踝處蜿蜒游走，足背遠(yuǎn)端皮損向第5足趾內(nèi)側(cè)蜿蜒游走，每天移動(dòng)約2～3 mm。患者自發(fā)病以來(lái)無(wú)咳嗽、咳痰、胸悶、發(fā)熱，無(wú)腹痛、腹瀉，睡眠尚可，飲食正常，大小便正常，體重?zé)o明顯減輕?；颊呒韧w健，無(wú)食物藥物過(guò)敏史。體格檢查：一般情況好，系統(tǒng)檢查無(wú)異常。皮膚科檢查：右足背遠(yuǎn)端外側(cè)及足踝伸側(cè)均見(jiàn)一條不規(guī)則線條狀水腫性暗紅斑，寬約1～2 mm，蜿蜒迂曲，略隆起于皮膚表面，上覆薄層鱗屑，皮損末端有一約2 cm大斑塊，皮溫稍高(圖1)，新發(fā)皮損處組織病理示：局部表皮增生伴角化過(guò)度，顆粒層增厚，棘層肥厚伴海綿水腫，局灶可見(jiàn)界面炎及基底層液化變性、色素失禁，真皮可見(jiàn)小血管增生伴較多淋巴細(xì)胞及嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)(圖2)。實(shí)驗(yàn)室檢查示：外周血嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)0.528×109/L，淋巴細(xì)胞總數(shù)1.87×109/L，嗜酸粒細(xì)胞總數(shù)0.53×109/L，嗜酸粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)7.5%,中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)59.3%，單核細(xì)胞百分?jǐn)?shù)5.9%(正常值3%～10%)。診斷：匐行疹。治療：皮損末端斑塊處給予冷凍治療，一周后患者皮損基本消退，冷凍處結(jié)痂，有輕微滲液 ，遺留約1 cm類圓形斑片，上覆少許鱗屑，瘙癢完全消失，未見(jiàn)新發(fā)皮損(圖1b )。

圖1 a：右足背遠(yuǎn)端外側(cè)及足踝外側(cè)各見(jiàn)一不規(guī)則線條狀水腫性暗紅斑，上覆少許鱗屑；b：治療1周后，遺留類圓形斑片

圖2 a：表皮角化過(guò)度，海綿水腫，局灶基底細(xì)胞液化變性，真皮混合炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)(HE，×40)；b：真皮層較多嗜酸粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)(HE，×200)

討論匐行疹又稱皮膚游走性幼蟲(chóng)病、移動(dòng)性幼蟲(chóng)病、幼蟲(chóng)移行癥等。是由某些線蟲(chóng)、吸蟲(chóng)、或絳蟲(chóng)的幼蟲(chóng)移行于皮內(nèi)所引起曲折線形損害，本病多發(fā)生于熱帶、亞熱帶地區(qū)。本病最常見(jiàn)的是被貓和狗糞便中的鉤蟲(chóng)幼蟲(chóng)感染，曾有文獻(xiàn)報(bào)道95%的匐行疹是鉤蟲(chóng)相關(guān)的皮膚幼蟲(chóng)移行癥。此類寄生蟲(chóng)由于缺乏突破基底膜的必要膠原酶，因此僅限于表皮層。另外，顎口線蟲(chóng)病和羅阿絲蟲(chóng)病也可表現(xiàn)為匐行疹[1,2]。本病臨床表現(xiàn)為略高出皮面的線形紅斑，可直線前進(jìn)也可蜿蜒前進(jìn)，每日向前伸延數(shù)毫米到數(shù)厘米，患者感奇癢，皮損多發(fā)生于暴露部位，食用未煮熟的含有寄生蟲(chóng)幼蟲(chóng)的食物時(shí)皮損可發(fā)生于身體任何部位[3,4]。組織病理表現(xiàn)為表皮海綿水腫、真皮毛細(xì)血管擴(kuò)張及包括嗜酸粒細(xì)胞在內(nèi)的混合炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)[5]。本病的治療主要為液氮冷凍、手術(shù)治療及阿苯達(dá)唑、噻苯達(dá)唑等驅(qū)蟲(chóng)治療。本例患者有明確的熱帶國(guó)家海邊游玩史及蜿蜒移行的典型皮疹，組織病理學(xué)表現(xiàn)符合匐行疹，液氮冷凍治療有效，是匐行疹的典型病例。

臨床上本病的誤診率較高，曾報(bào)道被誤診為“丘疹性蕁麻疹、離心性環(huán)狀紅斑或多形紅斑”[6]。該病需要和匐行性回狀紅斑、慢性游走性紅斑、多形紅斑、帶狀皰疹、體癬、疥瘡、嗜酸粒細(xì)胞增多性皮炎、蕁麻疹性血管炎、丘疹性蕁麻疹等相鑒別，尚有誤診為體癬的報(bào)道[7,8]。匐行性回狀紅斑皮損表現(xiàn)為多發(fā)的環(huán)狀紅斑，向外周迅速發(fā)展擴(kuò)大(每天達(dá)1 cm)，皮損呈同心環(huán)狀發(fā)展，外形上似木材狀或斑馬狀紋理。直接免疫熒光在基底膜帶檢測(cè)到的IgG沉積在透明板區(qū)。慢性游走性紅斑表現(xiàn)為向周圍不斷擴(kuò)大的環(huán)形紅斑塊，中心區(qū)域顏色較淺，如“牛眼”樣外觀，最后直徑常達(dá)5 cm以上，從皮損組織或體液中可分離出疏螺旋體屬，也可以通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)結(jié)合蛋白印跡法檢測(cè)到抗疏螺旋體屬抗體。多形紅斑表現(xiàn)為突然發(fā)生的丘疹樣“靶形”皮損，大部分皮損出現(xiàn)在24 h內(nèi)，好發(fā)于肢端及面部，早期皮損常有一個(gè)中央暗黑帶區(qū)帶，一個(gè)外周紅色區(qū)帶，但很快發(fā)展為三層顏色改變的區(qū)帶。帶狀皰疹通常有劇烈疼痛，絕大多數(shù)患者表現(xiàn)為同一感覺(jué)節(jié)段區(qū)皮膚紅斑，上有簇狀分布痛性水皰。很少情況下表現(xiàn)為疼痛之后無(wú)皮損出現(xiàn)。抗病毒治療有效。疥瘡典型的瘙癢在夜間和洗熱水澡后加劇，表皮損傷是對(duì)稱的，特異體征是雌螨為產(chǎn)卵挖掘的隧道。嗜酸粒細(xì)胞增多性皮炎皮損損害多樣，患者外周血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)>1.5×109/L，并持續(xù)6個(gè)月以上。蕁麻疹性血管炎表現(xiàn)為持久的蕁麻疹樣風(fēng)團(tuán)，持續(xù)24 h以上，無(wú)蜿蜒移行，通常風(fēng)團(tuán)消退后留有色素沉著或瘀斑。另外，本病還需要與一種蠕蟲(chóng)病相鑒別，這種病也叫匐行疹，是由一種細(xì)小螨蟲(chóng)在表皮淺層掘進(jìn)而引起的。